张怀弥-固定桥(后半部分).docx

原创05五年制口修课件固定桥-张怀勤老师第四节固定桥适应症固定桥将基牙、固位体和桥体组成一个功能整体。基牙不仅承担来自其自身的负荷，而且还分担了缺失牙的功能负荷。因此基牙在固定桥修复中起着关键的作用。固定桥修复的适应证主要也是围绕基牙在展开。一、缺牙数目1.连续缺牙游离端缺失 不超过1个前牙缺失 3-4个其他部位 1-2个 间隙大或基牙支持力不够，应增加基牙2.间隔缺牙(复合固定桥)固定桥较长，取得共同就位道较难，制作精度要求高。二、缺牙的部位游离端缺失 修复的难点 限缺一个，选择第二前磨牙和第一磨牙联合作基牙, 以增加基牙对抗扭力能力。三、基牙条件1.牙冠理想状态： 牙体组织健康：无隐裂，无龋损，无楔状缺损。基牙抗力型固位型不佳增加基牙数目2.牙根理想状态： 粗壮，足够的长度3.牙髓理想状态： 健康的活髓牙因为失去了牙髓的营养滋润，牙体组织变脆。 活髓牙抗折性强。 牙髓非理想状态：牙髓病变未治疗或干髓治疗4.牙周组织牙周组织无炎症，根尖周无病变，牙槽骨结构正常，无吸收。非理想状态： 牙龈炎牙龈呈鲜红或暗红色，缺乏弹性，刷牙易出血,但无上皮附着丧失。轻度牙周炎： 牙龈有炎症，探诊易出血，牙周袋4mm，上皮附着丧失12mm，X光片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。5.基牙位置理想状态：位置正常无过度扭转或倾斜移位。非理想状态：严重错位，倾斜纠正方法：1.通过正畸的方法纠正基牙的倾斜。2.牙体制备后，先制作一个内冠，将内冠先粘结于基牙上，达到纠正牙冠轴向位置的目的。3.经患者同意后，根管治疗，再用核桩改变牙冠轴向位置，取得各基牙间共同就位道。四、咬合关系理想状态： 咬合关系基本正常，缺牙间隙有适当的龈高度，对颌牙无伸长，缺隙两侧邻牙无移位。咬合关系要正常，缺失区对颌牙不能伸长过多，严重深覆牙合、锁牙合、咬合过紧都不太适宜做固定义齿修复。非理想状态： 咬合紊乱 综合治疗后重建五、缺牙区的牙槽嵴理想牙槽嵴： 拔牙创愈合良好，形 态基本正常，无骨尖、残留牙碎片、增生物及黏膜病变。牙齿拔除后一般3月后再行固定义齿修复。缺牙区牙槽嵴要求较丰满，不能有缺损现象，其形态适合人工牙的排列。六、年龄理想年龄段：2055岁（引自教科书）非理想年龄段： 年龄小：临床牙冠短，髓腔大，髓角高，龋患率高固定义齿适用于青壮年，年龄为2155岁较为理想，不足17岁者一般不予考虑。年龄过大，牙周潜力降低，年龄过小，牙髓腔大，牙体预备时易损伤牙髓。七、口腔卫生情况菌斑是龋病和牙周病的重要病因，桥体的龈端及邻间隙清洁较难。对口腔卫生差的患者，修复前对患者进行口腔卫生宣教和修复前洁治。固定桥的设计和制作应符合口腔生理健康要求修复后长期保持口腔卫生。八、余留牙情况余留牙 ： 牙体、牙髓、牙周是否健康；有无移位、伸长是保留还是拔除？ 口腔全景片九、患者要求和口腔条件一致性患者的要求固定修复的前提口腔条件固定修复成功的基础十、适应证的掌握最佳适应证：基牙牙冠形态、位置、咬合正常;牙髓、牙周、根尖周健康，或经完善的根管治疗后愈合良好;缺牙间隙合适。