我院外科系统抗菌药物药师查房反馈.doc

我院外科系统预防性应用抗菌药物存在的问题及建议反馈报告尊敬的科主任、各位外科医师：根据卫生部38号文、抗菌药物临床应用管理办法、卫生部抗菌药物专项整治活动方案以及抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期抗菌药物预防性应用的明文规定，为促进我院外科系统抗菌药物预防性应用进一步规范、合理，现将近期临床药师查房及病例统计过程中所发现的主要问题和相关规定、建议反馈如下：一、主要问题：当前我院外科系统抗菌药物的预防使用状况不容乐观，各项指标不如2012年，个别科室存在的突出问题如下：1、一类清洁切口抗菌药物应用比例偏高（已达到90%以上，远超规定值30%）；2、术后应用时间过长，未及时停药（如疝修补术应用头孢唑啉7天未停药者）；3、时机不恰当（手术过后才给药，妇科剖宫产手术未在结扎脐带后给药等）；4、药物选择不当（不恰当应用左氧氟沙星、青霉素、头孢哌酮舒巴坦，档次过高，或不能有效覆盖目标菌）；当前类切口手术头孢呋辛应用偏少。5、预防性用药剂量过大（如头孢唑啉单次应用3克，应减少为2克/次，头孢曲松单次应用2克，Bid，应减少为qd）。二、抗菌药物预防用药指征规定：围手术期预防性应用抗菌药物的目的在于预防外科手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位器官、腔隙感染及可能发生的全身性感染。根据手术野可否被污染或污染概率，决定是否预防应用抗菌药。1. I类清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素如高龄(70岁)、糖尿病、免疫功能缺陷低下(尤其是接受器官移植者)、肥胖、营养不良等高危人群。2. 类清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野导致感染，故此类手术虽无感染且顺利完成仍需预防用抗菌药物。 3. 类污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术，此类手术必需预防应用抗菌药物。 术前已存在细菌严重感染化脓或脏器穿孔的手术，如腹腔脏器、胃肠道阑尾穿孔所致腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，入院后即可作抗感染治疗，不属预防性应用范畴。由于类清洁-污染切口和类污染切口均有预防性应用抗菌药物指征，当前重点仍需加强对类切口使用抗菌药物的管控。类切口手术一般不需预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握上述适应证。（规定：I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不能超过30%，在有应用指征者中90%的患者预防用抗菌药物时间不能超过24小时）。 其中疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术等原则上不预防使用抗菌药物；三、品种选择规定：选择抗生素时要根据手术种类的常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素等综合考虑。原则上建议应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、能快速静脉滴注、安全及价格相对低廉的抗菌药物。 头孢菌素是最符合上述条件的。心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是G+葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素如头孢唑啉（1-2克）。 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术如阑尾切除术，结直肠手术等主要感染菌增加了革兰阴性杆菌，则多使用第二代头孢菌素如头孢呋辛（1.5克），复杂、易引起感染的大手术可用第三代头孢菌素如头孢曲松、头孢噻肟。 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术多有厌氧菌污染，须同时覆盖厌氧菌，一般是在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑或替硝唑。 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦，妇产科手术可选用 头孢唑啉 、头孢呋辛或头孢曲松；+甲、替硝唑 。