七氟醚在小儿麻醉中的临床应用.doc

七氟醚在小儿麻醉中的临床应用广西医科大学一附院麻醉科（南宁 530021）林育南 刘敬臣七氟醚是一种新型的卤族吸入麻醉药，与其他吸入麻醉药相比，具有诱导快、呼吸道刺激小、溶解度低，并且吸收和清除迅速，苏醒快、麻醉深度易调节、对循环抑制轻、有一定的肌松作用等优点，缺点是遇碱石灰不稳定。目前已较广泛应用于临床麻醉，麻醉诱导易为患者所接受，麻醉维持具有良好的可控性，在小儿外科及门诊手术中更具有显著优势。而它在小儿麻醉(特别是婴幼儿)中的优势是其它药物无法相比的，它为吸入诱导在技术上和原理上开创了新的麻醉方法。本文就其在小儿麻醉中的临床应用作一综述。1.七氟醚在小儿麻醉诱导中的应用目前临床上广泛使用咪唑安定、异丙酚等进行麻醉诱导，小儿与父母分离进入手术室及建立静脉通路，往往因哭闹不能顺利进行，且容易对小儿的心理造成一定的伤害，因此大多数的麻醉医师是以氯胺酮肌注后入手术室，然后开通静脉通路，静脉注射麻醉药物或吸入麻醉进行麻醉诱导。七氟醚是近年来用于临床的新型吸入麻醉药，具有血气分配系数(0.63)低，吸收、清除快和刺激性小等优点，能适用于小儿患者诱导。由于小儿的肺泡通气量及心排血量大于成人，组织血液循环丰富，且小儿的血气、油气分配系数更低，吸入药物更易到达血供丰富的脑组织，故在小儿的临床麻醉实施中已经越来越多运用七氟醚吸入诱导。有研究认为，七氟醚和异丙酚用于麻醉诱导时可提供相似的插管条件。在诱导期间，七氟醚吸人麻醉诱导与异丙酚静脉麻醉诱导这两种诱导方法都能实现快速诱导，而采用七氟醚吸入诱导，患者呼吸暂停发生率低，对血压和心率的影响较小，血流动力学亦较为稳定，诱导更平稳。高浓度的七氟醚预充在环路内可运用于儿童患者的诱导,但七氟醚对小儿进行麻醉诱导的合适浓度是多少？目前还没有定论。为此，在一个120例310岁的儿童的研究中，使用2、4、6、8的七氟醚+50的笑气诱导时发现，浓度越高诱导速度越快；呼吸道的不良反应，包括咳嗽、喉痉挛、呼吸抑制等的发生率在8的七氟醚组最高；在四个浓度组里，诱导时血压都比基线水平下降，下降的程度在基础值的20以内，但4和6组观察到心率的显著增加。概括起来，6的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，可推荐用于儿童的吸入诱导。此外，一个相似的研究证明七氟醚单次肺活量吸入诱导在儿童患者是可以实施的，尤其是在大于9岁的儿童。在七氟醚与异氟醚的对比研究中发现：小儿使用高浓度（8）七氟醚的吸入诱导平稳而快速，与用异氟醚相比，睫毛反射消失时间和疼痛反应消失时间均明显缩短，小儿使用高浓度异氟醚吸入诱导，气道的刺激性较为明显，部分患儿出现咳嗽、口腔内分泌物的异常增加甚至喉痉挛，而在七氟醚组则无一例患儿发生上述情况。在吸入诱导时部分患儿常表现出兴奋，其兴奋程度和发生率与使用的药物和吸入诱导的时间相关。虽然七氟醚吸入诱导患儿有出现兴奋的现象，但是多数研究表明其发生兴奋的程度较异氟醚明显减轻，兴奋的发生率也明显减少。邓晓明等对48例患儿应用七氟醚和异氟醚进行诱导麻醉，得出了相同的结论。研究发现患儿以一次肺活量吸入8七氟醚，意识消失速度与异丙酚相当或更快并可以避免由于注射痛引起的诱导期躁动。七氟醚的吸入浓度是麻醉诱导的决定因素，随着七氟醚浓度的增加意识消失时间明显缩短。有研究提示高浓度七氟醚快速吸入诱导方法无兴奋期存在，入睡快、诱导平稳、无明显不良反应，对循环呼吸影响轻微，患儿平稳，有利于患儿静脉穿刺等操作，是一种安全有效的诱导方法。