非适应证：小于18岁;严重牙周病；连续缺牙过多；游离端缺失牙超过1颗；缺牙区牙槽嵴有较重的黏膜病变。创造条件满足适应证基牙牙体龋损；牙髓及根尖周病变；牙龈炎，轻度牙周炎；拔牙创未愈合；基牙倾斜移位；对颌牙伸长造成牙间锁结；基牙牙冠短，牙根短；老年性牙槽骨吸收达根长1/2。第五节 机械力学和生物力学分析 由于固定桥的基本结构与一般的工程桥梁结构相似，固定桥的受力反应，和简单固定桥的受力反应颇为相近。但是，固定桥的固位体是和有一定生理动度的基牙粘固或相嵌在一起，形成了自己的受力特点； 一、机械力学分析（一）简单固定梁的受力反应 类似双端固定桥的双端固定梁的受力反应是，梁上承受压力时，在梁内部压缩区和伸张区形成两种完全相反的压应力和张应力，即产生屈应力（bending stress）和屈应力反应。当压力不足以破坏屈应力平衡之前，两桥基表现为单纯的负重反应。如压力继续加大，固定梁内屈应力加大，由于固定桥的两端固定于基牙内，不能向上翘起变形。故固定桥受力时，基牙不但有负重反应，还有抵抗或防止两端向上的力矩反应。这种由桥基内由屈应力所产生的力矩反应称为屈矩（bending monent）半固定梁的受力特点是固定端桥基既有负重又有屈矩，活动端只有负重而无屈矩；而单端固定梁只有固定端才有负重和屈矩。(二)机械力学在固定桥中的应用 l. 双端固定桥 两端都有固位体，固位体和桥体之间为固定连接，与基牙组成了一个新的咀嚼单位。双端固定桥可以承受较大牙合力，而且两端基牙所承担的牙合力也比较均匀。2.半固定桥 两端均有不同的连接体，桥体的一端为固定连接体；另一端多为栓道式结构的活动连接体，为有一定活动度的活动连接。早期普遍认为活动连接体对应力有一定的缓冲作用，可以减轻活动连接端基牙的负担，对此观点现尚存争议。3.单端固定桥 仅一端有固位体，另一端为悬臂无基牙支持，是完全游离的，或与邻牙维持接触关系。单端固定桥桥体承受牙合力时，以基牙为旋转中心产生杠杆作用，导致基牙发生扭转和倾斜。4复合固定桥 在咀嚼运动中，各基牙有时可能相互支持有利于固定桥的固位和支持，有时相互影响不利于固定桥的固位和支持。应该注意的是中间基牙由于位置的原因，不仅承受了较大的牙合力，而且要求较高的固位力，对基牙的支持和固位要求均高。 二、生物力学分析以简单固定梁的机械力学原理来分析固定桥的受力反应，并以此作为固定桥设计的参考和理论依据，显然是有一定局限性的。固定桥的三维立体结构复杂，基牙及支持组织的差异大，加之组织代偿能力的个体差异，受力反应的差别较大（一）固定桥的应力分析1.应力的大小和应变的方向与载荷作用的部位、大小有关。2.表面应变随载荷的加大而增大；离加载点越远，应变越小；同一载荷下，上颌前牙桥的应变大于下颌前牙桥，后牙桥的应变小于前牙桥。3.加载点位于桥体正中时，桥体表现为弯曲变形；当加载点位于双端固定桥的一端时，桥体产生类似悬臂梁的应力反应。4.固定桥的拉应力区和压应力区随着多点载荷点的变化而变化。5.固定桥结构中，桥体的三维结构长度、宽度、高度是影响应变的重要因素，其中，长度（跨度）是最重要的影响因素。6.固定桥制作材料的刚度影响应变，弹性模量高，应变小。7.固定桥的连接体增厚，可使连接体区的剪切力减小。