病人对头孢菌素过敏时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素、磷霉素。 青霉素半衰期很短只有40分钟，容易过敏，对G-菌效果差，当前葡萄球菌耐药率高，不建议使用； 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。 氟喹诺酮类如左氧氟沙星在我国被广泛滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，滴注时间较长，儿童忌用，卫生部规定除泌尿外科手术外一般不建议用作预防。 阿奇霉素属于大环内酯类抑菌剂，临床上使用杀菌剂而不用抑菌剂预防感染，因此阿奇霉素不宜用于预防感染。 此外还要注意，不应常规使用万古霉素，只是在特殊情况下（如病区内近期频发MRSA感染，心内膜炎病人行心脏直视手术，已知病人体内定植了MRSA等）才需使用万古霉素。 大器官（如肝、胰-肠）移植，由于病人处于明显的免疫抑制状态，方可使用覆盖面更广的抗菌药物，例如头孢哌酮-舒巴坦。四、术前用药时机和术后用药时间规定：要按抗菌药物临床应用指导原则规定，在术前半小时2小时内给药，剖宫产手术应在节扎脐带后给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部血液组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。溶媒采用小容量（约100mL液体为宜），大约30min内输注完毕。急诊手术可选择头孢曲松静脉推注以节省时间。常用的头孢菌素血清半衰期为12h，因此，如手术时间超3小时，或失血量超1500m1，应补充一个剂量。如果选用半衰期长达78h的头孢曲松，则无须追加剂量。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的I类清洁手术，无需应用或术前用药一次即可，抗菌药物一般下到临时医嘱上执行。 接受类清洁-污染手术者的手术预防用药时间亦为24小时，必要时可延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长，一般可应用3-7天。对术前已形成感染者，抗菌药物属治疗性应用，时间另当别论。过度应用抗菌药物会破坏体内微生物的生态平衡，敏感菌杀灭后反而增加耐药菌的感染机会，造成术后感染发生率增加。五、药师建议：1、为减少细菌耐药和抗菌药物不良反应，外科医师要认真遵守卫生部各项规定，一定要从我做起，从现在做起，坚持原则，能不用的坚决不用，该停药的及时停药，改变因过度担心害怕而习惯性的依赖抗菌药物预防术后感染的现状，充分做好术前准备，使病人处于最佳状态，手术过程中严格执行无菌净化操作规程和熟练细致的手术技巧，尽量减少手术暴露时间和术中残留的坏死组织及污染物血块，关闭切口前彻底冲洗切口等，以良好的手术环境和手术操作规避术后感染。2、术前详细诊查，全面评估，结合手术性质与病人状况严格把握I类切口预防用药指征（不需要应用的坚决不用）、有用药指征者要正确选药、及时停药，合理、规范地应用抗生素，这样对降低术后感染、减少并发症方可起到协同作用。要力争把I类切口抗菌药物应用率降至40%左右。不要总拿“硬件落后和出现感染谁负责？”作为随心所欲滥用抗菌药的借口，如对我院手术室、病房硬件设施及日常管理不满意可及时要求医院改进提高。万一出现术后感染病例应及时取样送检并告知临床药师，认真分析查找原因，总结经验教训，做好改进防范工作。3、进入胸腔、腹腔、盆腔空腔脏器的手术如阑尾切除术，下消化道结直肠手术、涉及阴道的妇产科手术等主要感染菌增加了革兰阴性杆菌，应用头孢唑啉无法有效覆盖，此时应使用第二代头孢菌素如头孢呋辛（对G+菌和G-菌都很有效），必要时也可使用头孢曲松。急性单纯性阑尾炎预防性应用抗菌药物即可，急性化脓或穿孔性阑尾炎入院后可先抗感染再手术，术后继续抗菌3-7天； 开颅手术推荐应用头孢曲松，但该药不能加入林格氏等含钙离子的液体中。4、建议医师多看各种抗菌药物说明书，上面详细记录有药品的化学名称结构式、适应症、规格、用法用量、不良反应、禁忌、注意事项、相互作用、药理毒理及药代动力学等项目，力求熟练掌握，得心应手，更好地指导合理用药。5、妇产科抗菌药物应用比较规范、统一，值得肯定。但头孢唑林单次剂量应该由原来的3克(治疗重症感染剂量)更改为2克（预防感染剂量）；如果在结扎脐带后给药确实无法操作，为减少对胎儿不良反应时间，应严格在术前30分钟内或诱导麻醉开始时给药，大约30min内输注完毕。6、病历务必要经得起检查，不能心存侥幸，送病案室入档后，白纸黑字，覆水难收，很多专业人士都要参与审核评价，合理不合理，很容易判断。进入7月，距离质量管理年终考核日期越来越近，要想顺利过关难度必2012年大的多，各科主管领