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外科感染：一般是指需手术治疗的感染性疾病和发生在创伤或手术后的感染二重感染(Super infection)：经长时间化学药物或广谱抗生素治疗，原有对药物敏感的细菌被消灭或减少，而在感染或其他部位的耐药菌异常增殖，发展成明显的感染。条件感染(Opportunistic infection)：又称机会性感染，指平常致病力低的致病菌在机体抵抗力下降时，乘机侵入而引起的感染手术治疗注意事项：脓肿未形成不切开，以免感染扩散；局部炎症剧烈，情况特殊如脓性指头炎、颈前部感染水肿影响呼吸，可早做切开减压。切开原则：无痛；避免跨越关节；深部脓肿可先穿刺定位；切口应在病灶最低位；切口与深部大血管、神经干平行；先切小口，按需扩大，不超过脓腔壁；引流可靠、通畅；放置引流物固定并记数。疖（furunculus)：一个毛囊及其附属的皮脂腺的急性化脓性感染.痈(Carbuncle)：多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺所发生的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。致病菌多为金葡菌。脓肿(Abscess)：急性炎症过程中在组织、器官、体腔内形成的局限性脓液聚集,周围有完整的包壁。局部波动感出现是其重要体征。寒性脓肿：结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红肿热痛等急性炎症表现，故称为寒性脓肿。位于掴窝、腹股沟处的脓肿应与此处的动脉瘤相鉴别。脓性指头炎(felon)：是手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，多由刺伤引起，致病菌多为金黄色葡萄球菌，因外观形如蛇头，故称为“蛇头疔”。内环境稳定(Homeostasis)：体液的容量、电解质成分、渗透压和酸碱度等在一定范围内保持稳定，这种稳定是一种动态平衡。等渗性脱水：急性缺水或混合性缺水 水和钠成比例丧失，血钠和细胞外液渗透压维持正常范围。病因：1、消化液急性丧失2、体液进入第三间隙。实验室检查：血清钠、血渗透压正常；血液浓缩(Hb、RBC、Hct增）；尿比重增；血气分析可能有酸碱失衡。治疗：原则以等渗盐水补充已丢失量；估算已丢失量；平衡液代替等渗盐水,避免高氯性酸中毒；严重低容量表现者，快速静滴平衡液3000ml（成人）；纠正酸碱失衡和低血钾 低渗性脱水：慢性缺水或继发性缺水缺水少于缺钠，血钠和细胞外液渗透压低于正常。病因：1、继发于等渗性脱水2、大创面慢性渗液3、肾脏排钠过多。临床表现：轻度缺钠（0.5g/kg):缺钠症状(恶心、呕吐、无力等)。中度缺钠(0.5-0.75g/kg):缺钠症状+低血容量表现(脉搏细速，脉压降低，静脉萎陷、少尿)。重度缺钠(0.75-1.25g/kg):休克、脑水肿表现实验室检查：尿Na+ 、Cl- 早期(25mmol/L)；血清钠、血渗透压；血液浓缩(Hb、RBC、Hct)；氮质血症；尿比重 (10%BW):高热、狂燥、幻觉、谵妄、昏迷及休克表现。实验室检查：血清钠、血浆渗透压尿渗透压 、尿比重轻度血液浓缩。氮质血症。代谢性酸中毒。