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痛风中医诊疗规范 痛风中医诊疗规范 痛风诊疗规范 一、病名 中医： 痛风 西医： 痛风 二、定义 痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的慢性疾病。 临床上以高尿酸血症伴痛风性急性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风性慢性关节炎和关节畸形、肾小球和肾小管等实质性病变和尿酸结石形成为特点。 本病以中年人为最多见，4050 岁是发病的高峰。 男性发病率多于女性，男女之比例约为20： 1。 三、诊断标准 (一)、中医诊断标准： 1、参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94） 2、中医诊断要点： （1）多以多个趾指关节，卒然红肿疼痛，逐渐疼痛剧如虎咬，昼轻夜甚，反复发作。 可伴发热，头痛等症。 （2）多见于中年老年男子，可有痛风家族史。 常因劳累，暴饮暴食，吃高嘌呤食品，饮酒及外感风寒等诱发。 （3）初起可单关节发病，以第一跖趾关节多见。 继则足踝、跟、手指和其他小关节，出现红肿热痛，甚则关节腔可有渗液。 反复发作后，可伴有关节四周及耳廓、耳轮及趾、指骨间出现块瘰（痛风石） 3、中医鉴别诊断： 痿症： 痛风是由风寒湿热之邪流注肌腠经络，痹阻经脉关节而致，而痿症是肺胃肝肾等脏腑精气受损，肢体筋脉失养所致；痛风以关节疼痛为主，而痿症则为肢体力弱，无疼痛症状；痿症是无力运动，痛风是因痛而影响活动；部分痿症病初有肌肉萎缩，而痹症是由于疼痛甚或关节僵直不能活动，日久废而不用导致肌肉萎缩。 故以上可资鉴别。 (二)、西医诊断标准： 1、参照 1977 年美国风湿病学会（ACR）的分类标准或 1985 年 Holmes标准： 1977 年美国风湿病学会（ACR）的分类标准 1 1、关节液中有特异的尿酸盐结晶体，或 2、用化学方法（murexide 试验）或偏振光显微镜观察证实痛风石中含有尿酸盐结晶，或 3、具备以下 12 项(临床、实验室和 X 线表现)中 6 项 (1)急性关节炎发作1 次 (2)炎症反应在 1 天内达到高峰 (3)单关节炎发作 (4)可见关节发红 (5)第一跖趾关节疼痛或肿胀 (6)单侧第一跖趾关节受累 (7)单侧跗骨关节受累 (8)可疑痛风石 (9)高尿酸血症 (10)不对称关节内肿胀（X 线证实） (11)无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X 线证实） (12)关节炎发作时关节液微生物培养阴性 1985 年 Holmes 标准 具备下列 1 条者 1、滑液中的白细胞有吞噬尿酸盐结晶的现象 2、关节腔积液穿刺或结节活检有大量尿酸盐结晶 3、有反复发作的急性单关节淡和无症状间歇期、高尿酸血症及对秋水仙碱治疗有特效者 2、西医鉴别诊断 (1)急性关节炎应与下列疾病相鉴别 蜂窝织炎及丹毒： 二者血尿酸不高，发热畏寒、局部淋巴结肿大、白细胞增高等感染症状较突出，局部皮下组织明显肿胀或沿毛细淋巴管分布，而疼痛不明显。 化脓性关节炎及创伤性关节炎： 前者全身中毒症状重，血尿酸水平不高，滑液中大量白细胞而无尿酸盐结晶；后者有较重的创伤史，X 线检查可发现有骨关节损伤，而血尿酸水平 2 假性痛风： 多见于老年膝关节部位，可有类似发作，X 线检查可见软骨钙化，偏振光显微镜下可发现滑液中特征性的二水焦磷酸钙结晶，无高尿酸血症。 (2)慢性关节炎应与下列疾病鉴别 类风湿性关节炎： 多见于中年女性，呈慢性对称性多关节炎，病情持续进展，类风湿因子有较高的阳性率，而血尿酸不高，类风湿结节不同于痛风石，无沙粒感及破溃。 骨肿瘤： 除骨关节肿痛外，X 射线下骨关节破坏明显，但无急性关节炎及高尿酸血症病史，必要时行活组织检查可明确。 3、临床表现： 痛风通常可分为无症状期、急性期、间歇期和慢性期。 痛风在首次关节炎发作后，经过数周以至更久的无症状间歇期，出现第二次发作。 其后，多数患者急性发作逐渐频繁。 若不及时治疗，势必出现关节和肾脏等组织、器官的慢性病变。 (一)、无症状性高尿酸血症 患者无临床症状，只是血清尿酸水平增高，甚至可以持续终生不出现症状。 也有几年甚至十年以上才出现症状者。 (二)、关节病变 1急性期突然关节剧烈疼痛，一般发生在夜间，常犯下肢关节，以第一跖趾关节、趾间关节受累较多，其他依次是足背、踝、足跟、腕、手指等处的关节。 局部红肿灼热，肤色黯红或粉红，压痛明显，关节活动受限，有的还不能站立或行走。 疼痛于 2448 小时达到高峰，轻者几小时内缓解，或持续 12 天。 重者发作可持续几天到数周，急性症状消退时关节上皮肤可反复脱屑。 2间歇期为反复急性发作之问的缓解状态，多无任何不适或仅有轻微的关节症状，此期诊断必须依赖过去的急性关节炎发作病史及高尿酸血症。 急性痛风性关节炎缓解后，常在一年内复发，复发频率和程度个体差异较大。 3慢性期由急性发展而来，随着急性发作次数的增多和病程的演进，尿酸盐在关节内外和其他组织中的沉积逐渐加重，受累关节逐渐增多，关节炎症也逐渐演变成为慢性，以致形成关节畸形。 耳廓、跖趾、指间、指关节等处可见痛风石。 (三)、痛风石 3 (四)、肾脏病变 约 2040痛风患者伴有肾脏病变。 常见有： 尿酸盐肾病： 最初表现为夜尿增多、尿比重降低。 累及肾小球后可有轻至中度蛋白尿，或镜下血尿及白细胞增多。 病程迁延、缓慢进展，若不予以治疗，则在 1020年后出现氮质血症。 尿酸性尿路结石： 发生率为 20一 25，且与血尿酸水平呈正相关。 出现结石的平均年龄为 44 岁左右，40患者尿路结石先于痛风性关节炎出现 4、辅助检查： (1)、血尿酸测定 一般多采用尿酸酶法测定。 我国男性为210-416UmoL/L(35-70mg/L)，女性为 150-357Umol/L(25-60mg/L)。 血尿酸高于 416Umol/L(70mg/L)为高尿酸血症。 未经治疗的患者急性发作期多数血清尿酸含量升高。 (2)、急性发作期关节液检查 急性痛风性关节炎发作时，肿胀关节腔内可有积液，以注射针抽取滑液检查，具有极其重要的诊断意义。 即使在无症状期，亦可在许多关节找到尿酸钠结晶。 约 95以上的急性痛风性关节炎的关节滑液中可发现尿酸盐结晶。 在光学及偏振光显微镜下滑液或白细胞内可见针状双折光尿酸盐结晶。 急性痛风性关节炎滑液的白细胞数增高达到 20 000100 000 个mm3，以中性白细胞为主，外观混浊。 (3)、痛风结石的活检 痛风结节是围绕尿酸钠结晶的慢性异物肉芽肿，必须注意用无水乙醇固定，以免尿酸钠溶解。 穿刺或活检痛风石内容物，对其含有的尿酸盐予以鉴定，对本病的确诊有意义，可视为诊断的金标准。 (4)、X 线摄片检查 早期急性痛风关节炎期仅关节周围软组织肿胀，反复发作可见关节面或骨端皮质有透光性缺损阴影，呈穿凿样、虫蚀样、蜂窝状或囊状，病变周边骨质密度正常或增生，界限清晰，有利于与其他关节病变鉴别。 严重者出现脱位、骨折。 四、中医症候分型 1、湿热蕴结证 局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷 4 2、脾虚湿阻证 无症状期，或仅有稍微的关节症状，或高尿酸血症，或见身困乏怠，头昏头晕，腰膝酸痛，纳食减少，脘腹胀闷，舌质淡胖或舌尖红，苔白或黄厚腻，脉细或弦滑等。 3、寒湿痹阻证 关节疼痛，肿胀不甚，局部不热，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻痹不仁，舌苔薄白或白腻，脉弦或濡缓。 4、痰瘀痹阻证 关节疼痛反复发作，日久不愈，时轻时重，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至强直畸形，屈伸不利，皮下结节，或皮色紫暗，脉弦或沉涩。 五、治疗方案 (一)、基础治疗 1、急性发作期要卧床休息，抬高患肢，留意保护受累关节。 2、低嘌呤饮食，禁酒限烟。 3、饮足够的水，每日 2019ml 以上。 (二)中医治疗 1、辨证论治 以中医辨证辨病施治为原则，采用中药内服和外治法相结合的综合治疗方法。 中药内服以治痹当从脾、肾、血论治的学术理论为指导，以健脾补肾通络活血法为基本大法。 痛风急性期，多属风湿热痹和湿热痹范畴。 应从清热通络、祛风除湿着眼，以阻止病情发展。 若发展到慢性期阶段，又需针对兼夹痰浊、血瘀者，随证参用化痰泄浊，祛瘀通络之法。 同时根据阴阳气血的虚衰，注意培本，补养气血，调补脾肾。 外治法以以疏治痛，祛痛致疏为理论指导，以电针、艾灸、中药塌渍、中药封包、中药熏洗等为基本外治法。 2、中医内治法 2.1、湿热蕴结证 治法： 清热利湿，通络止痛。 2.1.1、三妙散合当归拈痛汤加减。 5 炒苍术 15g 川黄柏 15g 川牛膝 15g 茵陈 15g 羌活 10g 独活 10g 全当归 15g 川芎 10g 虎杖 15g 防风 10g 土茯苓 10g 萆薢 15g 泽泻 10g 加减： 可选加利尿除湿之品，如猪苓、泽泻、车前子、防己、滑石之类；选加健脾化浊之品，如苡仁、土茯苓、金钱草之类；热盛者，选加忍冬藤、连翘、黄柏之类；阴津耗伤者，选加生地、玄参、麦冬之类；肿痛较甚者，选加乳香、没药、秦艽、络石藤、海桐皮、桑枝、地龙、全蝎之类；关节周围有红斑者，选加生地、丹皮、赤芍之类；下肢痛甚，可选加牛膝、木瓜、独活之类；上肢痛甚可选加羌活、威灵仙、姜黄之类。 用法与用量： 上药水煎服，每日 1 剂，分 2 次口服。 2.1.2、中成药： (未服汤药时选中成药)选择以下一种 湿热痹片 一次 6 片，日 3 次口服。 痛风定胶囊一次 4 粒，日 3 次口服。 四妙丸一次 6-9g，日 2 次口服。 2.1.3、中成药静脉注射： 选择以下一种 丹参注射液 20ml，加至 0.9%氯化钠注射液 100ml，每日 1 次静点。 丹红注射液 20ml，加至 0.9%氯化钠注射液 100ml，每日 1 次静点。 血栓通注射液 0.3-0.45g，加至 0.9%氯化钠注射液 100ml，每日 1 次静点。 疏血通注射液 6ml，加至 5%葡萄糖注射液（或 0.9%氯化钠注射液）250 ml 每日 1 次静点。 疗程均为两周。 