8.基牙支持力强者，受力后产生的应力和应变均小。（二）双端固定桥的应力分析1.修复后牙合力分散，基牙及支持组织的应力分布更均匀，有利于牙周组织的健康。2.由于固定桥两端基牙的牙根大小、形态、数量不同，两端基牙及支持组织分担的力值也有差别。3.双端固定桥基牙中，若一侧的支持力较弱，应在该侧增加基牙。、4.双端固定桥基牙能够承受较大的垂直向载荷，但对水平向载荷的承受能力最小，应注意减小非轴向力。（三）半固定桥的应力分析1.半固定桥接受垂直载荷时，两端基牙及支持组织的应力分布不如双端固定桥均匀，活动连接端的基牙的负重较小。2.半固定桥的栓道式活动关节处屈矩不等于零，故有一定的对抗栓体牙合向移位的能力。3.半固定桥的活动连接端基牙受力时也有可能出现应力集中现象，应予以注意。（四）单端固定桥的应力分布1.两基牙单端固定桥受到垂直载荷时，近缺隙侧基牙承受的是压应力，而且随其倾斜度增加压应力显著增加；而远缺隙侧基牙主要接受拉应力。2.单端固定桥的最大应力集中于基牙的颈部和根尖区，故应采用减轻桥体牙合力的措施。3.两基牙单端固定桥接受垂直载荷时，瞬间转动中心位于两基牙间的骨间隔内，旋转运动量较单基牙单端固定桥小。4.单基牙单端固定桥桥体接受载荷是，基牙的倾斜、旋转量大，对基牙的损伤大，尽量少采用该设计 (五)倾斜基牙固定桥的应力分析 1.倾斜牙接受较大的非轴向力故倾斜基牙固定桥在预备时应尽量减小其倾斜度。 2一定倾斜度范围的基牙在固定桥修复后，倾斜基牙接受的力更接轴向力，可以改善倾斜基牙的应力分布状况。 3.倾斜基牙固定桥的倾斜度较大时，有可能产生向近中的推力，必要时应该增加前基牙数。 （六） 基牙和牙周组织的应力分析1基牙牙槽骨高度降低时，支持力减少，牙周膜内应力增大。当牙根周骨吸收达根长的1/2时，牙周组织的应力增加明显，结合牙的其他条件，谨慎选做基牙。而当牙根周骨吸收小于根长的1/5时，牙周组织的应力增加相对缓慢，可选做基牙。在临床实践中，理想的基牙是极其罕见的，因此不必过分强调理想的基牙，可以通过分散牙合力，增加基牙数使应力分布改善。2固定桥修复前后相比较修复后基牙和牙周组织的应力均值相对降低。分布较力均匀。3.在同一载荷下。基牙牙根数目多、牙根长、根径大，牙周骨吸收少者，则牙根和牙周组织的应力值较低。分布亦较均匀。4固定桥接受垂直载荷时，基牙牙周组织以压应力为主；续受斜向载荷或水平载荷时，基牙牙周组织同对接受拉应力和压应力。基牙对水平、斜向载荷的承受能力较弱。5.固定矫两端有毗邻牙和接触关系存在时。部分载荷可传递至毗邻牙及支持组织，可略降低基牙牙周组织的应力。6.固定桥基牙颈周区是应力集中区。7.龈端接触式桥体及其下牙龈应力分析表明，双端固定桥和半固定桥的载荷几乎全部由基牙牙周组织承担。但桥体下的牙龈组织分担了极少量的载荷，对减轻基牙的负担有一定的帮助。而单端固定桥的桥体几乎全部设计为接触式，承担了一定的载荷，载荷的大小、部位方向；桥体的几何尺寸、材料性能；基牙的支持力大小；桥体游离端是否与邻牙存在接触关系等均影响龈组织的应力分布。