腹腔镜下卵巢囊肿剥除术.doc

腹腔镜下卵巢囊肿剥除术相关问题讨论钟一村 腹腔镜手术因其手术创伤小，患者术后恢复快，故在妇科手术领域应用日益广泛。卵巢囊肿是妇科常见病之一，腹腔镜下卵巢囊肿剥除术被认为是去除良性卵巢囊肿的“金手术”。一、 手术适应症1.病理类型：除卵巢恶性肿瘤以外的所有类型，常见有单纯性囊肿、滤泡囊肿、系膜囊肿(卵巢冠囊肿)、内膜异位囊肿、畸胎瘤、上皮性囊腺瘤等。2.对卵巢囊肿的要求(1)囊肿不宜太大，直径15cm者；有人以8cm为界，实际上8cm是相对于畸胎瘤而言的，对于单纯囊肿15cm均可手术。(2)妇科检查囊肿孤立，囊肿蒂较长，活动度好，无粘连者。二、手术禁忌症1.病理类型：怀疑囊肿为恶性或术前明确为恶性者。2.囊肿过大、卵巢周围粘连重、固有韧带过短。三、一般步骤1.患者仰卧，头低脚高15-30o，膀胱截石位，放置举宫器，留置导尿。2.脐轮上缘或下缘切开皮肤lcm，置镜(25-30o)，CO2气腹腔压力维持l2-14mmHg。于两侧下腹部(麦氏点水平)无血管区第2、3操作孔分别作5mm、l0mm穿刺孔。3.探查盆腹腔，了解囊肿大小，活动度，表面有无赘生物，初步确定为良性囊肿，方可进行手术。4.用无损伤钳撬起卵巢囊肿，置于子宫前上方。用单极电钩在卵巢囊肿的游离侧切开卵巢皮质2cm深达囊壁，在卵巢囊壁与正常卵巢组织的分界面用吸引器头(分离钳)钝性分离，囊壁与卵巢皮质粘连紧密者用单极电钩切开，活动性出血处双极电凝止血以防影响手术进行，逐步尽量将囊肿完整剥除。若囊壁薄手术过程中破裂，则吸净囊液并反复冲洗后再剥除囊壁，囊肿基底处血管先用双极电凝凝固后，锐性切除囊肿，创面用双极电凝止血。若囊肿较大，术后剩余卵巢皮质需用可吸收线缝合2-3针，形成新的卵巢。5.用标本袋将囊肿及其内容物一并取出，标本送冰冻检查。(1)切开卵巢皮质层，暴露其下卵巢囊肿壁(2)分离卵巢囊肿壁与上缘正常卵巢皮质层(3)分离卵巢囊肿壁与侧缘正常卵巢皮质层(4)剥离卵巢囊肿基底部，使其游离四、相关问题讨论1.卵巢囊肿破裂问题腹腔镜下卵巢囊肿一旦破裂，囊液外溢可造成腹腔污染、化学性刺激引起腹膜炎，种植，是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。能否避免？(1)切口选择-应从卵巢正常皮质较多处入手，然后逐渐剥除囊肿。(2)剥离手法-采用卷发式剥离囊肿，注意辨认囊壁与卵巢皮质间的分界面，从四周切缘向中央轻轻卷发式分离。(3)水分离-在卵巢正常皮质与卵巢囊肿壁之间注射生理盐水，在两者间创造间隙，有助于将囊肿分离，囊壁完整剥除。(4)穿刺抽液巨大囊肿，壁薄囊肿，先穿刺抽液，穿刺孔钳夹闭合，再剥离。解决怎办？一旦囊壁破裂，溢出囊液不但污染腹腔，而且由于头低臀高位可致内容物在腹腔内广泛播散，故应立即吸净囊液，大量生理盐水冲洗。既往认为卵巢粘液性囊腺瘤破裂可引起腹膜假粘液瘤发生，但最近文献认为腹膜假粘液瘤并非粘液瘤破裂的并发症，而是另类有着不同生物学行为的肿瘤，所以粘液瘤破裂，只要术中认真充分冲洗，不会发生腹膜假粘液瘤。2.卵巢囊肿标本取出问题囊肿顺利取出亦是腹腔镜卵巢囊肿手术的关键。卵巢囊肿手术尽可能完整取出标本，防止腹腔内污染，如若腹壁切口处取物不当，也可造成污染。解决办法？(1)较小标本-通过Trocar直接取出。