院内获得性感染.ppt

院内感染与抗生素应用策略 内容 院内感染的定义和概况耐药细菌的变迁常见革兰阴性杆菌对抗生素的敏感情况院内感染耐药菌的控制 院内感染定义 发生在医院与所有医疗机构患者在住院期间发生的感染 一般入院后48h发生 入院时不存在 也不处于潜伏期医疗机构的访客在医院获得的感染不同感染定义不同患者住院一周或以上出现肺的浸润 符合细菌性肺炎的表现患者住院48小时以后发生的肺炎 高发病率WHO统计院内感染 3 20 平均8 7 排位 尿路感染 外科伤口感染 肺炎中国医院感染中的第一位 在医院感染部位构成比中占29 53 32 7 ICU中HAP发病率9 68 病死率33 71 医疗费用增加上海 HAP平均延长住院日31天 医疗费用增加1 8 万元 院内感染概况 院内感染的常见原因 侵入性操作器官移植危重患者抢救成功率增加肿瘤化学治疗药物糖皮质激素和免疫抑制剂广谱 超广谱抗菌药物的开发和应用 院内感染特征 耐药菌感染为主条件致病菌为主伴基础疾病多 糖尿病 昏迷 呼吸障碍 免役缺陷 老年等大多与医疗有关 手术 ICU 抗生素治疗困难 死亡率高常见菌 葡萄球菌 肠球菌 肠杆菌科细菌 假单胞菌 不动杆菌 真菌 美国院内感染情况 BurkeJP NEJM2003 348 651 院内感染的后果 美国 感染发生率 5 10 发生率逐年上升每年 2 000 000患者发生医疗相关感染医疗相关感染致 90 000患者死亡每年经济损失达 45 57亿美元 1994 2004NPRS可分析菌数 菌名94959698990001020304总计绿脓杆菌1422583293052823623633994204063266大肠杆菌1011583003192603563023963684302990克雷伯菌属812031772912573122583843303222645不动杆菌属921471642042052242683413204082489肠杆菌属601361192342362061941711931881737嗜麦芽窄食单胞15197503395106809876651变形杆菌属2766384745532629279367沙雷菌属13304143192631221133269不发酵糖菌群10549052554241564360485枸橼酸杆菌属29233740326442513736391 2004年革兰阴性杆菌的菌种构成 1985株 NPRS1994 2004年32家教学医院大肠杆菌及肺炎克雷伯菌产ESBLs百分率 不同标本中分离的主要革兰阴性菌及百分比 医院内肺炎病原 早期 中期 晚期 135101520 链球菌 流感杆菌 金葡菌MRSA 肠杆菌 肺克 大肠 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 内容 院内感染的定义和概况耐药细菌的变迁常见革兰阴性杆菌对抗生素的敏感情况院内感染耐药菌的控制 耐药细菌感染的后果 细菌耐药的直接后果增加患者住院时间与住院率增加死亡率增加感染发病率 MRSA VRE ESBL 增加医疗费用间接后果无法治疗的感染对生产力损失估计美国每年损失 40亿美元 医院感染耐药变迁 革兰阴性杆菌 Source NNISdata ClinChestMed 20 303 315 耐药菌增加的原因 耐药菌产生增加 抗生素选择性压力 由于医生过多地使用抗生素 造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触 细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播 以及随后通过宿主病人的转移 耐药菌在医院间甚至社区进行传播 1994 2004年革兰氏阴性菌的总敏感率 敏感率 年份 1994 2004年大肠杆菌的敏感率 3080株 敏感率 年份 1994 2004年肺炎克雷伯菌的敏感率 2448株 敏感率 年份 1994 2004年阴沟肠杆菌属的敏感率 1655株 敏感率 年份 1994 2004年铜绿假单胞菌敏感率 3396株 敏感率 年份 1994 2004年鲍曼不动杆菌的敏感率 1874株 敏感率 年份 内容 院内感染的定义和概况耐药细菌的变迁常见革兰阴性杆菌对抗生素的敏感情况院内感染耐药菌的控制 2004年大肠杆菌敏感率 430株 亚胺培南 哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 