治疗：原则是补充水分或低渗盐水估计已丢失量；按临床缺水程度：每丧失1%BW补液400-500ml；按血清钠测定：失液量(ml)D血Na+ (mmol/L)体重(kg)4适当补钠，慎重补钾低钾血症(Hypokalemia)：血清钾浓度低于3.5mmol/L时称低钾血症。病因：摄入不足。丢失过多(经肾或肾外途径)。钾在体内分布异常。病理生理和临床表现：神经、肌肉应激性减退神志淡漠、疲倦、肌无力、软瘫；平滑肌张力减低厌食、呕吐、腹胀、肠麻痹；心肌兴奋性增加和心血管系统张力减低 心律失常、血压下降；低钾性碱中毒；血钾测定是直接依据；心电图对血钾改变反应敏捷：U波增高并超过T波、T-U融合和Q-T延长、S-T降低、T波降低至倒置；快速性心律失常。补钾原则：见尿补钾，最后补钾；尽量口服，逐日追加；慎重用药，镁氯兼抓；紧急补钾，监护勿差；静脉补钾要求：尿量800ml/日(或30ml/h)；浓度0.4%(或40mmol/L)速度20mmol/h。紧急补钾要求：发生危急重症应紧急补钾；心电和血钾监测下进行；宜从深静脉输入；浓度、速度仍需限制高钾血症(Hyperkalemia)：血清钾浓度高于5.5mmol/L时，称高钾血症。进入体内过多；肾脏排钾障碍；细胞内钾外移。对心肌、骨骼肌的毒性作用。肌无力和心传导异常。治疗：立即停止摄入钾盐；对抗钾的心脏毒性（10葡萄糖酸钙）促使细胞外钾内移（高糖溶液+胰岛素或5%碳酸氢钠）；将钾清除至体外（排钾利尿剂或阳离子交换树脂或透析疗法）癌痛三阶梯治疗方案：第一阶段：轻度癌痛，第一线镇痛药为非阿片类镇痛药如阿司匹林等，必要时加用镇痛辅助药。第二阶段：中度癌痛及第一阶梯治疗效果不理想时，可选用弱阿片类药如可待因，也可并用第一阶梯的镇痛药可辅助药。第三阶段：对第二阶梯治疗效果不好的重度癌痛，选用强阿片类药如吗啡。也可辅助第一、第二阶梯的用药。手术三类：择期手术（手术的迟早并不影响手术的效果，可以有充分的准备时间）；限期手术（手术时间虽然可以选择但不宜延迟太久，应在较短时间内做好充分准备）；急症手术（需在尽可能短的时间内有重点的进行必要的准备后所进行的手术）完全胃肠外营养（Total Parenteral Nutrition，TPN）适应症：胃肠道梗阻；胃肠道瘘以及短肠综合征；肠道广泛炎症性疾病；高代谢状态;肿瘤病人接受化疗和大面积放疗；肝肾功能衰竭。输入途径：1.经周围静脉输入营养液 2周的全胃肠外营养。2.经中心静脉途径输入营养液：普遍采用上腔静脉插管法，可经颈内静脉和锁骨下静脉两种途径。常用营养液： 1.氨基酸高浓度葡萄糖脂肪(须经过中心静脉导管输入 )2.氨基酸中浓度葡萄糖脂肪:由中心静脉输入也可由周围静脉输入 非经口补充营养的并发症防治：1.与导管有关的并发症：最严重的是导管性败血症。（原因：插管时无菌操作不严格；插管后局部伤口处理欠妥当；营养液在配制过程中受到了污染。）其它的导管并发症。（气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、出血、空气栓塞、导管扭结或折断。）2.与代谢有关的并发症：（1）糖代谢紊乱:常见的并发症表现为高血糖 （2）氨基酸代谢:高氯代谢性酸中毒高氯血症（3）微量元素缺乏。3.并发症预防和处理：（1）严密监护，定时测量各种参数（2）营养液浓度应逐渐增加（3）中心静脉导管只专用于输给营养液（4）营养液的配制应严格遵循无菌操作创伤（trauma）：机体受到外界各种致伤因子作用引起组织器官形态破坏和功能障碍即为创伤。