论文各地医保模式评析.doc

地方政府主导的医疗责任保险统保模式评析* 作者简介：谭湘渝（1969-），男，保险学博士，教授，重庆工商大学财政金融学院保险系主任。谭湘渝（重庆工商大学财政金融学院 重庆400067) 摘要： 在当前商业医疗责任保险有效供需严重不足的情况下，地方政府主导的医疗责任保险统保已成为医疗责任保险发展的主要渠道，本文对近年来各地政府主导的医疗责任保险实施模式、制度设计进行了系统归纳分析和评价，提出了未来制度优化的重点内容，包括重视政府主导的作用、对中小医疗机构实行强制保险，组建独立的医疗纠纷调解机构等。关键词： 医疗责任保险 政府主导 医疗纠纷调解 模式 近年来我国各地的医疗纠纷大幅度增长，医患矛盾日益突出，医疗事故索赔频率和索赔金额越来越高，而医疗纠纷所导致的打砸闹等“医闹”事件和医务人员抗议静坐事件也严重影响社会稳定和和谐社会的构建，各级政府也极为重视，而国际上通行的医疗职业责任保险制度（简称医疗责任保险、或医责险）正是解决这一问题的一种较好制度安排。事实上，一些地方政府或卫生主管部门从上世纪90年代末就开始推动试点医疗责任保险，从2000年开始，已有中国人保等多家保险公司推出商业医疗责任保险产品。2007年6月，卫生部、中国保监会等三部委联合发布了关于推动医疗责任保险有关问题的通知，更多省市开始着手推动医疗责任保险。本文在对各地政府主导的医疗责任保险制度设计特色与运行存在问题进行评析的基础上，探讨现有制度的优缺点，提出我国医责险制度设计的改进意见。一、地方政府主导的医疗责任保险发展概述我国实施的医疗责任保险历史很短，由政府推动的医疗责任保险开始规模性运作是在2000年前后，尤其是2002年全面强化医方责任的医疗事故处理条例实施之后。1998年开始，北京市以自愿投保方式推广医疗责任险，但效果并不显著。在京的551家医院中，2003年投保的医院不足20家。从2005年开始，北京市全面实施医疗责任保险统保，截至2006年底，累计实际承保医疗机构大约占据了北京市国有非盈利性医疗机构的70。1999年1月1日起，云南作为试点，以省政府令形式率先全面推广医疗责任保险，这是全国第一个以省级行政区统一推行的医疗责任保险，全省县以上医疗机构承保率一度达到78%，但是随后投保机构和承保面有较大幅度下降，不过已经实行多年并一直坚持下来。2002年9月1日开始，上海市全面推进医疗事故责任保险统保，采取“政府推动、市场运作”的方式进行试点，当年就有500家医疗机构投保，2007年应投保医院的投保率接近100%。2003年年初，沈阳市出台了沈阳市医疗责任保险实施方案，以倡导的方式，自愿投保为原则，试图推广医疗责任险，但这种倡导式的方案实际实施效果很差，当地仅有两家医疗机构响应。2003年11月，深圳市卫生局以政府条例形式颁布了深圳市医疗执业风险保险管理办法，2007年，以市政府令形式出台了深圳市推行医疗责任保险的意见，该市医责险进入全面统保阶段。2006年，吉林省推动所有国营非营利性医疗机构实施医疗责任保险，2007年6月，江苏省政府下发了关于实施医疗责任保险的意见，在全省医疗机构全面开办医疗责任保险。其中吉林省成立了“吉林省医疗责任纠纷协调处理中心”，这是全国第一个设立专业医疗纠纷处理机构的省份。2007年6月三部委联合发布了通知之后，更多的地方政府开始发力推动医责险。2008年底，天津保监局和市卫生局联合印发了天津市实施医疗责任保险若干规定，全面启动医责险。2008年11月，山西省以省政府文件形式实施医责险，计划在2009年底全省所有医疗机构将全部完成医疗责任保险的参保工作。此外，一些市县地方政府对医责险也做过很多有益的探索，其中有代表性的包括浙江宁波、福建福鼎市、重庆合川江津等区县。