（七）应力集中区与结构的关系固定桥结构的应力集中区分别在连接体，特别是单端固定桥的连接体处；加载点附近是压应力的集中区；基牙及支持组织的应力集中区分别在基牙颈周骨皮质处；基牙根尖处；牙槽嵴顶处；牙、骨组织内固定桥旋转运动中心所在之处。 第六节 固定义齿的固位、支持、稳定固定桥的固位：是指在口腔行使各种功能运动时，能够抵抗外力，充分发挥各种功能，不致松动或脱落，固位体牢固地固定在基牙上。固定桥的稳定：是指在口腔行使各种功能运动中受到各个方向外力时，能够保持固定桥的平衡稳定而不会出现翘动。固定桥的支持：是指在口腔行使各种功能运动时，基牙及支持组织能够承受各种力量，而不发生下沉、松动、移位等。 一.固位原理和影响因素(一)固位原理摩擦力, 约束力, 粘结力 摩擦力 (frictional force) 紧密接触粗糙度（牙表面、修复体表面）约束力 (binding force)和约束反力 预备成一定的几何形状，限制修复体的运动方向（如沟、洞）。增大修复体对牙体的刚性约束力。粘结力 (adhesion) 是指粘结剂与被粘结物体界面上分子间的结合力。形成：分子间结合键的键力（吸附力、分子引力、机械嵌合力）影响因素：粘结材料、粘结面积、表面状况、技术操作, 应力因素，界面封闭与腐蚀因素固位原理的应用环抱固位形 (surround or hold)：冠修复最基本的固位形式。 特点：牙体切割表浅，提供粘结面积大。 影响: 高度，轴壁聚合度，密合度。 钉洞固位形 (pin hole) 特点：牙体磨除少，应用灵活。 影响：深度，直径，位置分布，邻洞的方向沟固位形 (groove): 特点：牙体磨除少，切割表浅，可根据需要改变沟的方向和长度。 影响：深度（1mm），长度（不超过邻面的切面），方向（与就位道一致），外形（半圆形）洞固位形（箱形）(cavity): 影响：深度（ 2mm） 洞壁 鸠尾 洞缘斜面及预防性保护 （二）影响固定桥固位的因素 1.基 牙 的 受 力 运 动 与 固 位颊舌向运动：当双端固定桥基牙稳固，固位体固位良好时，接受均衡的颊向或舌向合力，则两基牙将沿同一轴按第一类杠杆作用，表现为舌向或颊向的旋转运动，其支点线位于两基牙根尖1/3与根中1/3 交界连线上。此时两基牙的运动方向基本一致，基牙条件好，能够对抗该旋转力，固定桥的固位良好。 如果一端的基牙接受舌向力时，系不均衡的外力，该牙不会产生第一类杠杆作用，表现为冠部向颊侧移动，而根部略向舌侧移动，其支点线位于该牙根尖1/3与根中1/3 交界处。此时固定桥发生整体旋转移动，并影响到另一端基牙，迫使其向舌侧移动。 近远中向运动： 当桥体接受近中方向的倾斜合力时，是两基牙以支点F为中心向近中倾斜移动。基牙与毗邻牙有良好的毗邻关系时可传导少量的力有助于固位。如果固位体的固位力较差，两基牙又较稳固时，则导致固位体的松动脱落。垂直向运动：基牙对垂直向合力的承受能力最好。当固定桥接受垂直向均衡的合力时，力基本沿基牙的长轴方向传导，两端基牙同时被压向牙槽窝，多数牙周膜纤维受到牵拉力，只要力度适当，有利于基牙的健康和固定桥的固位。 复合固定桥的中间基牙，由于位置的原因，接受垂直向力时有特别的反应。因此，要求中间基牙的固位体必须有足够大的固位力，尽可能采用全冠固位形设计，以防止固位体与基牙预备面脱离而松动。 