多发伤(Multiple injuries)：单一致伤因素造成两个或两个以上的解剖部位或脏器的较严重的创伤，而这些伤即使单独存在都可以危及生命合并伤(Associated injuries)：两处以上损伤时，除有一处较重的损伤外，尚有其它部位较轻的损伤复合伤(Compound injuries)：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体造成的创伤包括放射性复合伤、非放射性复合伤联合伤(United injuries)：由同一致伤因素引起两个相邻部位的连续性损伤如胸腹联合伤、眶颅联合伤等 创伤的处理：1.急救要求：快抢，快救，快送 。2.急救技术：通气，止血，包扎，固定，搬运。3.原则：按先重后轻抢救。4.现场急救：基础生命支持；控制危急的征象；搬运和后送多发伤的处理：1.特点：生理紊乱严重；容易漏诊；伤势重，死亡率高；各部位伤情轻重缓急不一 。2.救治原则：a现场急救，解除直接威胁生命的情况 b复苏与诊断同时进行，检查全面细致又简单快速 c大批伤员分类救治 d对致命性创伤优先处理 e术后加强监护和治疗，入ICU救治火器伤（firearm injury）：以火药为动能的武器发射的投射物所致创伤。火器伤的致伤原理：a直接致伤作用：致永久性伤道 b空腔形成作用：暂时性空腔 c继发性投射物损伤 d瞬时冲击波作用火器伤的缝合：1、延期缝合：在清创后4-7天，伤口少量肉牙组织形成且新鲜无明显感染和炎症时，进行的伤口缝合。是关闭火器伤的主要措施，缝合时应避免伤口张力过大，不留死腔。2、二期缝合：因伤口感染或其他原因延误了延期缝合的时机，在清创处理8天后， 创面有较多肉牙组织形成时进行的缝合：a早二期缝合：在清创后8-14天进行的缝合，常需修剪老化的肉牙组织；b晚二期缝合：在清创14天后进行的缝合，常需修剪瘢痕，切口减张或植皮c引流：初期缝合和二期缝合都需放置相应的引流物，如乳胶片，橡皮管等d早期植皮：大而浅，无感染，肉牙组织新鲜的创面进行植皮挤压伤（Crush Injury）：四肢或躯干肌肉丰富部位的软组织，受外部重物长时间（68h）压榨所造成的组织损伤挤压伤综合征（Crush Syndrome）：挤压伤后不但出现受伤部位的肿胀，并伴有肌红蛋白尿和高钾血症为特点的急性肾功能衰竭。挤压伤的局部治疗：1、筋膜切开术（缓解筋膜间区压力，打断恶性循环）。适宜证：累及一个以上筋膜间隔；局部肿胀不明显但尿肌红蛋白持续阳性；测量筋膜间区压力大于40mmHg。2、截肢术3、高压氧。挤压伤的全身治疗：1、挤压伤阶段（抗休克；碱化尿液；利尿；脱水；）2、挤压伤综合期：a少尿或无尿期：严格控制液体摄入量；纠正水电解质紊乱；防治感染；促进肾功能恢复；积极治疗代谢性酸中毒。b多尿期：保持水，电解质的平衡；防治感染；营养支持；尿量过多使用抗利尿激素。肿瘤的治疗：1、良性肿瘤以及临界肿瘤以手术切除为主。2、恶性肿瘤以手术为主的多学科综合性治疗：a 早期，采用手术切除治疗 b中期和晚期，采用手术放疗或化疗以及中西医结合的综合治疗 c晚期，采用化疗或姑息性放疗等。根治性手术：手术切除肿瘤部位+周围组织，器官的大部分或全部+附近区域的淋巴结= 一次整块行切除；适应症：早，中期癌瘤尚无转移者姑息性手术：切除肿瘤一部分或大部分，或仅行缓解症状的手术；适应症：较晚期病例，胃窦部癌肿不能切除，实行胃空肠结合术以缓解胃储留。