早在2001年3月，福鼎市卫生局就组织全市的所有医疗机构和医务人员、包括个体诊所、村医，全部参加医疗责任保险，同时成立医疗纠纷调解中心，该两项举措都是全国首创。2007年宁波出台全国首个医疗纠纷调处办法宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法。福鼎、宁波模式已成为许多地方政府医责险制度设计的样板。而重庆市则另辟蹊径，天安保险公司与重庆市合川、江津等区县合作在全国首推农村医疗责任保险，得到各方一致好评。但是，从全国情况看，全面推行医责险的省市基本上限于上述地区，尚不到全国的1/5，省会城市及中小县市推广医责险的比例就更低，而推行医责险是一个必然的趋势，因此，总结各地经验和教训，为目前和未来的制度设计提供参考十分必要。二、我国地方政府主导的医疗责任保险统保模式评析综合各地的实施情况看，各地推动的医疗责任保险模式呈现如下特点。1、推动主体以地方政府及卫生行政部门为主 当前正在实施的医疗职业责任保险制度实际上是从传统的医方自担风险责任的制度向现代保险制度进行的制度变迁，由于目前自由投保的医责险有效需求和供给均严重不足，其变迁制度的有效意愿较弱，而政府基于维护医患双方利益和医疗秩序稳定的公共利益考虑，只得作为制度变迁主体推动医责险制度的实施。地方政府推动的医责险统保可以分为几个层级，一是以省市政府发文形式强制推动，云南、北京、江苏、宁波等属于此类情况，随着2007年三部委通知发布后，越来越多的地方采用此种形式；二是由卫生局发文、或者与保监局联合发文推动统保，吉林、天津、长沙等属于此种情况；三是由卫生部门倡导，医院自愿投保，沈阳、杭州、四川、宁夏等地过去进行的试点采用此种方式；四是保险公司与地方政府合作模式、以重庆市农村医疗责任保险为代表。根据制度经济学理论，通常制度变迁推动主体层级越高，其变迁力度越强，由地方政府强力推统保动比由卫生局推动或倡导无疑更有效，因此医责险由地方政府直接推动有助于制度的快速有效运行，而国外医责险通常由医师协会等牵头组织，因此应借鉴欧美等国经验，结合我国情况，由卫生局和保监局牵头，医院管理协会（或代表性医院）及医师协会参与，既使得医责险切合实际，又有助于制度的顺利推进。2、参保模式多数具有准强制特点目前各地政府主导的医责险实施模式主要有准强制保险和倡导式自愿保险三种模式，由于卫生行政部门倡导的保险投保缺乏约束力，在医方有效需求不足的情况下，实施效果大都很差，比如沈阳2002年的倡导式保险仅有两家医疗机构响应。由于缺乏全国及地方性的强制医责险的立法，目前各地还没有做到真正意义上的强制保险，比较接近的是以“政府令”形式推动的保险，比如云南、北京、江苏、山西等都是政府发文，规定医疗机构应当或必须参加，但由于缺乏强制力等原因，即使在北京等强制力较强的地区，2006年也仅有一半多的医院参加保险。事实上，目前大多数地区政府推动的医责险是由政府组织参保的准强制保险，即由卫生局发文、或者与保监局联合发文推动统保。从实践效果看，政府强制保险参保效果较好，不仅参保率较高，而且可以由政府主导建立医疗纠纷调解中心及理赔中心，可以满足医方最为关切的化解纠纷问题。结合国外经验，从长远看，应立法或由中央政府出台法规实行强制医疗责任保险（或缴纳保证金）。3、 参保对象主要为公立医院各地实践中大都规定国有医院尤其是其中的大中型医院应当或必须参保，而其他性质医院和中小医疗机构未作硬性要求。比如云南省规定县级以上医疗机构必须参加。深圳市规定国有非营利性医疗机构及从事医疗服务的卫生技术人员，必须参加，其他的可以选择参加；上海市则未明确限定必须强制参保，只是规定应当组织公立医疗机构和城镇职工基本医疗保险定点医疗机构参加保险；而北京市统保模式要求所有国有非营利性医疗机构必须投保。江苏规定由卫生行政部门组织由政府举办的二级以上医疗机构参加医疗责任保险。