全身麻醉用于危重孕妇剖宫产的体会.pdf

4 7 2 生垦基夔匿堂塑 生 旦星兰 鲞笙 翅g 塾i 望 鱼虫堡 堡 鲤 丛型竺鲤 吐垫 丛生 较大变化 处理时机也成为不少学者探讨的热点 胆系感 染时产生的细菌及毒素等经淋巴管扩散至胰腺 也可诱发或 加重胰腺炎 有人认为 壶腹梗阻的持续时间与胆源性急性 胰腺炎的严重程度呈正相关 因此 早期解除高压胆汁注入 胰腺是治疗的关键 内镜介入治疗越早 并发症越少 早期 E R C P 及E S T 可清除胆管结石 减少胆汁胰管反流 从而使 B A P 患者病情迅速改善而减少复发 2 0 0 5 年美国消化内镜 学会关于E R C P 在胆胰疾病中的应用指南明确提出了E R C P 是目前治疗胰腺疾病的一项重要手段 我们早期进行急诊内镜治疗的1 8 例B A P 患者 镜下均 有十二指肠乳头明显肿胀 部分有明显渗出现象 E R C P 证 实 1 2 例为胆系结石致病 其中3 例伴有化脓性胆管炎 2 例 为胆总管下端炎症所致 1 例为胆道蛔虫引起梗阻 1 8 例 B A P 患者均痊愈出院 本资料提示 早期内镜治疗B A P 具 有早期缓解症状 减轻病情 提高治愈率及缩短住院时间等 优点 可避免外科手术 减少预后复发的可能 近年来 随消 化内镜诊疗技术的提高 内镜下微创治疗B A P 已得到广泛 认可 具有安全可靠 有效降低胰胆管压力 缓解胰腺病变之 作用 我们认为 一旦确诊为胆源性急性胰腺炎 即应早期 进行内镜治疗 最好在2 4h 内进行内镜治疗 越早越对病情 有利 一旦出现多脏器功能衰竭等严重并发症 将失去内镜 治疗机会 预后差 因B A P 患者病情复杂多变 治疗中应慎 重 术前做好充分准备 做好患者思想工作 解除压力 操作 中要密切观察病情 包括生命体征等变化 在完成内镜治疗 后 要继续进行综合内科治疗 直至痊愈 总之 早期内镜治 疗B A P 对于缓解病情 降低病死率等有重要意义 致谢 本论文经哈尔滨医科大学第二临床医学院急诊科 王新春教授审阅并做相应指正 特此致谢 参考文献 IG l o o rB S t a h e lP F M u l l e rC A e ta I n c i d e n c ea n dm a n a g e m e n to f b i l i a r yp a n c r e a t i t i si nc h o l e e y s t e c t o m i z e dp a t i e n t J JG a s t r o i n t e s t S u r g 2 0 0 3 3 3 2 7 3 7 2 收稿日期 2 0 0 8 0 1 2 0 本文编辑 胡丽辉 关键词 全身麻醉 剖宫产 孕妇 危重 急诊剖宫产手术 麻醉选择和处理对母婴的安全至关重 要 目前 全身麻醉已经很少用于剖宫产手术 对绝大多数 急诊剖宫产患者 应首选椎管内麻醉 包括单纯蛛网膜下腔 阻滞麻醉或蛛网膜下腔一硬膜外腔联合麻醉 j 但对于一 些并存其他疾病的产妇来说 危重的病情随时可以危及产妇 和胎儿的生命 此时椎管内麻醉往往并不是保障母婴安全的 有效方法 而应该选择全身麻醉口J 我院自2 0 0 5 0 3 2 0 0 7 0 7 间共给予全身麻醉下行危重孕妇剖宫产手术6 例 现报道如下 l 资料与方法 1 1 一般资料6 例拟行急诊剖宫产单胎妊娠孕妇 年龄 2 6 3 5 岁 妊娠3 4 4 l 周 平均3 8 6 周 所有病例均表现 为突发性产妇或胎儿情况危急 A S AB I 一 级 拟行在最短 时间内剖宫产终止妊娠 其中合并先天性心脏病房问隔缺 损孕妇l 例 合并风湿性心脏病 左房室瓣狭窄伴关闭不全 孕妇l 例 合并妊娠高血压综合征有先兆子痫潜在症状和体 征的孕妇3 例 前置胎盘 