继发性腹膜炎：1、诊断：症状（持续性腹痛）；体征（压痛、反跳痛和腹肌紧张）；辅助检查（WBC，线和腹腔穿刺）。2、非手术治疗指征： a原发性腹膜炎b急性腹膜炎初期或已有局限化趋势c病因不明，病情不重，全身情况好。3手术治疗指征：a.腹腔内原发病变重或腹膜炎无局限化趋势b.经非手术治疗无效，一般不超过12小时c.全身中毒症状重者。骨折愈合期：1、血肿机化期（2-3周）2、原始骨痂形成期（4-8周）3、骨痂改造塑形期闭合性骨折的治疗原则：急救，复位，固定，功能训练奎尼丁适应证：AF&AFL的转复及防止复发。口服。副反应：金鸡纳反应、奎尼丁晕厥。注意事项：Ib类: 缩短动作电位时间利多卡因适应证：AMI、心脏术后或洋地黄毒性所致室性心律失常。用法与剂量：静脉。副作用：中枢兴奋与抑制Ic类: 不改变动作电位时间胺碘酮适应证：恶性室性心律失常及房颤。电学治疗：心脏电复律，人工心脏起搏病窦综合征(sick sinus syndrome)：窦房结及其周围组织的器质性病变起搏及传导障碍各种临床表现（窦性停搏，窦房及房室传导阻滞，窦性心动过缓，房颤。）抗核抗体 (ANA)：泛指针对细胞核内蛋白质、(脱氧)核酸抗原物质(组蛋白、非组蛋白及DNA 、RNA )或由其组成的大分子复合物的各种自身抗体。ANA所作用的抗原在生物进化上高度保守，一般无种系和器官特异性, 主要为IgG型, 也可为IgM及 IgA型。抗快速性心律失常药： I类：膜稳定剂。Ia类: 延长动作电位时间（奎尼丁）；Ib类：缩短动作电位时间（利多卡因：急性心梗，洋地黄中毒后的室性心律失常）；Ic类: 不改变动作电位时间（普罗帕酮：正常的心律失常）II类-受体阻滞剂（普奈洛尔：窦速、SVT、AF&AFL）。III类：动作电位延长剂（胺碘酮：恶性室性心律失常及房颤）。IV类：钙阻滞剂（维拉帕米：SVT、特发性室速）心力衰竭（heart failure）：有适量静脉回流的情况下，由于心功能异常引起心排量减少而不能满足机体组织的需要，和只有在心室舒张压力或容量异常增高的情况下才能满足组织代谢需要所产生的综合征急性胃炎(acute gastritis)：1.急性单纯性胃炎(acute simple gastritis)：临床表现以上腹痛、恶心、呕吐为主；细菌及其毒素引起者（食物中毒）常伴有肠炎（急性胃肠炎），重度可引起发热、脱水、酸中毒及休克。鉴别：急性胆囊炎、急性胰腺炎、心肌梗塞等。2.急性出血性、糜烂性胃炎 3.急性腐蚀性胃炎 4.急性化脓性胃炎：主要病变为胃的化脓性蜂窝织炎，可形成局部脓肿，病情危重者可伴发穿孔。萎缩性胃炎：炎症细胞侵润与浅表胃炎相似，可波及黏膜全层；主要的病变是腺体数目减少甚至消失。常见肠上皮化生，轻者只见少量杯细胞，重者可见大量典型肠绒毛上皮。肾病综合症：高度浮肿，大量蛋白尿，高脂血症，低白蛋白血症风湿性疾病：发热，皮肤粘膜表现（白塞病，皮肌炎，结节红斑，皮下结节，红斑狼疮，硬皮病）雷诺现象，肌肉表现（肌痛、肌无力，多发性肌炎，PSLE，风湿性多肌痛（PMR），MCTD）关节痛，颈肩痛，腰背痛，足跟痛呼吸系统局部六大症状：咳，痰，血，痛，喘，呼吸困难癌基因(oncogene)：细胞内存在一类参与细胞生长和代谢，促进和调节细胞增殖、分化的基因，被称为原癌基因。原癌基因一旦被激活，可诱导正常细胞转化，并使其获得一个或更多新生物特性，此时被称为癌基因。 