预防医学__医院饮食与营养支持.ppt

1 医院饮食 2 内容提要 医院饮食种类特点及应用配膳原则 3 基本饮食 试验饮食 治疗饮食 第一节医院饮食 4 一 基本饮食适合于一般病人的饮食需要 对营养种类 摄入量不做限定性调整的一种饮食 医院四种基本饮食 普通饮食 generaldiet 软质饮食 softdiet 半流质饮食 semi softdiet 流质饮食 liquiddiet 5 病情较轻 体温正常 无消化道疾病 咀嚼和吞咽功能正常 无特殊情况的恢复期病人 在治疗上对膳食无特殊要求 内 外 妇产 五官等科病人均可使用 1 普通饮食 适用范围 6 营养全面 平衡 合理 易消化 无刺激 接近正常人饮食 每日供应早 中 晚三餐 每餐间隔4 6h 注意 少用油炸食品 并慎用强烈调味品 特点 7 总能量 2100 2400kcal 分配比例 蛋白质约12 14 65 75 脂肪约25 30 60 70 碳水化合物约50 65 275 350 蔬菜每日不少于300 其中黄绿色蔬菜 50 具体要求 8 配膳原则 品种多样化 保证体积 合理分配 能量供给 营养素供给 9 普食举例 早餐牛奶 鸡蛋 发面饼 小菜少量中餐锅贴豆腐 肉丝炒芹菜 西红柿黄瓜汤 米饭晚餐水饺 糖醋胡萝卜莴笋丝 煮饺子汤 10 2 软食 配膳原则 总能量为1400kcal 2200kcal 适用低热 食欲下降 胃肠功能减弱 口腔疾患 咀嚼或吞咽不利 老年人和3 4岁的幼儿 术后恢复期 特点软烂 无刺激 易咀嚼 易消化 注意 禁用油炸食品 强烈的调味品 用法 每日供应3 5餐 11 软食举例 早餐米粥 红糖蜜糕 煮鸡蛋 酱豆腐中餐番茄鱼片 烧碎软油菜 软米饭晚餐包子 西红柿蛋花汤加餐牛奶 饼干 12 适用消化道疾患 发热 体弱者 一般术后 食欲差 咀嚼及吞咽不便者 儿科 妇产科病人按其普食特点配餐 原则为平衡膳食 能量和营养成分基本同普食 特点易吞咽及消化 纤维素含量少 无刺激 注意 1 主食制成各种半流体或进入口腔呈半流体状 2 果类及蔬菜限用 Semi liquiddiet 3 半流质 13 每日总能量 1600kcal左右 分配比例 蛋白质约12 15 约50 60 脂肪约20 25 40 50 碳水化合物约60 65 约250 每日供给5 6餐 两餐之间为加餐 早餐约25 午餐约35 晚餐约30 加餐约5 各种食物应细 碎 软 易咀嚼 易吞咽 食物应为少粗纤维 无刺激性的半固体 加餐食物的总容量为300ml左右 腹部手术后禁食胀气食物 如牛奶 甜食 豆类等 配膳原则 14 半流质软食举例 早餐米粥1碗 蒸蛋羹 酱豆腐少许加餐牛奶1杯午餐馄饨1碗 甜面包2片加餐山楂水加糖1杯 清蛋糕2片晚餐面条 加碎菜和熟鸡丝 1碗 煮苹果1份加餐牛奶杏仁露1碗 苏打饼干2片 15 适用消化道疾患 高热 急性传染病病人 食欲差 无力咀嚼 吞咽极度困难者 体质重度虚弱者 病情危重者 肠道手术术前 大手术后的第一次进食 排气后 特点全部食品均为流体或进入口腔即熔化为流体 无渣 无刺激 注意 禁用固体食物及刺激性食品 4 全流食 16 营养成分 蛋白质约20 30 脂肪约30 碳水化合物约130 总能量约975kcal左右 每日供应6 7餐 每次容量250ml左右 每日总量2000ml左右 避免过咸或过甜 甜咸要间隔食用 配膳原则 17 根据病情不同 适当调整流质内容 