冯主任院内继教.pptx

中西医结合治疗中风后假性球麻痹的临床研究 主讲人 冯家斌 球麻痹即延髓麻痹 因为延髓又称延髓球 所以把延髓麻痹称为球麻痹 亦称真性球麻痹 延髓内的运动神经核团 或来自延髓的颅神经 包括舌咽神经 迷走神经和舌下神经 因病受损时 就会导致球麻痹 所以 真性球麻痹是下运动神经元损害所致 假性球麻痹 是脑卒中常见的并发症 由双侧上运动神经元 皮质运动中枢及其发出的皮质脑干束病损所造成的 表现为舌 软腭 咽喉 咀嚼肌和颜面的中枢性瘫痪 以构音 言语障碍 咀嚼吞咽困难和情感障碍为临床特征 假性球麻痹的临床表现主要为 三主症 三个困难 言语困难 发声困难和进食困难 病理性脑干反射 吸吮反射 掌颏反射 仰头反射和角膜下颌反射等 情感障碍 表情淡漠 强哭强笑等 假性球麻痹分型 1 皮质 皮质下型 损害部位 两侧大脑皮质运动区和 或 半卵圆中心 此型患者颜面下半部表情肌 舌 软腭和咽喉肌的瘫痪明显而四肢瘫痪相对较轻或仅呈一过性 常无强哭强笑症状 2 内囊型 损害部位 双侧内囊 并常侵及纹状体 临床除有三主症之外 常伴有不同程度双侧锥体束及锥体外系损害症候 此型最多见最重要 3 脑桥型 真性球麻痹与假性球麻痹鉴别要点 假性球麻痹是中风常见的并发症 因造成患者言语 饮食及情感交流障碍而严重影响了患者的正常康复 甚至可因饮食反呛导致坠积性肺炎而使加重病情或突发窒息而危及生命 是中风治疗过程中颇为棘手的问题 祖国医学无假性球麻痹的病名 据其主证属 中风 瘖痱 类噎膈 范畴 中医认为本病是由于脏腑阴阳失调 气机升降逆乱 血瘀 痰浊凝滞而诱发 其发病机理为本虚标实 肝肾不足为本虚 痰瘀阻络属标实 中医病因病机 中风之后 肝木过旺 从阳而化 内生肝风 木旺则反侮于金 风 痰 瘀相互搏结逆窜太阴 上扰咽喉搏结阴阳 同时中干脾胃戕伤气血 颃颡为之所困而失其所用 脾胃痰浊不降而发吞咽困难 饮水反呛 邪客上焦 宗气为之所耗 心血运行乏力 则舌失心血荣润 加有脾为肝所乘 水谷精微虚于布散舌下 以及肾为肝所侮 肾之精气无力上煦舌根等故而见构音障碍 中医辨证分型 水不涵木 风阳上扰 证见半身不遂或四肢瘫痪 表情呆滞 反应迟钝 强哭强笑 语言不清 语音嘶哑 耳鸣目眩 进食饮水呛咳 舌质红 苔腻 脉弦细 脾虚湿盛 痹阻颃颡 证见半身不遂或四肢瘫痪 表情呆滞 反应迟钝 饮食水呛咳 痰涎壅盛 不能咳出 失语或语言蹇涩 语言嘶哑 胸闷 恶心 舌卷或舌强 苔腻 脉滑 肝肾阴虚 筋脉失养 证见形体消瘦 反应迟钝 强哭强笑 急躁易怒 半身不遂或四肢瘫痪 伴肢体麻木或肢体拘挛 失语或语言含糊不清 语音嘶哑 进食饮水咳呛 或食物反流 舌质红 苔黄 脉弦 中医治疗 针刺治疗 以吞咽困难 饮食 水 反呛为主治则 调神导气 通关利窍取穴 崇骨 廉泉 旁廉泉随证配穴 风阳上扰型配三阴交 太冲 脾虚湿盛型配足三里 阴陵泉 中脘 肝肾阴虚 筋脉失养型配肾俞 太溪 以言语障碍为主治则 搜风化痰 宣窍通络取穴 哑门 风府 通里 内关随证配穴 风阳上扰型配三阴交 太冲 脾虚湿盛型配足三里 阴陵泉 中脘 肝肾阴虚 筋脉失养型配肾俞 太溪 以口舌歪斜为主加取地仓 颊车 下关 颧髎 