(2)中等标本-可以放置在标本袋(用手套自制)中取出。(3)较大标本-可以应用手助器。如取畸胎瘤时，未放置手助器时，因腹壁皮肤弹性回缩，骨质尖锐部分划破取物袋，或囊肿大，囊壁厚，反复牵拉致袋破损，而导致取标本孔、腹腔污染。放置手助器后，手助器撑开皮肤，标本容易取出且有手助器保护，标本袋不破损，囊液不外溢腹腔及腹壁切口，手术操作过程美观、清洁。3.卵巢囊肿合并盆腔粘连问题多见于卵巢巧克力囊肿，此类患者镜下见卵巢囊肿与子宫侧壁、阔韧带后叶、输卵管、直肠间致密粘连。解决办法？(1)应遵循止血和切割分离的原则(2)采用钝锐结合(3)必要时借助水分离提高粘连松解术的安全性，谨防损伤周围脏器。4.创面出血问题最值得讨论的问题，目前多采用单、双极电凝止血，电凝过程中对卵巢的热损伤是不容忽视的，尤其双侧卵巢囊肿剥除术后过度电凝，则面临卵巢早衰(下述)。另外，对卵巢门处血管凝固应适可而止，防止卵巢血运受到影响后导致卵巢早衰的发生。解决办法？(1)在剥除囊肿至基底部时，先用双极电凝凝固基底部血管，再用剪刀锐性切除，可有效止血和减少对卵巢的损伤。(2)囊肿剥除后，用圆柱状微波刀紧贴卵巢创面，输出功率30W，微波凝固3s，多点凝固止血。(3)用生物蛋白胶(溶液1和溶液2混合后)由专用导管均匀喷涂在卵巢残留皮质创面上，对合创面，使之止血成型。(4)压迫止血，置棉纱布一块，压迫3-5min,再用强生速即纱压于剥离面止血。(5)缝合止血。5.卵巢重建问题腹腔镜下卵巢囊肿剥除后多数不予缝合，这种做法理论上减少了盆腔粘连的发生。但是若囊肿较大时，剥离的卵巢皮质呈破皮状，此时在镜下对合缝合卵巢皮质2-3针，不但可恢复卵巢形态，还可达到止血的作用。附：腹腔镜下卵巢囊肿体外剥除术(二孔法腹腔镜手术)操作如下：镜下置入抓钳固定囊肿，选择壁薄无血管处，穿刺抽出囊液，充分减压，用抓钳钳夹囊肿壁穿刺处，拉至Trocar边缘，边退Trocar放气减压，边顺势将囊肿完全提至腹腔外(视瘤体大小，适当延长切口)，以普通手术器械剥除囊壁，残留正常卵巢组织成形缝合后，还纳腹腔，再次形成气腹，冲洗盆腹腔，视切口大小给予缝合关腹，结束手术。优点：该术式在三孔腹腔镜的基础上改良，无须举宫；术中保留卵巢成形缝合，无因电凝、电切等电热损伤引起的术后卵巢储备功能低下；囊肿内容物及囊壁的取出较三孔法简单、省时、省力；避免了囊液外溢及镜下剥离、缝合、打结、止血的不足；缩短了气腹时间，降低了手术操作难度，减少了术中、术后并发症的发生。条件：无粘连，卵巢固有韧带较长。文献统计数据如下：7.远期影响-对卵巢储备功能的影响腹腔镜下卵巢囊肿剥除术是否会影响卵巢储备功能，文献报道存有争议。(1)某生殖医学中心行IVF-ET的不孕患者中，38例因卵巢囊肿而行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术患者为观察组，其中27例行单侧卵巢囊肿剥除术患者作为A组，11例行双侧卵巢囊肿剥除术患者作为B组；同期59例因单纯输卵管阻塞无积水而施行IVF-ET的不孕患者作为对照组。结果：观察组基础FSH值、Gn用量明显高于对照组，基础E2值明显低于对照组，差异有显著性，窦卵泡数、获卵数低于对照组，但差异无显著性；B组基础FSH值、Gn用量明显高于对照组，基础E2值、窦卵泡数、获卵数低于对照组，差异有显著性；A组与B组及A组与对照组各项指标相比差异均无显著性(表1)。