腹部手术后避免食用胀气食物 口腔手术食用厚流质 咽喉部手术食用冷流质 胰腺炎患者用无油清流质等 18 全流质举例 早餐豆浆加糖 浓米汤加餐水果煮水加糖午餐白米稀粥加鸡汤 嫩鸡蛋羹加餐牛奶加糖晚餐西红柿汁蛋花汤 白米稀粥加餐营养制剂200ml 19 清流质举例 早餐稀藕粉加餐过滤煮水果汤午餐蒸蛋羹 米汤加餐杏仁茶晚餐过滤菜汤冲鸡蛋 果冻加餐稀藕粉 20 二 试验饮食 在特定时间内 通过对饮食内容的调整来协助疾病的诊断和确保实验室检查结果正确性一种饮食 21 1 胆囊造影膳食 脂肪餐 cholecystographydiet 为配合胆囊造影术的一种膳食 有助于观察胆囊及胆管的形态与功能是否正常 22 造影前一日 早餐加油煎鸡蛋2个 促进胆囊排空 午晚餐少油素食 午餐后开始服造影剂 碘番酸 共7片 每小时1片 造影当日 服造影剂14h 禁用早餐 做胆囊显影 如图像明显 再吃油煎鸡蛋2个 再做胆囊造影 观察胆囊和胆管的变化 23 2 葡萄糖耐量试验膳食 为配合诊断糖尿病及糖尿病分型的一种膳食 Glucosetolerancetestdiet 24 操作 试验前3天必须摄入足够的糖类 食物中糖类含量 300g d 并排除重体力活动 情绪激动 升糖药物等干扰因素 试验前一天晚餐后禁食 10 12h 直至翌日早晨试验 试验日空腹采血 试验日早晨服40 葡萄糖水 其后0 5 1 2 3h采血测血糖 25 3 结肠镜 或用钡灌肠 检查用膳食 减少肠道食物残渣少渣膳食和大量进水灌肠的前1 2天少油少渣半流食 避免食用牛奶 蔬菜 水果 肉类尤其是油煎炸的食物 早餐 米粥 煮鸡蛋 酱豆腐中餐 去油鸡汤面条 甩鸡蛋晚餐 去油肉汤棉片每天 2L饮水灌肠前晚6时和8时分别服泻剂灌肠当日早餐清流食 26 4 潜血试验膳食 为配合检验粪便中是否有隐血 以诊断胃肠道有无出血的一种膳食 试验期一般为3天 Occultbooldexaminationdiet 27 禁用肉类 肝 动物血 如猪 鸭 鸡血 深色蔬菜及其他含铁丰富的食物 可吃鸡蛋及白颜色的菜 28 5 肌酐试验膳食 为配合检查内生肌酐清除率的一种膳食 试验期为3天 前2天为准备期 最后一天为试验期 留置24小时尿液进行检测 Creatinincassaydiet 29 低蛋白饮食 每日蛋白质的总量不超过40g 限制主食用量 每日不超过300g 严格限制副食中的肉类 鱼类 鸡鸭类及豆制品 每日膳食中以不超过一个鸡蛋为原则 如患者感到饥饿 可增加蔬菜 藕粉 果汁等含碳水化合物多而不含蛋白质的食物 以补充能量的不足 30 肌酐试验食谱 31 6 饱餐试验餐 为配合检查心脏功能的一种膳食 一般饱餐采用平时饮食 量稍多些 或加脂肪餐 高蛋白 高脂肪 包括油20g和鸡蛋2只 食量即主食与副食和平时相同 或在患者平时原有食量增加炒瘦肉片75g 32 适用于甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退的病人 协助同位素检查 明确诊断 检查前2周禁食含碘的食物 海带 海蛰 紫菜 淡菜 毛蚶 干贝等 7 甲状腺131I试验饮食 33 针对营养失调及疾病的情况而调整某一种或几种营养素的摄入量 以达到治疗的目的 三 治疗饮食 34 1 高能量膳食 适应于体重不足 长期患消耗性疾病 如肺结核 伤寒 肿瘤 甲状腺机能亢进及病后康复期患者 尽可能增加主食量及菜量 除正餐外 可加2 