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六冠状动脉CTA的结果分析与评价 冠状动脉分支界定及显示1. 右冠状动脉（RCA）主干分为三段：RCA1 右冠开口第1右室支发出处 RCA2 第1右室支锐缘支发出处 RCA3锐缘支发出处后降支发出处分支： 右心房支（Right Atrial Branches ）：分为前支右房前壁、右心耳、窦房结；中间支右房侧壁；后支右房后壁 圆锥支（Right Vieussens Circle）：右室肺动脉圆锥前方。 右心室前支（Anterior Right Ventricular Branches ）：右心胸肋面。 锐缘支（Marginal Branches ）：右室锐缘附近发出。 左心室后支（Left ventricular Posterior Branches）：左室后壁部分或全部、左心房一部分。 后降支（Posterior Descending Branches）：左右室后壁和室间隔后下1/3处。2. 左冠状动脉（LCA） 主干（Left Main TrunkLM） 前降支（Left Anterior Descending ArteryLAD）：主干分为三段：近段（LAD1） 起始第1对角支或间隔支发出处中段（LAD2） 第1对角支前降支心膈面转角处第2对角支远段（LAD3） 前降支心脏膈面部分 分支： 对角支（Diagonal Branches）：左室游离壁前处侧。 右室前支（Right Ventricular Anterior Branches）：右心室前壁。 左圆锥支（Left Vieussens circle）：圆锥及右室前壁。 前间膈支（Septal Branches of Anterior Desending Branches）：室间隔前2/3。 回旋支（Left Circumflex BranchesLCX） 左室前支（Left Ventricular Anterior Branches ）：右心室前壁上部。 钝缘支（Obtuse Marginal RamusOMR）：左室钝缘及左室后侧。 左室后支（Left Ventricular Posterior Branches）：回旋支在膈面的终末部分之一。 左心房支（Left Branches of Circumflex Branches）：左心房、窦房结。 房间隔前支：房间隔。 冠心病血管成像主要征象1. 病变密度正常：管壁不能显示，管壁边缘规则，粗细较均匀，无狭窄及扩张。粥样硬化：管壁增厚 钙化性斑块：平扫时CT值大于130Hu，增强时CT值大于350Hu。形态：点状、条状、弥漫性不规则钙化，严重钙化影响对邻近管壁及管腔的观察及评价； 非钙化性斑块：分为软斑块和纤维斑块（尚难鉴别），管壁增厚，软组织密度； 混合型斑块：即指冠脉管壁不规则增厚，同时存在管壁钙化。2. 病变形态： 向心性狭窄：以轴位显示最好。 偏心性狭窄：常见，轴位最佳，长轴需多角度评价，常提示病变处于不稳状态。 闭塞性病变：粥样硬化伴急性或亚急性血栓形成，导致管腔完全闭塞，血流中断。影像表现：管腔中断无对比剂充盈，呈低密度。若急性闭塞且无侧支循环，中断以远；若有侧支循环，对比剂充盈，但密度低，管腔较细小，不相匹配，故此时难以判断是闭塞还是严重狭窄（次全闭塞）。 血管重构：指粥样硬化导致冠脉管壁结构及血管内腔的变化。 正性重构（Positive Remodeling）：管腔增大，管壁增厚，但无狭窄； 负性重构（Negative Remodeling）: 管腔狭窄。 扩张性病变：先天或后天因素冠脉壁结构内皮坏死，引起管壁向外扩张性改变。 