失血性休克孕妇1 例 1 2 临床表现6 例危重孕妇均在住院期间突然发生产妇 或胎儿紧急情况 2 例合并心脏疾病的孕妇 查体 H R 1 3 0 次 m i n R R 3 5 次 m i n 出现呼吸困难和端坐呼吸症状 双 肺满布湿性l 罗音 出现不同程度的心力衰竭和肺水肿体征 3 例孕妇合并妊娠高血压综合征先兆子痫潜在症状 患者在 B P1 6 0 2 0 0 1 1 1 0 1 3 0 姗H g 尿蛋白 一 并且伴有全身水肿 头痛 眼花 恶心及呕吐等症状 其中1 例伴有精神异常 反复发作的短暂性失语 感觉障碍 1 例患 者因前置胎盘 大量失血 发生失血性休克 累积失血量超过 1 0 0 0m L S B P7 0 8 0 嘲H g H R1 2 0 1 2 5 次 m i n 6 例孕 妇均表现出较严重的胎儿宫内窘迫症状 1 3 一麻醉前处理6 例危重孕妇术前禁食 水时间为2 5 h 平均3 2h 经医院 手术绿色通道 进入手术室后 立即使 用麻醉机面罩加压辅助吸入纯氧 同时进行N I B P E C G 和 s p o 监测 并快速建立静脉输液通道 产科医生马上对患 者手术区域进行快速消毒 铺巾等处理 同时麻醉医生根据 患者的生命体征表现 通过调节孕妇体位 使用血管活性药 物 输血和输液等手段 调整改善患者的循环状态 2 例并发 心力衰竭 肺水肿孕妇 采用了手术台左倾1 0 一2 0 0 头高脚 低卧位 使用强心 利尿 平喘及降心率等药物 包括毛花苷 C 多巴胺 去氧肾上腺素 艾司洛尔和呋塞米等 3 例合并 妊娠高血压综合征的孕妇 给予解痉 降压 利尿 镇静及降 颅压等综合治疗 选用药物包括硫酸镁 钙剂 乌拉地尔 硝 万方数据 苯地平 硝酸甘油 艾司洛尔 呋塞米和咪达唑仑等 1 例 前置胎盘 失血性休克的孕妇 手术台左倾1 0 0 一2 0 下肢抬 高卧位 快速输血 输液和使用血管活性药物等进行抗休克 治疗 1 4 麻醉方法所有孕妇采用静吸复合全身麻醉 麻醉诱 导静注丙泊酚1 0 一1 5m g k g 氯胺酮1 0m g k g 及氯琥珀 胆碱1 0 2 0m g k g 快速诱导给予气管插管 插管后立即 开始手术 以最快的速度取出胎儿 并进行积极处理 随后 静脉注射芬太尼2 O 4 0 峭 k g 维库溴铵4 0m g 吸入异 氟醚 静脉泵入丙泊酚 维持产妇麻醉至手术结束 2 结果 6 例危重孕妇麻醉期间未出现病情恶化 呕吐及误吸情 况 手术均顺利完成 手术时间3 5 4 5m i n 平均3 8 2m i n 其中2 例合并心力衰竭 肺水肿的产妇和1 例子痈伴有精神 异常的产妇 术后返回I C U 另3 例产妇术后生命体征平稳 清醒拔除气管导管 安全返回病房 手术开始至取出胎儿时 间3 5m i n 新生儿1m i n A p g a r 评分4 8 分 5m i n A p g a r 评 分7 9 分 1 0m i nA p g a r 评分8 1 0 分 6 例产妇和婴儿均 安全出院 住院时间为7 1 2d 3 讨论 3 1 急诊剖宫产的分类方法急诊剖宫产根据母体或胎儿 情况可分为4 类 l 类即刻危及母体或胎儿生命 2 类母体或 胎儿情况危急 但并未U P N 危及生命 3 类需早期分娩 但并 非母体或胎儿危急 如拟定择期手术日期 但孕妇提前进入 产程 4 类选时剖宫产 一般认为 1 2 类属于急诊手术 3 类已不是真正意义上的急诊手术 但也不再属于择期手 术 2 本组病例均表现为突发性母体或胎儿情况危急 按以 上分类方法均属于l 类剖宫产患者 3 2 急诊剖宫产的麻醉选择椎管内麻醉具有麻醉药物对 胎儿影响轻微 并且镇痛 肌松良好的特点 是目前剖宫产麻 醉的首选麻醉方法 大多数全身麻醉药物都可以通过胎 盘 是剖宫产手术一般不选择全身麻醉的主要原因 