3次点心 如牛奶 甜点等含能量高的食物 配膳原则 35 2 低能量膳食 适应于需减轻体重的患者 降低膳食中总能量 1200kcal 1500kcal为宜 以蔬菜 水果为主 配膳原则 36 减少总热量减少应根据患者情况而定 但每天总热量不宜低于800 1000Kcal 以防体脂动员过快 引起酮症酸中毒 供给充足蛋白质蛋白含量应不少于1g kg 体重 优质蛋白质占50 以上 减少糖类和脂肪的供应糖类约占总能量的50 100 200g d 尽量减少精致糖的供给 脂肪应占总热量的20 左右 胆固醇的摄入量也应减少 37 适当减少食盐摄入矿物质和维生素充足尽量避免患者产生饥饿感可采用富含食物纤维的蔬菜和低糖水果 38 适用范围消耗性疾病 肿瘤 结核 慢性化脓性感染 慢性失血等严重创伤及大手术后烧伤病人 3 高蛋白饮食 39 在供给充足能量的基础上 增加蛋白质 每日总量在90 120g 但以不超过摄入能量的20 为原则 其中蛋 奶 鱼 肉等优质蛋白质占1 2 2 3 对食欲良好的患者可在正餐中增加蛋 肉 奶等 对食欲欠佳患者可采用含40 90 蛋白质的高蛋白配方制剂 如酪蛋白 乳清蛋白 大豆分离蛋白等制品 配膳原则 40 可用食物 除原有饮食规定以外 应多摄入蛋 牛奶 奶酪 瘦肉 鱼 禽肉 豆腐等 不用和少用食物 易引起变态反应的食物 食物选择 41 4 低蛋白膳食 适应于急性肾炎 尿毒症 及肝功能衰竭患者 每日蛋白质不超过40g 包括动植物蛋白 采用蔬菜 每天适当选用优质蛋白 如牛奶 鸡蛋等12 15g 可采用麦淀粉饮食代替主食 配膳原则 42 5 少盐膳食 适应于心 肾功能不全 肝硬化 浮肿 高血压及先兆子痫等症 禁用一切用盐腌制的食品 如咸肉 香肠 咸蛋 皮蛋 酱菜 甜面酱等 每日食盐含量不超过3g 或酱油10mL 为调剂口味 可用糖醋烹炖 钠2000mg d 配膳原则 43 6 无盐膳食 适应于严重心 肾功能不全 高度浮肿 高血压及先兆子痫等症 禁用食盐及一切含盐食物 全日供钠1000mg d 配膳原则 44 7 少钠膳食 适应于严重心 肾功能不全 高度浮肿 高血压及先兆子痫等症 限制含钠高的蔬菜 油菜苔 芹菜 茴香 除禁用食盐外 还禁用加钠量高的食物 如加碱的馒头 面条 发酵粉做的点心 每日膳食中含钠量不超过500mg 配膳原则 45 选择在消化后留下极少渣滓的食物 如牛奶 鸡蛋 鱼 豆浆 豆腐脑 豆腐等 肉类 菜泥 果泥等均不宜采用 配膳原则 8 无渣膳食 适应于腹泻 肠炎 肛门肿瘤 喉部及消化道手术 伤寒 痢疾及溃疡病康复期等症且情况严重者 46 适当吃些产气的食物和多饮水 刺激肠道蠕动 如蜂蜜 浓糖水 果酱 豆类等 采用含纤维多的食物 如韭菜 芹菜 黄豆芽等蔬菜 水果及粗粮 配膳原则 9 高纤维素膳食 适应于无蠕动力的便秘或误食异物需刺激肠道蠕动使异物排出 冠心病 高血脂 高胆固醇 糖尿病等症 47 10 低脂膳食 适用于急 慢性肝炎 肝硬化 胆囊疾患 胰腺炎 高脂血症 冠心病 高血压患者 48 食物配制以清淡为原则一般限制 由脂肪提供的能量不超过总能量的25 脂肪摄入量控制在50g以下 中度限制 由脂肪提供的能量不超过总能量的20 脂肪摄入量控制在40g以下 严格限制 由脂肪提供的能量不超过总能量的10 脂肪摄入量控制在20g以下 烹调方法以蒸 煮 炖 烩为主 奶制品应选用低脂或脱脂奶 膳食原则 49 食物选择 可用食物 