谭湘渝、许谨良（2008）的研究认为，目前各地这种只要求国有大中型公立医院医院参保，而赔偿能力更差的广大乡镇卫生院、个体诊所等反而不要求强制参保的做法实际上是本末倒置的，比如重庆江津区龙华中心卫生院，2002年发生了一起医疗事故要赔偿10万元，而医院一年纯收益还不足5万元，最后只能分期偿付，应当借鉴重庆模式，重点从农村和中小医院转抓起，事实上，重庆部分区县政府与保险公司合作推广的农村医疗责任保险，确实得到了广大乡镇卫生院等基层卫生机构的认可，患者、医院和政府三方都较为满意。 不过谭湘渝等也承认目前这种状况也是现实制度环境约束下的无奈选择。比如要求政府出资的公立医院投保比要求其他性质医院投保似乎更名正言顺，而且将规模较大，风险集中的公立医院统保，就可以解决主要问题，而强行要求点多面广的个体诊所、卫生室参保阻力太大。对于大中型医疗机构，笔者倾向于以组织参加为主，不要求硬性强制，但对主动参加者可以给予政策引导和鼓励，以促进其向医疗责任保险进行诱致性制度变迁。从长远看，应当立法对所有医疗机构都采取强制保险，或者如国外那样替代缴纳风险保证金。4、保险人的选择方式从目前各地实践看，几乎都是通过招标方式确定承保保险人，通常都选取两家以上公司作为承保人，多家公司中标者通常组成医疗责任保险共保体，并确定一家首席承保人，比如北京就是由人保和太平两家公司承保，分片经营，而山西省则由6家保险公司组成共保体，并引入保险经纪公司作为专业协助参与拟定招标文件，通过专业保险经纪公司的全程参与，使得医责险制度更为科学和专业。通过招标并聘请包括经纪公司、法学和医疗管理专家共同参与方案制定应当是未来各地制度设计的重要方向。三、地方政府主导的医疗责任保险制度设计内容分析1、 保费分担模式及影响因素分析 目前的医疗责任保险保费基本上都是由医疗机构年度基本保费和医务人员年度基本保费组成，但由于我们国家的医疗运行体制是以医疗机构为主体，因此根据保险基本原理，投保人应当是医院，也是缴费人，目前多数地方的实践都如此，但深圳和江苏的实践中规定医生也要承担部分保费。比如江苏规定。医疗机构和医务人员应共同承担保险费，并由医疗机构按年度统一缴纳。重庆市合川区农村责任保险方案规定保费中医疗机构承担90%；医务人员承担10%。而深圳的实践最具特色，将保险费用分为两部分，一是医疗机构固定保费，二是医务人员个人风险储金，医院个人按82的比例每月缴纳，医生每出一次医疗事故，自己存在保险公司的“储金”就被扣罚一部分，出事故到一定次数，不但缴付的储金没有返还可能，医生本人也将被吊销从业执照，不得行医。对于政府主导的医疗责任保险，要求医生也要交纳一定保险费，我们认为这是一大创新。在欧美等国家，医师即使是属于医院雇员的医生，也拥有自己的医师职业责任保险，通常与医院保费分开。而在中国，要求医生也承担一部分保费很有必要，否则员工就会认为医疗责任保险与自己关系不大，而如果医护人员自己也要承担部分保险费后，尤其是像深圳引入奖惩机制，可以强化医护人员的风险意识，芮琳、申曙光（2006）认为这种激励机制比起费率调整来说能更好好地解决医务人员因购买医疗责任保险而导致责任心下降的问题。目前的医疗责任保险保费构成因素中，基本上考虑医院床位数和医生人员人数，然后分别每个因素的基数和系数，然后加总，一些地方，比如吉林省，基本保险费还与医疗机构等级和风险、医务人员风险和职称等挂钩，而北京医护人员的基本保费还考虑岗位风险系数。而从2008年度开始，北京根据前三年的经验教训，保费因素做了重大调整，医疗机构基本保费以诊疗量作为参数，按诊疗人次费率0.16元/人次、出院人次费率9.5元/人次、住院病人手术人次费率15.0元/人次进行收取。而深圳将保险费用分为医疗机构固定保费和是医务人员个人风险储金，个人风险储金分为10个风险等级，与职称、职务系数及所在医院的风险系数挂钩。