头孢吡肟 替卡西林 克拉维酸 头孢噻肟 头孢曲松 庆大霉素 环丙沙星 敏感率 2004年肺炎克雷伯菌敏感率 305株 亚胺培南 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星 头孢哌酮 舒巴坦 头孢他啶 庆大霉素 头孢噻肟 环丙沙星 头孢曲松 替卡西林 克拉维酸 敏感率 2004年ESBL阴性的大肠杆菌耐药率 202株 亚胺培南 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 头孢吡肟 阿米卡星 头孢他啶 头孢噻肟 头孢曲松 替卡西林 克拉维酸 庆大霉素 环丙沙星 敏感率 2004年ESBL阳性的大肠杆菌耐药率 228株 亚胺培南 哌拉西林 他唑巴坦 阿米卡星 头孢他啶 头孢哌酮 舒巴坦 头孢吡肟 替卡西林 克拉维酸 庆大霉素 环丙沙星 头孢噻肟 头孢曲松 敏感率 2004年ESBL阴性的肺炎克雷伯菌耐药率 171株 亚胺培南 阿米卡星 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 庆大霉素 头孢他啶 头饱曲松 头孢噻肟 替卡西林 克拉维酸 环丙沙星 敏感率 2004年ESBL阳性的肺炎克雷伯菌耐药率 134株 亚胺培南 阿米卡星 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 庆大霉素 头孢他啶 环丙沙星 头孢噻肟 替卡西林 克拉维酸 头孢曲松 敏感率 2004年阴沟肠杆菌敏感率 156株 亚胺培南 阿米卡星 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 庆大霉素 头孢他啶 头饱曲松 头孢噻肟 替卡西林 克拉维酸 环丙沙星 敏感率 2004年铜绿假单胞菌敏感率 406株 亚胺培南 阿米卡星 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 庆大霉素 头孢他啶 头饱曲松 头孢噻肟 替卡西林 克拉维酸 环丙沙星 敏感率 2004年鲍曼不动杆菌敏感率 387株 亚胺培南 阿米卡星 头孢吡肟 哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮 舒巴坦 庆大霉素 头孢他啶 头饱曲松 头孢噻肟 替卡西林 克拉维酸 环丙沙星 敏感率 内容 院内感染的定义和概况耐药细菌的变迁常见革兰阴性杆菌对抗生素的敏感情况院内感染耐药菌的控制 疾病的严重性加剧严重免疫功能缺陷病人增多更新的设备和疗法社区耐药性控制感染的方法无效或效果不好预防给药和经验用药增加单位区域在单位时间里抗生素的使用剂量增加 导致耐药性增强的因素 三代头孢菌素过量使用 ESBLs 大肠杆菌 肺克 其他肠杆菌科MRSA 甲氧西林耐药金葡菌GRE 糖多肽类耐药肠球菌 头孢菌素体外敏感 能否用于治疗产ESBLs细菌感染 接种物效应 有好几种因素会影响敏感性测试的结果 其中之一就是接种物细菌量的大小临床微生物检测上常用浓度为105CFU ml的接种物进行微生物液体培养基测定接种物大的细菌接种物受到药物抑制的速度和程度比小的接种物慢 大接种物出现耐药性的可能性也较大 接种物效应 当使用浓度更高的接种物时 抗生素的最低抑菌浓度会有各种改变 这种抗菌药物对细菌的MIC值随细菌的接种物增加而明显升高的现象称为接种物效应 成年菌血症患者体内的病菌浓度一般为103 104CFU ml 组织感染的病菌浓度为105 107CFU ml 脑膜炎的病菌浓度为107 108CFU ml 标准接种物 105 和大接种物 107 时抗菌药对产ESBLs大肠埃希菌的MIC ug ml ThomsonKS etal Cefepime piperacillin tazobactam andtheinoculumeffectintestswithextended spectrumbeta lactamase producingEnterobacteriaceae AAC 2001 45 12 3548 54 接种物效应 体外药敏试验的接种物效应结果说明 严重感染时体内的菌量较多 接种物效应明显的抗生素临床疗效可能受到影响 所以三 四代头孢对产ESBL细菌即使体外敏感 体内治疗感染的疗效可能不太可靠 治疗产 细菌引起的感染 最好的选择仍然是碳青霉烯类 这也是为什么NCCLS