米 面粉 面条 小米 豆腐 豆浆 各种蔬菜 低脂奶 鸡蛋白 鱼 虾 海参 海蜇 兔子肉 去脂禽肉 少用和不用食物 荷包蛋 肥肉 全脂奶 炸面筋 花生 核桃及其油炸食品 含油糕点和其他含脂肪高的食物 50 11 低胆固醇膳食 适用于高血压 冠心病 胆结石 高血脂症患者 配膳原则 牛奶 鸡蛋 瘦肉等可少量选用 对含胆固醇高的食物应尽量少吃 如动物内脏 蛋黄 蟹黄 脑 鱼子 鱿鱼 乌贼等 在低脂膳食的前提下 胆固醇每日限制在300mg 不食肥肉及动物油脂 51 12 免乳糖膳食 乳糖是乳制品中存在的主要碳水化合物 是婴儿主要的能量来源 当未分解吸收的乳糖可引起肠鸣 腹胀 腹痛 排气 不舒服 腹泻等症状 有的人还会发生嗳气 恶心等 称为乳糖不耐受症 配合谷物同吃 少量多次 喝酸奶 52 适用于遗传而致铜代谢障碍的肝豆状核变性 膳食特点 铜是人体必需微量元素 成人每日膳食中铜的适宜摄入量为2 3mg 低铜膳食时每日膳食中铜含量应少于1 2mg 避免食用蚕豆 豌豆 玉米 蕈类 硬果 乌贼 鱿鱼 牡蛎 虾类及动物肝 血等含铜较多的食物 13 低铜膳食 53 由于患者常伴有肝硬化 因此需给予较高的蛋白质和充足的热能 肉 鱼 禽 蛋可适量选用 奶含铜低可多选用 禁用钢质器具作烹调用具或食具 多食含铁多的食物以竞争限制铜的吸收 54 临床上对肾功能衰竭的病人采用血液透析 又称人工肾 和腹膜透析两种方法 透析后要丢失一些营养素 其中氨基酸 无机盐 维生素丢失较多 因此饮食应及时随治疗进行调配 14 肾透析膳食 55 蛋白质 凡定期血液透析的病人每日膳食中至少要摄入50克 若每周进行30小时血液透析 膳食中蛋白质一般每日每公斤体重供给1 0克或1 2克 以维持氮平衡 腹透病人可达每公斤体重1 2 1 5克 其中优质蛋白质要占50 70 可选择牛奶鸡蛋鱼肉等动物蛋白 少油低胆固醇饮食 透析者常有高脂血症 56 钾 钠 钙 磷 应根据血的化验结果和尿量随时进行调节 钠一般每日限在1 5 2克 钾 一般要少于每日1 3克 血磷要维持在4 5 5 0毫克 分升 如血磷高也要控制含磷高的谷类 豆类食品等 并同时注意钙的补充 防止血钙下降 水溶性维生素 除通过饮食多摄入外 可口服补充 液体量 根据尿量和透析次数维持出入平衡 每日不得少于1000毫升 57 第二节营养支持 58 桂林 无肠人 2003年6月6日 李某因肠梗阻到医院抢救人虽然被救活了 但小肠却因坏死而被全部切除 59 20世纪重大医学进展 营养支持抗生素麻醉学重症监护器官移植 SabistonTextbookofSurgery 2004 60 1970s前胃肠功能发生障碍时缺乏供给营养的途径 虽有静脉输入用的脂肪乳剂 氨基酸液 水解蛋白液 高渗葡萄糖等 但由于渗透性与酸碱度的关系 周围静脉不能耐受 而无法达到需要的量与质 同时 采用分别输注的方法 不能使营养素同时进入体内起合成作用 异军突起的肠外营养 61 1967年至1968年 美国费城医学院的外科医师Dudrick Wilmore Vars Rhoads用动物研究证明肠外营养与经口天然食物同样使小狗生长发育 1968年Wilmore与Dudrick报告婴儿临床应用的成功经验 证实了肠外营养的临床有效性 1970年后由美国向欧洲 日本 大洋洲及中国等地发展 62 根据Moore提出热卡 氮比例为150 1的理论 将所有营养素混在一起 称 全合一 