舌强伸吐不利 加人中 风府或金津玉液 点刺放血 口角流涎加承浆 合谷 以情感交流障碍为主治则 填精益髓 补益肝肾取穴 人中 内关 四神聪 神庭 神门随证配穴 强哭强笑配前顶 风阳上扰型配三阴交 太冲 脾虚湿盛型配丰隆 阴陵泉 足三里 中脘 肝肾阴虚 筋脉失养型配三阴交 太溪 肾俞 中药治疗 肝阳上扰证机概要 水不涵木 阳亢风动 横窜经络 治疗法则 平肝潜阳 祛风通络 方药运用 天麻钩藤饮加减 若饮食水反呛者可加射干 牛蒡子以利咽通窍 语言不利者加解语丹 搜风化痰 宣窍活络 情感障碍者加七福饮以滋补肝肾 填精益髓 脾虚湿盛证机概要 中焦虚弱 酿痰生湿 风痰相搏 壅滞经脉 瘀血痹阻 治疗法则 健脾祛湿 化痰通络 方药运用 四君子汤合化痰通络汤加减 若饮食水反呛者可加射干 牛蒡子以利咽通窍 语言不利者加解语丹 搜风化痰 宣窍活络 情感障碍者加还少丹健脾益气生精 肝肾亏虚证机概要 肝肾阴虚 阳亢风动 经络痹阻 治疗法则 滋阴潜阳 熄风通络 方药运用 镇肝熄风汤加减若饮食水反呛者可加射干 牛蒡子以利咽通窍 语言不利者加解语丹 搜风化痰 宣窍活络 情感障碍者加党参 茯苓 菖蒲 远志 炙甘草以安神定志 康复治疗 准备阶段 包括屏气训练 咳嗽与清嗓训练 头位及体位的调整与保持 患者通过以上训练获得一定的肺部保护功能 同时保持一个安全的进食体位 此外 持续的发声训练可以增强声门闭合的力量 也可以嘱患者多进行 第二阶段训练即吞咽功能训练 包括口腔本体感觉刺激训练 吸吮训练 喉抬高训练 感觉刺激及空咽训练 呼吸训练 发音练习以及口腔肌群的运动训练 口腔的本体感觉刺激训练 可以利用冰刺激进行 采用冰棉拭子对口腔黏膜进行接触刺激 常见部位有双唇内侧 下唇的唇龈沟 双侧颊部黏膜 口底黏膜 注意刺激舌埠的两侧 舌的两侧与舌面 双侧舌腭弓 舌体中后份与软腭的游离缘 咽反射迟钝或消失的患者可以刺激颚咽弓 舌根和咽后壁 刺激的同时嘱患者进行自主的空咽动作 吸吮训练 先清洁口腔 将患者手指洗净 用1块无菌纱布包裹手指放入口中 让患者模仿吸吮动作 吸吮其手指 每次5 10min 2次 d 喉抬高训练 让患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘 在训练者吞咽时 感觉其向上运动 或将喉头向上推拉 促进吞咽 然后让患者照着镜子将自己的手指置于甲状软骨上 模仿吞咽动作20次 2次 d 感觉刺激及空咽训练 当患者能产生吞咽动作后 用冰冻的棉棒蘸少许冰水或食醋 刺激患者的软腭 舌根及咽后壁 然后嘱患者做空咽动作 每日上 下午各刺激10 20次 呼吸训练 让患者充分吸气 憋气 进行吞咽动作 呼气 然后用力咳嗽 建立排除气管异物的防御反射 发音练习 通过发音训练咽喉部肌肉的运动协调能力 防止误吸 嘱患者大声练习 啊 的发音 并鼓励其大声唱歌 朗诵 每次10min 2次 d 口腔肌群的运动训练 让患者做伸舌 鼓腮 咀嚼 吹气等动作 若患者不能自行伸舌时 护理人员可用无菌纱布包裹舌钳轻轻夹住患者舌头 进行上下左右运动 反复做10次左右 然后把舌放回原处 轻轻托住下颌 让患者闭口 上下咬住牙齿 每次15 20min 