但对于 合并其他脏器疾病 子痫 凝血功能障碍 失血性休克 昏迷 及极度烦躁不能配合椎管内麻醉穿刺者等特殊患者 应选用 全身麻醉 对于技术水平 设备条件不充分的情况 局部 浸润麻醉是简单有效的麻醉方法 由于局部浸润麻醉具有镇 痛不全和肌松效果不好等缺点 因此 该麻醉方法很少被 认可 3 3 全身麻醉用于危重孕妇剖宫产手术的体会全身麻醉 用于剖宫产手术具有麻醉快捷 利于充分供氧及患者容易配 合等优点 同时要认清全身麻醉药对胎儿的影响是可逆的过 程 不能完全避开全身麻醉而选择椎管内麻醉 拟行全身麻 醉的危重孕妇剖宫产手术 麻醉医生与术者的密切配合是危 重孕妇剖宫产手术的一个关键因素 全身麻醉与手术的紧密 衔接可以明显减轻全麻药物对胎儿的影响 以上病例手术开 4 7 3 始至取出胎儿时间3 5m i n 新生儿A p g a r 评分均较为满意 与胎儿取出快捷相关 危重孕妇剖宫产手术往往禁食时间较短 采用快速诱导 气管捅管时要准备好吸引设备 以防止误吸 并且由操作熟 练的麻醉医生进行插管操作 以上病例禁食水时间2 5h 平均3 2h 快速诱导期间均采用了头高位 小通气量面罩加 压给氧和压迫气管的方法 插管均一次成功 无呕吐 误吸情 况发生 但对于误吸风险较高的饱胃产妇 选择清醒气管插 管更有利于产妇的安全 胎儿取出前 全身麻醉药的选择要兼顾药物对产妇和胎 儿的影响 1 类剖宫产患者 情况危急 病情即刻可以危及母 体或胎儿生命 要在最短时间内终止妊娠 静脉麻醉药物要 以速效和短效的为好 麻醉诱导使用氯胺酮可以保持交感神 经兴奋作用 我们认为 丙泊酚和氯胺酮联合应用可以很快 使患者入睡并产生良好的镇痛效果 是产科全麻药物的较好 选择 以上病例采用静注丙泊酚1 1 5m g k g 氯胺酮1 m g k g 及氯化琥珀胆碱1 2m g k g 快速诱导给予气管插管 插管后立刻开始手术 手术均得以顺利进行 无严重循环指 标波动情况 剖宫产孕妇必须注意液体出入平衡 产科患者循环体液 由于妊娠分娩 病理原因和麻醉因素的影响会发生巨大改 变 手术期患者的体液治疗是产科麻醉的安全保障HJ 对于 危重孕妇剖宫产手术更是要重视体液出入平衡 既要维持机 体有效循环血容量预防低血压的发生 又要预防胎儿和胎盘 取出后循环血量变化引起心脏前负荷剧增而导致循环超负 荷 应避免过多地输注血液或胶体液 以防发生肺水肿 要 根据患者情况综合分析补液时机 补液种类和补液量 体液 治疗的同时恰当地应用血管活性药物是维持患者循环稳定 的有效方法 总之 全身麻醉用于危重孕妇剖宫产手术 是一个风险 较高的麻醉过程 对产妇的全面评估 药物的选择 用药和 体液治疗时机的把握 以及麻醉医生与术者的密切配合是麻 醉过程成功的关键因素 参考文献 1 L e v yD M E m e r g e n c yC a e s a r e a ns e c t i o n b e s tp r a c t i c e J A n a e s t h e s i a 2 0 0 6 6 1 8 7 8 6 7 9 1 2L a c a sD N Y e n t i sS M K i n s e l l aS M da U r g e n c yo fc a o s a l e a ns e c t i o n an e wc l a s s i f i c a t i o n J JRS o cM e d 2 0 0 0 9 3 7 3 4 6 3 5 0 3D r e s n e rM R F r e e m a nJ M A n a e s t h e s i af o rc 咖1s e c t i o n J B e s tP r a c tR e sC l i nO b s t e tG y n