抑癌基因(tumor suppressor gene)：存在于细胞内的一类控制细胞生长、增殖及分化，并能潜在的抑制肿瘤生长的基因被称为抑癌基因，这类基因如果功能失活或出现基因缺失、突变或异常，可导致细胞恶性转化而发生肿瘤。院内感染：病人在入院时不存在，也不处于潜伏期，而在住院期间发生的感染，同时也包括在医院获得感染而在出院后才发现的病例。 社区感染：相对于院内感染而言，即不是发生在医院内，与医院内的诊疗行为无关的感染代谢性酸中毒治疗原则： 强调病因治疗；严重代酸时应补碱；补碱药物常用5%碳酸氢钠溶液；补碱量（mmol）=DHCO3-WB 0.35NaHCO3量(ml)补碱量(mmol)84/50纠正电解质紊乱代谢性碱中毒：以病因治疗为根本；氯敏感性代碱补充高Cl-溶液，有利于肾脏排HCO3-氯不敏感性代碱可补钾、用保钾类利尿剂等重症者可补酸 盐酸精氨酸、稀盐酸、氯化铵等。碱血症抽搐者可补钙剂呼吸性酸中毒：病因治疗是根本，改善通气是关键；原则上不宜用碱性药物，酸血症危及生命而又具备机械通气条件时方予补碱 ；宁酸勿碱，以免加重组织缺氧和抑制呼吸呼吸性碱中毒：解除病因；重复呼吸法；纠正低钾、高氯；乙酰唑胺 HCO3-增高时通过利尿将其排出休克：绝对-血容量丢失、氧缺陷、有效循环血量锐减组织灌注不足急性临床综合症、相对-血管床扩张、二氧化碳过剩，是人体对有效循环血量锐减的反应，是组织灌注不足所致的代谢障碍及细胞受损的病理过程。经典分类：低血容氧性休克 感染性休克创伤性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克。休克临床表现：意识：烦燥-淡漠-模糊或昏迷。生命体征：体温：皮肤发凉一湿冷 呼吸：深快一浅快一不规则血压：收缩压128（kpa），8中度12 , 重度8，脉压 42.6（kpa），2.6中度4, 重度2.6脉搏：快而有力-细速-扪不清。尿量：少尿17ml/hr或400ml/24hr无尿100ml/24hr诊断：凡遇到大量失血、失水或严重创伤时，均应想到休克发生可能；如发现病人兴奋躁动，出冷汗，心率加速，脉压缩小，尿量减少，表明有休克。收缩压小于80mmHg或较基础血压下降大于30%，确诊休克。休克的特殊监测：中心静脉压（CVP）：反映相对血容量和右心功能。影响因素：胸、腹压，气道阻塞，心包、 胸腔积液等。正常值：0.490.98kPa(510cmH2O）要求：校零，动态和连续观察。肺动脉楔压（PAWP）：较CVP更准确反映左室舒张末压（LVEDP）。影响因素：胸腔压力，肺循环栓塞，二尖瓣病变等。正常值：0.81.56kPa（612mmHg）。意义：4kPa（30mmHg），表示肺水肿0.8kPa（6mmHg），相对容量不足3.心排量 4.血管阻力 5.心室做功输血的适应证：创伤和出血；贫血或低蛋白血症；严重感染或烧伤；凝血功能障碍输血的禁忌证：充血性心力衰竭；急性肺水肿 ；恶性高血压；肾功能衰竭；变态反应的受血者外科输血的一般原则：30% ：除上述各种成分外应输全血；50% ：除上述各种成分外应再加浓缩白蛋白、凝血因子；70%：应输新鲜全血再加新鲜冰冻血浆、浓缩血小板输血注意事项：、严格三查 （输血装置无损坏、血液无溶血或 血凝块，采血时间是否过期）、严格十对 （受血者姓名、床号、住院号、血型交叉结果，供血者姓名、编号、血型交叉结果，采血日期