由腔静脉置管输入 经动物实验与临床应用 均起到了能从肠外途径提供营养的作用 动物与人均能生长成活 推进了临床营养支持的发展 63 美国Sribner和法国Solasso曾将其称之为 人工胃肠 在临床上也得到广泛应用 当患者不能经口进食时 都给予肠外营养 1970s 当患者需要营养支持时 首选静脉营养 便成为金标准 64 全肠外营养不足之处 发生与导管有关的并发症穿刺置管导致的创伤性并发症 血气胸 导管栓子等 严重的血行感染 脓毒症 sepsis 代谢并发症 主要是肝脏损害 发生淤胆 至长期应用后发生肝脂肪病变 肝硬变 65 恢复使用周围静脉 随之为适合周围静脉的应用 发展了等渗复方氨基酸 高浓度的脂肪乳剂以及经周围静脉腔静脉插管技术 PICC 等 1980s 选择输注营养途径的金标准是 当患者需要营养支持时 首选周围静脉营养 66 1980S 发现烧伤创面尚无细菌感染时血液中已有细菌存在且为肠道细菌 称之为 肠源性感染 在肠道缺血 缺氧时 肠黏膜受损 对细菌的防御能力减退 肠道内细菌可透过肠黏膜进入肠壁的淋巴系统与门静脉系统 进而导致全身炎性反应综合征 SIRS 多器官功能障碍综合征 MODS 甚至脓毒症 67 肠有屏障功能 barrierfunction 在肠屏障功能发生障碍时 细菌可能发生易位 bacterialtranslocation 肠道仅有消化 吸收营养的功能 还具有屏障 免疫及内分泌功能 并且在危重患者中 免疫与屏障功能较消化 吸收营养功能更为重要 是危重患者后期发生继发性感染 MODS的根源 68 Wilmore称 肠道是机体应激时的中心器官之一 McFie更称 胃肠道是多器官功能障碍的发动机 保护胃肠功能 维护肠屏障功能成为了危重患者治疗的重要措施之一 肠黏膜细胞的生长 增殖需与肠内食糜直接接触 肠内营养促进门静脉循环 肠蠕动 分泌胃肠道激素的功能 69 1990S选择标准 当肠道有功能且能安全使用时 使用它 肠内营养在危重患者中使用的着重点是维护肠屏障功能 减少肠内细菌与内毒素的易位 对营养的提供却处于其次的位置 70 在重患者肠功能有一定障碍时 肠内营养能提供日需要营养量的30 60 尤其是添加了谷氨酰胺 能维护肠黏膜屏障功能的目的在机体较长时间 5d 能量不足的情况下 肾功能障碍 呼吸窘迫综合征 外科感染 褥疮甚至脓毒症等并发症的发生率都将增加 当前营养支持途径的选择标准 采用全营养支持 首选肠内营养 必要时肠内与肠外营养联合应用 71 表1营养支持途径 金标准 的改变 黎介寿 临床营养支持策略的变迁 中国普外基础与临床杂志 2009 16 12 593 596 72 营养风险筛查 若将PN EN应用于有营养风险的患者 有临床结局改善 并发症发生率降低 住院时间减少等 的RCT报告多于临床结局没有改善的报告 而在没有营养风险的患者 结果则相反 这充分表明 不能笼统地认为给营养支持对全部患者都是有帮助的 73 肠内营养 enternalnutrition EN 是指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法 由于较胃肠外营养 parenteralnutrition PN 支持更符合生理 给药方便 费用低廉及能维持肠粘膜结构和屏障功能完整性等优点 故在决定患者营养治疗方式时 只要胃肠道功能存在就应首选肠内营养 74 适应证和禁忌证 凡不能经