定义：血管直径大于7mm或超过邻近动脉50%瘤样扩张； 扩张长径小于7mm冠状动脉瘤； 扩张长径大于7mm冠状动脉扩张，若累及冠脉全程的2/3，称为冠状动脉扩张症，多发生在儿童、青少年（动脉炎即川崎病伴狭窄血管、先天性冠状动脉瘤）。3. 病变范围 局限性狭窄：长度小于10mm； 节段性狭窄：长度1020mm； 弥漫性狭窄：长度大于20mm。4. 冠脉狭窄的判断：一般只将病变归于某主干，分支有病变亦归于相应主干。 程度：至少要取两个相互垂直的断面（横断与长轴位）来综合判断。直径狭窄程度临床常用；面积狭窄程度IVUS，S=R2判断方法：目测直径法：S%=1-Ds/(D1+D2)100%或 S%=(1-Ds/D1)100%，判断差异20%； 直接测量法：称尺测法，计算公式同上； 计算机自动血管分析软件（ QCT ）：目前只作参考工作，因受图像质量及像素大小影响，常低估狭窄程度。 狭窄的意义：管腔狭窄程度 直径狭窄程度 临床意义 无狭窄 0 正常 轻度狭窄 50% 冠状动脉粥样硬化 中度狭窄 50%-75% 无明显缺血，但须做冠脉DSA 重度狭窄 75% 冠心病，心肌缺血 次全/闭塞 中断 梗塞由于MSCT空间分辨率限制，管腔狭窄程度相差20%，直径狭窄相差约0.40.8mm。七图像质量评估及其影响因素 质量评估，一般分三级分级血管显示边界阶梯伪影血管中断1级良好清晰无无2级模糊轻度3级不清严重 1-2级可用来评估，3级仅作参考。 图像质量影响因素1. 技术因素：扫描参数 ：KV=120-135、mA=370-440mA、层厚=0.5、螺距=8.8-1.4、旋转速度=？秒/圈、矩阵=512512、FOV=180-220mm。 扫描范围不够。要求范围上至气管隆突水平，下达心膈面下10mm。分析原因：定位像与实际增强扫描屏气幅度不一致； 前降支近段走行高于左主干； 患者身体移动。尽可能作CACS扫描，可作CTA增强扫描范围参考。 对比不够 剂量不够外溢。总量= （扫描时间+5）注速。 浓度流速控制不好。 扫描延迟时间选择不当，未抓住冠脉高峰期。 心功能不良，冠脉严重狭窄。2. 运动伪影 呼吸伪影：管壁模糊，双边、错层、水幕样、部分阶段无法显示 心脏运动伪影：a.心率过快。 b.心律不齐：不能保证重建图像是同一时期的表现，节段性移位、中断。3血管本身条件： 直径小于2mm，定量评估狭窄程度困难； 钙化影像。八CTA 与CAG比较 1.价格低廉； 2.安全性高，无需住院； 3. 检查时间短； 4. 可显示壁的病理及相近血管与组织结构； 5. 多种重建方法、多视角观察； 6. 一站式：冠脉、心脏结构、心功能。 7. 可重复性强； 8. 清晰显示冠脉起源及解剖变异，指导介入。九 冠脉CTA检查的局限性 1. 影响因素多，图像质量受影响结果准确性； 2. 空间分辨率不够高，对纤细血管病变判断力下降； 3. 时间分辨率低，不能提供血流动力学信息，对闭塞性病变判断困难，常低估狭窄程度。十冠脉动脉斑块 冠状动脉斑块分：软斑块、纤维斑块、钙化斑块及混合型斑块。软斑块密度较纤维斑块低。 冠脉钙化的程度及范围与冠脉硬化存在程度及范围、冠脉狭窄发生、冠脉高危因素（高胆固醇、高血压、糖尿病及吸烟）呈正相关。 根据稳定性分：易损斑块及稳定斑块。钙化积分不能评估狭窄程度。有人认为点状钙化是易损斑块的特征。1. 钙化斑块平扫：CT值大于130Hu，面积大于或等于1mm2 =钙化灶；造影剂密度300-350Hu以上。2. 非钙化斑块软斑块：在非钙化斑块中，局部CT值减低50Hu以上的低密度灶。易损斑块的特点：低密度区域，偏心分布，动脉正性重构，点状钙化。研究表明：软斑块 4222Hu；纤维斑块 7221Hu。3. 