2.上下颌牙的排列关系与固位：上颌牙列承受着较大的唇颊向的非轴向力，特别是单根的上前牙向唇侧移位而失去牙间紧密的邻面接触关系。 下颌牙列排列轴向比较垂直，对固定桥的固位影响较小。 （三）固定桥的稳定性及影响因素 双端固定桥：应在支点线的远中侧增加基牙，将直线型支点线改为平面型支点线，以增强固定桥的稳定性，同时也增加了固位力。 单端固定桥：为减小杠杆作用力，应增加非游离侧的基牙数，通过连接体将其连接起来，牙根数量的增加，即增大了抗力臂以对抗杠杆力。也可以适当减小桥体的近远中径以减小力臂的长度。 复合固定桥：对于前牙或后牙的多基牙固定桥，各基牙间的支点线构成了三角形或四边形的支持面，不易产生杠杆作用，有利于保持固定桥的稳定性。 第七节 基牙选择预备和固定义齿的设计一.固定桥修复前的口腔预备(设计)拆除不良修复体 治疗龋齿 治疗牙周疾患 余留牙的调整 拔除严重影响效果的牙 外科处理二.基 牙(一)基牙的选择 1、基牙的支持作用基牙的牙根情况：根的数目、形态、临床冠根的比例等 牙周膜的情况： 牙周膜的变化、牙周膜面积和厚度等牙槽骨的情况： 牙槽突吸收1/3、松动 2、基牙的固位作用： 牙体：足够的牙体组织、适宜的形态、良好的组织结构基牙的牙冠必须有足够的牙体组织 。齲病引起的牙冠大面积缺损牙，应在去净齲变组织后，根据牙冠剩余牙体组织的情况来判断能否用作基牙。对于严重磨耗磨损牙，牙尖高度降低，咬合接触紧，牙本质暴露或已接近牙髓的牙，是否能作基牙要慎重考虑。基牙最好是活髓牙 。根内固位体，要求牙根粗大，有足够的长度，能提供良好的根桩固位形，且要经过完善的根管治疗。增加基牙3.基牙数目的确定4.基牙和增加基牙的位置 使两端的基牙受力基本一致(二)基牙的共同就位道各基牙间必须形成共同就位道倾斜30者仍可选作基牙(三)基牙的牙体预备不同的边缘设计连接体的空间共同就位道基牙的保护(牙体制备) 基牙的保护 (暂时固定桥)使活髓基牙的磨切面不出现过敏现象，免受口腔功能运动中的各种刺激，避免磨切面的污染。防止基牙因意外出现折裂。恢复口腔的主要功能，后牙的咀嚼功能和前牙的语音功能。够维护前牙的美观，避免暂时缺牙的尴尬。维持了缺牙间隙的位置，保持了牙弓的稳定性。让患者适应固定桥修复后的形态和功能，更容易接受最终的固定桥修复体。 三.固位体的设计对固位体的一般要求 固位形、抗力形 共同就位道、外形 边缘适合性 材料性能 保护牙体软硬组织固位体的类型冠外、冠内与根内固位体固位体设计中应注意的问题 提高固位体的固位力双端固定桥两端的固位力基本相等 单端固定桥的固位力要求高 固位体的固位力 大小设计 固位体之间的共同就位道防止基牙牙尖折裂 修复基牙的缺损或畸形 固位体的边缘设计 固位体的美观要求利用固位体调整缺失牙间隙四.桥体的设计(一) 桥体应具备的条件 恢复缺失牙的形态与功能 形态、色泽美观，有良好的自洁作用 龈端面积适当，不压迫牙龈 足够的机械强度、化学稳定性 和生物安全性 与基牙的支持与固位条件相适应(二)桥体的类型：金属桥体： 非金属桥体： 包括塑料桥体和瓷桥体金属与非金属联合桥体：由金属和塑料，或瓷联合制成 盖嵴式：龈端与唇颊粘膜的一小部分呈线性接触，舌侧呈三角形开放。