但也有研究认为：浓度越高，诱导速度越快，但8的七氟醚吸入麻醉诱导呼吸道的不良反应，包括咳嗽，喉痉挛，呼吸抑制等的发生率比低浓度时高，而6的七氟醚诱导迅速，不良反应发生率低，可推荐用于儿童的吸入诱导。孙莹杰等研究发现：七氟醚对小儿食管下段括约肌张力影响较为轻微，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，在小儿麻醉诱导时有防止反流误吸的作用。因此目前普遍认为七氟醚高浓度（6-8）的吸入诱导适用于小儿麻醉诱导，特别是困难气道或饱胃、腹压高的小儿，并且是安全有效的麻醉诱导。2.七氟醚在小儿麻醉维持中的应用小儿麻醉维持中可以使用七氟醚，其较低的血气分配系数(0.63)使麻醉深度可控且可预测麻醉苏醒时间。若术中需要短时加大吸人麻醉药浓度，七氟醚与异氟醚相比，对血流动力学和儿茶酚胺的变化影响明显减小。对于小儿，特别是婴幼儿，由于七氟醚的镇静、肌松作用，仅用其进行麻醉维持（23）就可以达到满意的麻醉效果，避免了应用肌松药和芬太尼等药物引起的苏醒延迟，对于全程使用七氟醚进行麻醉维持的小儿（包括新生儿），在手术结束810分钟后基本都能恢复自主呼吸，这与传统的麻醉方法相比是有显著优越性的。与地氟醚麻醉相比，地氟醚的血/气分配系数小于七氟醚，理论上其苏醒应比七氟醚快，但大部分研究显示，二者的苏醒时间、精神运动功能恢复以及可以不进入复苏室(“快通道苏醒”)的患者比例差异无显著性。现在大部分学者都建议使用高流量的七氟醚进行麻醉。这主要是因为七氟醚与钠石灰接触可产生毒性产物，七氟醚降解产物的浓度与钠石灰中的温度有直接关系，并随新鲜气流的增加而降低。当气体流量较低时，机体产生较多的二氧化碳与钠石灰发生化学反应，产生大量热能，钠石灰温度的升高使七氟醚降解产物增加，故临床麻醉建议采用高流量，而有研究证明成人麻醉时使用低流量七氟醚在血流动力学上是安全的，小儿麻醉使用低流量七氟醚的可行性鲜有报道。但Isik等人对比研究了低流量地氟醚和七氟醚在小儿麻醉中的应用，接受全麻手术的小儿插管后地氟醚组吸入4%6 %地氟醚、N2O(4L/min)和O2(2 L/min)，10 min后N2O和O2减至0.5L/min维持麻醉，七氟醚组插管后吸入22.5七氟醚、N2O(4L/min)和O2(2L/min)，10min后改为N2O和O2亦降至0.5L/min ，记录并比较两组的血流动力学参数、术前术后肝肾功变化以及苏醒时间、术后恶心呕吐情况。结果显示以上指标两组无显著性差异，提示低流量七氟醚在小儿麻醉中应用是安全的。曹建平等报道了低流量（新鲜气流1L/min）七氟醚麻醉不会影响小儿血压和心率改变，对肝肾功能也无损害，能安全有效地应用于小儿麻醉。但在全紧闭吸入麻醉时需注意毒性产物的产生。3.七氟醚在小儿麻醉后苏醒的情况小儿七氟醚麻醉后最常见的问题是苏醒期躁动，而苏醒期躁动又与术后非适应性行为改变有关，关于这一问题向来争议不断，有研究认为，与氟烷相比，七氟醚增加了学龄前儿童苏醒期躁动，造成了非适应性行为改变 。石红林等则认为：七氟醚苏醒期躁动与小儿年龄有关，学龄前期小儿苏醒期躁动的发生率要比学龄期的小儿高。而另一些研究持相反态度，Zeevt将102名儿童随机分为七氟醚组和氟烷组，术后观察他们的苏醒状况，并在术后117天观察非适应性行为的改变和对父母及患儿的焦虑状况评分。结果显示两组患儿的所有观察指标均无显著性差异，说明与氟烷相比，七氟醚并不增加苏醒期躁动和术后非适应性行为改变。Rober D等研究了小儿深麻醉状态下拔管后的苏醒情况。