评价斑块的局限性： 对脂质、纤维成分鉴别有困难；更难测量纤维帽厚度； 易受部分容积效应影响用最薄层重建为好； 管腔内造影剂增强程度过高掩盖小斑块； 管腔内造影剂增强程度过低管壁模糊，误认为非钙化斑块或高估斑块负荷和管腔狭窄； 对平扫发现重度、弥漫性钙化者不宜造影和斑块分析； 2mm以下血管评价受限； 心律影响。十一. 左心室功能评价1. 数据采集： 用回顾性心电门控2. 扫描方法：同冠脉。对比剂流速总量、KV、MA随身高、体重进行相应增减。若心率大于80或心律不齐，1个期前收缩或间歇/7-8心动周期，可增加（秒/圈）转速；提高时间分辨率。3. 图像重建： 扫描结束后； 将原始数据重叠重建： 层厚1.5-3.0, 层距 1-1.5（50%重叠），以10%R-R间期重建，得出10个重建像。 舒张末期一般在20-30%，收缩末期在70-90%R-R。 将10个期相图像顺序循环播放就可以动态观察心脏的收缩舒张运动。 左心室容积重建：层厚1.5mm，间隔1.0mm，10%R-R间隔。将10个期相得容积数据送到后处理工作站。 心功能专用软件分析A 选用“编辑”功能校正，短轴位上调整，由外膜画线；B 长轴位上调整轮廓线至二尖瓣环水平并指向心尖；C 输入患者身高、体重信息，计算各指标；a 左心室质量：LVM（Left Ventricular Mass）b 左室射血分数：LVEF（Left ventricular Ejection Fraction）c 左室舒张末期容量：LVEDV（Left ventricular end-diastolic volume）d 左室收缩末期容量：LVESV（Left ventricular end-systolic volume）e 每搏输出量：LVSV（Left ventricular stroke volume）f 心输出量：CO（Cardiac Output）g 心指数：CI （Cardiac Index）局部心功能指标：室壁厚度、运动、局部射血分数整体心功能分析： 射血分数=每搏输出量/舒张末期容量，正常55-60% 。 十二. 冠脉支架置入术后的CTA评价（Coronary Arterial Stents）1. 再狭窄率 衣果支架15-30%；药物涂层支架3.2-11.3%（西罗莫可、紫杉醇）原因：冠脉内膜增厚，弹性回缩及血管重塑。再狭窄定义：支架内及支架边缘5mm内管腔狭窄大于50%。若小于50%称内膜增厚。达100%称支架内闭塞。2. 检查方法：同常规冠脉检查。目前为止，还没有能完全消除支架高密度影的技术与软件。重建方法：Mip及CPR3. 评价要求评价内容：a 支架情况 b 支架内管腔 c 余血管情况影响评价因素：a 常规冠脉CTA因素 b 支架质地、长度、直径、编织方式 c 支架周围条件（串式支架，弥漫钙化）d 窗宽、窗位 。其中直径较重要，5mm以上较好评价。观察指标及方法重点显示管腔内不同的密度值：含对比剂的血液CT值高，内膜增后、狭窄病变CT值低。 调整窗宽、窗位观察最重要,建议：200-300/900-1100Hu支架腔内；400-500/1500-1800Hu支架本身。十三. 冠脉搭桥术后CTA（Coronary arterial bypass graft）1. 静脉桥：以大隐静脉做桥，从升主动脉冠脉狭窄远段吻合，桥血管侧壁开口分别与冠脉吻合侧侧吻合序贯桥、蛇形桥。10年通畅率60-70%。2. 动脉桥：以乳内动脉和桡动脉做桥，10年通畅率90%。 3.检查方法： 扫描范围：自胸廓入口心尖下缘 对比剂增加：70-85ml 扫描时间延长。4. 评价内容桥血管：走行、通畅程度、吻合口情况。固有动脉。侧枝循环。十四. 冠脉起源异常十五. 心肌桥（Myocardial Bridging . MB） 壁冠脉（Intramural Coronary Artery） 心肌桥壁冠脉管径收缩期较舒张期缩窄的程度I级 缩窄 50