综合来看，笔者认为修订后的北京保费模式总体更加科学，因为医责险的风险单位数应当是就诊人数，虽然床位数和医护人员数量与该风险单位数正相关，但显然不是正比例关系，因此北京市把不同类型患者数量作为医院保费标准无疑是合乎实际的，目前仅有深圳实践中医院保费因素考虑了单项的门诊人次数，而北京考虑了门诊和住院及手术三种情况，更加完善，但如果能够再将病人按不同科别分别确定风险系数就会更加科学，比如即使是手术，发生事故的概率也会有显著不同，而深圳模式中医生交纳风险储金并与职称和医院风险挂钩值得借鉴。2、 赔偿限额标准分析综合各地情况看，通常医院年累计赔偿限额在100-200万，比如山西省三级医院累计最高赔偿200万，医生单次事故最高赔偿20万，云南省医责险规定每类事故一次性赔偿15万元以内，而上海实践中医生个人保险限额分为10万、20万两档，而累计赔偿限额根据医院床位数确定，特大型医院最高达到500万。 综合来看，目前的医疗责任保险赔偿限额太低，难以满足需求，因为现实中判赔超过百万元的例子已经屡见不鲜，比如2002年湖北“龙凤胎脑瘫患儿案”被判赔近300万，2007年2月，陕西某发展公司及其总医院被一审判决赔偿原告各种损失费合计760多万元，对于大医院而言，一方面它具有较充足的偿付能力，他们需要的是更大额的保障，而对中小医院而言，一次事故仅保十来万元，在面临大额赔偿时，保险赔偿仅是杯水车薪。而深圳实践中，赔偿费用则由保险公司和承担医疗事故与差错责任的医务人员共同负担。比如发生一级医疗事故时，保险公司负担赔偿金的60%，承担医疗事故责任的医务人员负担40%，医务人员在执业期间应由个人承担的赔偿金，由保险公司从其个人风险储金中代扣。该模式的最大好处是其激励和奖惩机制较为明显，但上述比例分担方式则值得商榷。因为从风险管理的角度，最需要保险的是损失程度大而损失概率很小的风险事件，而现在反而是可能造成重大损失的高等级事故赔偿比例较低，那么一旦发生重大医疗事故，医生的风险储金远远不够，最终也会将赔偿责任转嫁到医院头上，并没有达到为医方转嫁风险的目的。另一方面，深圳模式中赔偿限额不封顶，芮琳、申曙光等（2006）认为这会使保险公司的责任显著增加，给其经营带来较大风险。3、 保险责任分析由于医疗机构还会面临执业风险之外的其它风险，因此，拓展责任风险范围很有必要，比如国外很多此类保险都保障诸如医院设施风险责任。在我国医责险实践中，一些试点省市也纷纷扩展责任范围，承保其它本不属于医责险的风险。比如吉林省就将医疗意外责任保险、外请医务人员医疗责任保险、医疗机构场所责任保险、医务人员职业伤害责任保险等，统统纳入附加险条款中。而宁波则包括附加医疗意外责任保险、财产综合险、火灾公众责任险等附加险，而北京市推行的医疗责任保险甚至规定只要患者对医院或是医护人员的工作有意见，都可以要求赔偿。但这种制度创新值得商榷。根据保险原理，保险的适用于发生概率较低而损失金额较高的风险事件，而对医护人员不满意导致的索赔属于频繁发生而金额又不大的损失，原则上不应当采用保险这种风险管理方式，而应当采用自担风险和损失管理方式。四、地方政府主导的医疗纠纷调处机制评析在欧美国家，保险公司通常都会介入医疗纠纷处理，保险人通常既有权利、也有义务介入事故与纠纷处理，他们一般在合同中专门约定有关抗辩条款。在我国，层出不穷的医疗纠纷问题是目前医疗机构最为苦恼的事情，医疗机构对医疗责任保险的市场需求，已不仅仅局限于风险转移，而更多的是“麻烦”转移，即希望保险公司能够参与处理医疗纠纷，但由于成本与专业能力的限制，保险公司通常都不参与处理医疗纠纷，再加上患方习惯找医院而不是保险公司，使得医院感觉投保后并未减少医疗纠纷及其耗费的精力，就会对医责险采取怀疑态度，有鉴于此，近年来各地医责险实施中已经开始重视医责险参与处理医疗纠纷的职能。