他将48例患儿随机分为地氟醚和七氟醚组，手术结束前20min使患儿恢复自主呼吸，然后分别吸入两种药物的1.5倍肺泡气最低有效浓度(MAC)并拔管，记录苏醒特点及并发症情况。数据显示，刚到复苏室时地氟醚组患儿觉醒评分较七氟醚组患儿高，但随后的评分没有显著性差异。两组患儿都没有出现严重的并发症，地氟醚组患儿拔管后咳嗽和并发症的总体发生率较高，苏醒期躁动两组都较普遍(总发生率为33，其中地氟醚组为46，七氟醚组为21)。复苏室镇痛药的使用频率地氟醚组(10/24)较七氟醚组(3/24)高。Isik等人报道了七氟醚可以低流量用于小儿麻醉，且术后并不增小儿的躁动和非适应性的行为改变。4.七氟醚在小儿外科短小手术中的应用相对成人而言，小儿药物起效需要的剂量相对较大，而药物代谢的速度慢，作用时间长。插管全麻的短小手术，要在短时间内拔管并安全返回病房，是比较困难的。以往，通常用罗库溴铵和瑞芬太尼来达到目的。但是，对于婴幼儿来说，大多需要拮抗药和等待较长的时间才能拔管。而七氟醚可以解决这一难题。七氟醚有芳香味，无呼吸道刺激，易于被小儿患者接受；七氟醚诱导、恢复快，且过程平顺；对循环的影响小，因此，七氟醚是小儿手术麻醉较理想的吸入麻醉药。因为它起效快、代谢快、在体内无蓄积，有资料显示，吸入1.0MAC七氟醚时循环平稳，吸1.0MAC/h七氟醚后血浆无机氟化物浓度峰值不高，仅相当于成人吸入甲氧氟烷致肾毒浓度的1/3。七氟醚的脑血分配系数为1.7，麻醉诱导和苏醒非常迅速，综合上述药理特点，小儿（特别是婴幼儿）1h左右的手术选用七氟醚是合适的。与氟烷吸入麻醉相比，七氟醚吸入诱导浓度由1渐升至8，维持浓度在23，麻醉诱导过程中患儿拒吸和呛咳发生率显著低于氟烷组，诱导时间、拔管时间和苏醒时间均显著短于氟烷组；与异丙酚和氯胺酮静脉麻醉相比，麻醉效果并无显著差异，但是苏醒时间明显缩短，能提供较高的麻醉质量。已有研究证实七氟醚吸入诱导用于无肌松药条件下成人和小儿的气管插管是一种有效的方法。对于肌松要求不高的短小手术，全凭七氟醚吸入麻醉，不仅可以提供良好的手术条件，还可以快速拔管，是一种安全可行的全麻方法。在小儿短小手术麻醉中七氟醚吸入麻醉有明显的优势。5.七氟醚在小儿门诊手术中的应用既往全身麻醉因术后苏醒时间较长，恶心、呕吐、头晕、头痛发生率较高，故在全麻下进行手术的病例常需住院治疗。小儿外科小手术(尤其是四肢、体表的小创伤清创、小肿物摘除术及小矫形术)，因患儿难以合作而不能在局麻下进行，往往需要在全麻的配合下完成，所以即使是非常短的小儿外科手术，大多也需在住院期间进行。小儿是门诊手术的最适合者，因为小儿一般无系统性疾病，大多是中小浅表性手术。欧美一些国家的小儿门诊手术已达儿外科择期手术的5060以上。而比较理想的小儿门诊手术的麻醉要求术后没有麻醉相关并发症、住院率低，并尽可能减少对小儿心理和行为的影响。氯胺酮肌肉注射基础麻醉后，用安定、氯胺酮静脉维持是经典和常用的小儿麻醉方法。但此种方法易造成患儿哭闹，有呼吸道分泌物增多、术后恶心、呕吐、躁动等不良反应，且苏醒时间很长。吸入麻醉是小儿门诊手术常用的麻醉方法，尤其适用于害怕肌肉注射或开放静脉有困难的小儿，吸入麻醉药诱导时起效快，无难闻的气味，小儿乐意接受，对循环呼吸影响小，麻醉恢复快，清醒时间明显缩短，术后恶心呕吐、躁动、嗜睡等发生率低，七氟醚完全具备上述优点，是一种替代氯胺酮麻醉应用于小儿门诊手术的较理想的麻醉方法。张长椿等在非住院小儿手术用七氟醚吸入麻醉的研究中认为：七氟醚面罩吸人麻醉是小儿非住院手术麻醉的有效、安全方法之一。6.问题与展望七氟醚有芳香味，