改良盖嵴式：将唇颊侧的接触区扩大至龈嵴顶，即舌隆突延长与牙槽嵴顶接触。船底式：桥体的龈端与牙槽嵴的接触面呈船底形。悬空式：与粘膜不接触，龈底侧呈流线形以利自洁。三、桥体的具体设计1、咬合面面的形态：根据与对颌牙的咬合关系来设计，参照缺失牙的咬合面解剖形态，参照邻牙的磨损程度来恢复。咬合面的形态要求正确恢复边缘嵴形态，咬合接触点应均匀分布。面的大小：为了减轻基牙的负担，要求桥体的颊舌径略窄于原缺失牙，一般为缺失牙宽度的 2/3 ；基牙条件差时，可减至缺失牙宽度的1/2 。2.桥体的龈端(1)缺牙区牙槽嵴的状况：临床根据患者牙槽嵴愈合的情况，通常在拔牙后 3 个月左右制作固定桥。(2) 桥体龈端的设计：桥体龈端应与牙槽嵴黏膜有良好的接触，无静压力，防止食物滞留；应高度光滑，易于清洁；材料生物兼容性良好；桥体龈端的唇颊侧颈缘曲线与邻牙协调。 (3) 桥体龈端与牙槽嵴顶黏膜的密合度：与牙槽嵴顶黏膜接触良好。非功能状态时，对黏膜无静压力；咀嚼时，对黏膜组织有轻微压力，起轻度按摩作用。(4) 桥体龈端的光洁度：桥体龈端要求高度抛光，防止菌斑附着，避免刺激黏膜组织。 3.桥体的轴面(1) 唇颊面和舌腭面的外形和突度：参照天然牙的解剖形态特点和缺牙区的具体情况，符合美观要求。正确恢复唇颊面突度，在咀嚼运动中，食物的排溢流动对龈组织产生生理性按摩作用。(2) 唇颊面的排列位置：桥体的排列位置通常和缺失牙间隙一致，形态与同名牙相似，与邻牙谐调，达到美观的要求。若缺牙间隙过宽或过窄，可以采取相应的措施。 (4) 邻间隙的形态：邻间隙的形态影响桥体轴面外形。前牙桥体唇侧邻间隙的形态尽可能与同名牙一致。后牙应适当扩大邻间隙，以便于食物排溢和清洁。 4.桥体的色泽： 桥体的颜色、光泽、透明度应尽量与邻牙和同名牙相接近。5.桥体的强度： (1)桥体材料的机械强度：选用机械强度大的材料制作桥体。(2)金属桥架的厚度和长度(跨度)：在相同条件下，桥体的弯曲变形量与桥体厚度成反比，与桥体长度的立方成正比。 (3) 桥体的结构形态：桥体截面形态近似工字形、T字形、拱形者，其抗弯曲强度的能力明显优于平面形者。(4) 咬合力的大小：采用减轻咬合力的措施，必要时应增加基牙，以保护基牙和牙周组织；桥体的设计中，采用抗弯曲力强的结构，选择强度高的材料。 五.连接体的设计设计应考虑强度、功能、美观、自洁作用、可清洁性。在不影响美观的前提下，应适当增加强度。第八节 固定义齿的制作1术前检查与准备（1）检查缺牙的部位及数目，缺牙间隙大小，牙槽嵴软硬组织情况。（2）缺牙区邻牙是否符合基牙要求。（3）口内余留牙情况。（4）咬合是否过紧，有无深覆牙合、锁牙合 等情况。 （5）口内有无其他修复体，修复情况。（6）修复设计，按照固定义齿设计原则进行。2牙体预备固定义齿牙体预备的方法与牙体缺损修复体的牙体预备制作基本相同，但有以下特点： （1）各基牙固位体应有共同就位道，故牙体预备时，针道必须平行且与就位道一致，有必要时可适当增加牙合向外展或聚合。 （2）尽量增加固位体的固位力，尽可能增加牙合 龈高度，聚合角不可过大。 （3）牙体预备时间不可过长，对活髓牙可在局麻下进