1、地方政府主导的医疗纠纷调处机制发展概述从国内政府主导的医疗责任保险实践看，早期的实践基本上没有考虑到处理医疗纠纷问题，但近年来各地开展的医疗责任保险中，则将建立专业医疗纠纷处理机构放在重要地位。比如上海市早在2002年就规定，保险人应当委托或建立有关专业机构承担医疗事故争议的处理，2002年杭州市卫生局牵头的医责险实践中，保险公司组建了杭州市医疗责任保险服务中心，但处理医疗纠纷并不是其主要职能，而深圳市反而仅规定由医疗机构要建立医疗事故争议协调处理小组。2002年福建福鼎市卫生局在实施医责险中组建了全国最早的医疗纠纷调解中心， 2005年北京市为了配合全市医责险的实施，由保险公司委托北京卫生法研究会、北京医学教育协会分别组建专业医疗纠纷调解中心* 北京卫生法研究会医疗纠纷调解中心实际上1998年8月就开始从事医疗纠纷调解工作，2000年8月经民政部门审批正式成立，2005年按照北京市政府北京市实施医疗责任保险的意见规定开展医疗纠纷第三方调解援助。，并依法独立承担民事责任。此后，几乎所有地方都将建立专业调解机构作为医责险制度实施的重要组成部分。2006年山西省成立了全国首家省级医疗纠纷调解机构山西省医疗纠纷人民调解委员会，同年在吉林省卫生厅和保监局责成中标保险公司成立了“吉林省医疗责任纠纷协调处理中心”。宁波市2008年初结合医责险的实施，出台了全国首个医疗纠纷调处办法宁波市医疗纠纷预防与处置暂行办法。2009年天津市由保险公司在天津市医疗纠纷人民调解委员会办公地点设立医疗纠纷理赔处理中心。 2、医疗纠纷调处机构特色分析从各地实践看，医疗纠纷调处组织主要有三类模式，一是由保险公司出资或组织建立，以吉林为代表，二是依托人民调解委员会建立，以山西、江苏为代表，三是由专业学会或中介组织建立，以北京为代表，目前第二种模式最为普遍。三类模式各有优缺点，但综合来看，笔者认为第二种模式更有可取之处，因为第一种模式由保险公司组建，但权威性和专业性均显得不足，而且也会被患方质疑其公平性。而第三种模式虽然专业性较好，但同样权威性不足。而人民调解委员会虽然只是一类群众性组织，但有政府背景，即由司法局及人民法院指导，再加上有卫生厅局的主导，使得该组织不仅专业性强，经验丰富，而且有政府背景，不仅体现专业调解组织的优势，而且也易于得到患方的认可。具体而言，以人民调解方式化解医患纠纷具有以下三方面的独特优势。一是中立性。隶属于人民调解委员会的医疗纠纷调解组织独立于医患保三方之外，与双方都没有利害关系，有利于纠纷的化解；二是专业性，调解组织成员均由具有丰富实践经验的专业人员担任，他们既懂得法律，又懂得医疗技术和医院管理，作为第三方提出合情合理的建议，能够得到当事人的认可；三是零成本，高效率。医患纠纷如果通过卫生行政调解或司法诉讼解决，不仅时间比较长，而且患方还须首先承担鉴定、诉讼等费用，而人民调解结案较快。同时调解组织不以营利为目的，不收取任何费用，对患方而言无疑减轻了他们的维权成本，提高了维权效率。当然，实践中可以吸收北京模式的优点，即将专业法学和医疗学会组织引入，提升调解组织的技术含量和专业化优势。在调解机构经费来源上，一类是财政出资模式，比如宁波的调解委员会规定由财政出资，不向医患双方收取费用，山西的调解机构也是由司法局牵头组建，第二类是保险公司出资模式，比如吉林、天津等地，但由于医疗纠纷调解具有显著的正外部效应，能产生重大公共利益，因此由财政出资建立更可取，也有助于保障机构的独立性和公正性。许多省市，比如天津、山西、宁波规定协商赔偿超过一定金额（各地大都以1万元为限），医疗机构无权处理，必须向理赔中心报案。事实上国外的医责险条款通常规定抗辩权属于保险人，或规定双方协商共有，在我国，限制医方随意的“私了”一方面有助于保障保险公司的合理利益，避免滥赔现象，另一方面，避免医院花钱买平安,越买越不安这种不正常现象的恶性循环，将纠纷引入调解机构,从而有助于将医方和医生“解放”出来，。