2次 d 训练2周后待患者吞咽功能明显好转时再进行进食训练 第三阶段训练即食物吞咽训练 能坐起的患者取坐位 颈部微前屈 卧床患者取仰卧位 躯干抬高30 头前屈 偏瘫侧肩部用枕垫起 进食时先嘱患者深吸一口气憋住 张口摄食 闭口吞咽下食物后呼气 再继续空吞咽2 3次 以便食物全部通过咽部 对于需要咀嚼的食物 在咀嚼时要让患者掌握用鼻调节呼吸 以免经口吸进食物残渣而引起呛咳 进食应遵循的原则是先进糊状食物 每次喂食量以一汤匙为宜 随着吞咽功能的提高 逐渐增加至普食 如面条 软米饭 馄饨 饺子 香蕉和苹果等普通食物 并逐渐缩短进食时间 护理调摄 鼻饲护理 昏迷 意识障碍严重患者一般入院3h左右给予鼻饲 鼻饲时每餐进食量限定在200 400ml 温度38 40 4 6次 d 推注时间15 20min 以防因体位过低 食物逆流而发生误吸 每次鼻饲后行口腔护理 鼻饲管1 2周更换1次 并保持管道通畅 患者意识清楚 病情稳定时 鼓励多做空咽动作 有一定功能后尽早拔除胃管 进一步进行基础训练 气道护理 加强呼吸道管理是预防和治疗吸入性肺炎的主要措施 护理人员应密切观察病情 了解患者的意识 吞咽 咳嗽 咳痰情况 对患者每2 3h翻身 叩背1次 促进痰液排出 如痰液过多或肺部感染严重 可在翻身前后吸痰 常规备吸痰器 听诊呼吸道时如有痰鸣音 应及时进行吸痰 餐前15min 餐中 餐后30min内避免吸痰 以防止刺激会咽部引起呕吐 导致误吸 痰液黏稠者可给予雾化吸入 促进痰液稀释排出 必要时行纤维支气管镜插入吸痰 指导患者进食出现呛咳时 先叩击背部 后嘱其轻咳 将呛入气道内的食物清理干净 口腔护理 高质量的口腔护理是预防脑卒中并发吸入性肺炎的保证 对能自己漱口的脑卒中患者 应随时协助其漱口 湿润其口腔 不能自理者做好口腔护理 每日2次 并于每次饭后漱口 有口腔疾患患者口腔分泌物增多 是发生吸入性肺炎的重要原因 因此要定时做咽拭子培养 经常检查患者口腔有无溃疡 真菌感染等 并及时对症处理 根据口腔的pH值和感染情况选用不同的漱口液 一般护理 对脑血管病致急性假性球麻痹的患者 除观察其吞咽进行情况外 还应观察其神志 瞳孔 肢体活动 生命体征的变化 以及是否有头痛 烦躁 恶心 呕吐和情绪变化 由于患者多无意识障碍 发现自己瘫痪不能进食时 常表现为悲观失望 情绪低落 对生活失去信心 甚至拒绝治疗和护理 因此 要多巡视病房 耐心解释 热情诚恳地帮助患者解决日常生活中的困难 使其能配合治疗和护理 中医治疗难点分析 对假性球麻痹的中医治疗机理多从通窍利咽 改善吞咽运动等方面阐述 比较笼统 研究不够深入 尚停留在临床疗效观察水平 需进一步探讨 在今后的研究中 重点是中医治疗此病疗效的科学评估 各种疗法的随机对照研究 疗效的客观评定方面 提高中医治疗此病的疗效 并从作用机制上揭示其科学内涵 假性球麻痹的诊断标准和疗效评定标准尚未统一 虽然中医治疗方法纷呈 但横向可比性不强 要遵循 标准 的客观化 公认化原则 从循证医学角度进行多方位的临床研究 使结论更加科学化 目前只是小样本研究 缺乏规模的系统研究 中医方法尚未统一和规范化 影响了中医治疗假性球麻痹机理的深入研