两组IVF-ET指标：观察组和B组的妊娠率明显低于对照组，差异有显著性，其余指标差异无显著性；A组与对照组各项指标相比差异无显著性(表2)。A组手术侧卵巢获卵数明显低于健侧卵巢及对照组对应侧卵巢，差异有显著性，但三组间基础窦卵泡数差异无显著性(表3)。有报道单极和双极电凝所造成的卵巢组织热损伤深度分别为(1.50.91)mm和(1.420.61)mm，损伤的程度与使用的功率、作用时间及术者通过电极给予组织的压力有关。因此，腹腔镜卵巢手术时，如果卵巢创面出血应首先尝试压迫止血，如无效应在充分明确出血点后使用双极电凝来止血，对于活跃的出血尤其是卵巢门处出血，应使用缝合法止血，切忌于卵巢门处反复电凝，或将卵巢全层夹持电凝。(2)开腹和腹腔镜下卵巢囊肿剥除术时卵巢内分泌的近期变化方法：腹腔镜下与开腹行单侧卵巢囊肿剥除术68例，腹腔镜组37例，开腹组31例。所有患者分别在术前、术后1个月、3个月、6个月的月经周期第3-5天上午7时抽静脉血，查血清E2、P、T、FSH、LH。结果：开腹组术后1个月、3个月、6个月5种激素水平与术前比较无明显差异，腹腔镜组术后1个月出现血清E2降低，FSH、LH增高，与术前比较有显著差异，而术后3个月、6个月出现血清E2上升，FSH、LH下降，与术前比较无显著差异。两组间比较：术后1个月腹腔镜组与开腹组比较E2降低，FSH、LH增高，与术前比较有显著性差异；术前、术后3个月、6个月5种激素水平无显著差异。结论：腹腔镜下卵巢囊肿剥除术由于电热影响，卵巢内分泌功能近期受到损害，远期可得到代偿，术中尽量减少使用电凝和电切。作者认为镜下缝合是最理想的创面止血方法，对合并不孕的患者来说更有利于术后及时妊娠(见表1)。(3)腹腔镜下卵巢囊肿剥除术创面用双极电凝止血及镜下缝合止血两种方法比较方法：镜下用快微乔线八字缝合，既创面止血又重建卵巢共46例作为研究组甲组；剥离面双极电凝止血，卵巢自然卷缩，不再缝合作为对照组共40例为乙组。结果：研究组术后半年内、半年-1年、1-1.5年内发生月经改变及围绝经期综合征3例，占6.52%；对照组15例，占37.5%。两组差异有统计学意义(见表1)。两组术前术后性激素含量比较：研究组术前、术后FSH、E2激素水平差异无统计学意义，而对照组术后E2水平较术前明显降低，FSH明显升高，两者比较差异有统计学意义(见表2)。表明镜下卵巢囊肿剥除术中采取电凝止血对卵巢功能影响较大，容易形成卵巢早衰。而采取镜下缝合止血对卵巢功能影响较小。(4)腹腔镜卵巢囊肿剥除术使用超声刀、双极电凝对卵巢功能的影响 将腹腔镜单侧卵巢囊肿剥除术患者分为3组:超声刀为A组、双极电凝为B组和镜下缝合为C组，各30例。于术前、术后3个月和6 个月检测E2、FSH、LH并随访。结果：B组术后发生月经紊乱及植物神经功能紊乱多于A组和C组。3组术后3个月和6个月较术前出现E2下降和FSH、LH增高，其中B组与术前比较差异有统计学意义并与A组和C组术后E2、FSH、LH的比较差异也有统计学意义。B组的E2术后6个月较术后3个月增高，差异有统计学意义。结论：腹腔镜卵巢囊肿剥除创面采用双极电凝止血会对卵巢功能损害，而使用镜下缝合或超声刀止血效果好，能保留其功能。(5)腹腔镜单极电凝止血对卵巢功能的近期影