3、政府主导建立专业医疗纠纷调处模式的重要性与优势分析过去保险公司自主推广医责险不成功的一个重要原因在于无法解决医方最为关切的医疗纠纷调处问题。从保险原理看，参与医疗纠纷处理只是保险的附加职能，而政府主导的医责险参与纠纷处理则有明显优势。首先，政府主导的医责险统保，参保医院数量充足，组建专门的纠纷调解机构具有规模经济性，而过去单个保险公司基于成本费用因素考虑难以专门建立纠纷处理团队；其次，具有政府背景的调解机构公信力较高，易于取得患方的信任，调解效果较好；第三，无论是财政出资还是保险公司出资，组建的调解机构拥有各类专业人员，远非保险公司的单个员工可比；第四，医疗纠纷调处功能的有效发挥可以进一步促进医疗机构续保和新机构参保，从而促进医责险的良性运行。同时、政府主导建立专门的医疗纠纷调解机构也具有重大的公共利益，有效发挥了保险的社会管理功能。五、结论与启示我国的医疗责任保险仍然处于试点探索阶段，在今后医责险制度设计中应当遵循以下原则或重点关注以下方面。1、医疗责任保险的推动主体应当提高层级，逐步过渡到由省级政府以“政府令”的形式推行，以保证制度的可持续发展，最终由国家或地方立法实行强制医疗责任保险，或替代性的缴纳保证金，以确保医方拥有足够的赔偿能力。参照山西模式引入保险经纪公司作为专业协助有助于制度设计的优化。2、虽然目前要求公立大中型医院投保是一个现实选择，但从长远看，更应当强制中小医疗机构及个体诊所投保，类似重庆农村医责险模式是一个重要制度创新，值得各地借鉴推广，以确保更加弱势的农村乡镇医疗机构及农民群体获得保险保障。3、应高度重视在医责险制度实施中专业医疗纠纷调解机构的组建，通过医责险这种附加服务功能的有效发挥，促进医责险的可持续发展，设立独立的医疗纠纷人民调解机构是一个重要的选择方向，鼓励庭外和解，但要限制医疗机构私自处理纠纷，较大的纠纷必须通过医疗纠纷调处机构。4、科学厘定保费费率，应当参照北京模式，以诊疗量作为的核心定价因素，同时应当综合考虑医院床位和医务人员数量，以及岗位和科室等不同风险因素分级确定。并拓展医院相关保险责任，为医方提供综合保障。参考文献1、谭湘渝，医疗责任保险研究，上海财经大学出版社，20082、卢现祥，西方新制度经济学，中国发展出版社20033、谭湘渝，我国实行强制医疗责任保险的基本问题研究，保险研究，2008.64、芮琳、申曙光等，国内医疗责任保险统保模式比较，中国医院2006.15、陈绍辉，袁杰，郑嘉龙. 强制医疗责任保险制度研究，保险研究，2006.66、郑渊等，关于建立我国医疗责任保险制度的探讨，医学与社会，2006.17、刘盟，谁能承受生命之重推进医疗责任保险统保，中国保险，2005.18、张云林、张杏玲，北京医疗纠纷第三方调解援助及探讨，中国医院，2009.2 9、 Bregman, Robert A., Gibson, Jack P., Professional Liability Insurance, International Risk Management Institute, Inc., 1990-1996.10、Sloan, Frank A., Randall A. Bovbjerg, Penny B.Githens (1991), Insuring Medical Malpractice, Oxford University Press, USA .Comments on The Union Insurance Model of Medical Liability Insurance with The Domination of Local GovernmentXiangyu Tan ( The school of finance, Ch