2.1.4、外治法： 酌情选用清热除湿、通络止痛药物；如加味金黄散，每日 1-2 次，1周为 1 疗程，可酌情应用 1-2 疗程。 2.2、脾虚湿阻证 治法： 健脾利湿，益气通络 2.2.1、黄芪防已汤加减 黄芪 15g 防已 10g 桂枝 10g 细辛 3g 6 当归 10g 独活 10g 羌活 10g 白术 10g 防风 10g 淫羊藿 10g 苡仁 10g 土茯苓 10g 萆薢 15g 甘草 5g 。 加减： 皮下结节，可选用天南星、白芥子之类；关节疼痛甚者，可选加乳香、没药、延胡索；关节肿甚者，适当选加防己、土茯苓、滑石；关节久痛不已，可加全蝎、乌梢蛇、炮山甲；久病体虚，面色不华，神疲乏力，加党参、黄芪。 2.2.2、中成药： (未服汤药时选中成药) 选择以下一种。 参苓白术丸一次 6g，日 3 次口服。 补中益气丸一次 1 袋（6 克），日 2 -3 次口服。 益肾蠲痹丸一次 8 克，疼痛剧烈可加至 12 克，日三次饭后温水送服。 2.2.3、中成药静脉注射： 选择以下一种 灯盏花注射液 20mg，加至 0.9%氯化钠注射液 100ml，每日 1 次静点。 丹参注射液 20ml，加至 0.9%氯化钠注射液 100ml，每日 1 次静点。 脉络宁注射液 1020ml，加入 5葡萄糖注射液（或 0.9氯化钠 注射液）250ml 中，每日 1 次静点。 血栓通注射液 0.3-0.45，加至 0.9%氯化钠注射液 100ml，每日 1 次 静点。 疏血通注射液 6ml，加至 5%葡萄糖注射液（或 0.9%氯化钠注射液） 250 ml，每日 1 次静点。 疗程均为两周。 2.2.4、外治法： 取关节疼痛部位，上敷止痛散，用远红外线灯照射 20 分钟，每日 1-2次，1 周为 1 疗程，可酌情应用 1-2 疗程。 2.3、寒湿痹阻证 治法： 温经散冷，除湿通络 2.3.1、乌头汤加减 制川乌 5g 生麻黄 5g 生黄芪 10g 生白芍 10g 苍术 10g 生白术 10g 羌活 10g 姜黄 10g 当归 10g 土茯苓 10g 萆薢 10g 甘草 10g 7 加减： 可参用风湿热痹证型加利尿除湿之品和健脾化浊之品以及上、下肢引经药。 风邪偏胜者，可加重羌活、独活、防风，或选加祛风通络之品如海风藤、秦艽之类；寒邪偏胜者，可加大温经散寒之品，如制草乌、制附子、细辛之类；湿邪偏胜者，可选加胜湿通络之品，如防己、萆薜、川木瓜之类。 对皮下结节或痛风石可选加祛痰、化石通络之品，如天南星、金钱草、炮山甲之类。 2.3.2、中成药： (未服汤药时选中成药) 选择以下一种 寒湿痹片一次 4 片，日 3 次口服。 益肾蠲痹丸一次 8 克，疼痛剧烈可加至 12 克，日三次饭后温水送服。 2.3.3、中成药静脉注射： 选择以下一种 灯盏花、丹参、脉络宁、血栓通、疏血通注射液等。 疗程均为两周。 2.3.4、外治法： 酌情选用温经散寒，除湿通络药物；如止痛散治疗，取关节疼痛部位，上敷止痛散，用远红外线灯照射 20 分钟，每日 1-2 次，1 周为 1 疗程，可酌情应用 1-2 疗程。 2.4、痰瘀痹阻证 治法： 活血化瘀，化痰散结 2.4.1、桃红四物汤合当归拈痛汤加减 全当归 10g 川芎 10g 赤芍 10g 桃仁 10g 茵陈 10g 威灵仙 10g 海风藤 10g 猪苓 10g 茯苓 10g 金钱草 10g 土茯苓 15g 萆薢 15g 加减： 皮下结节，可选用天南星、白芥子之类；关节疼痛甚者，可选加乳香、没药、延胡索；关节肿甚者，适当选加防己、土茯苓、滑石；关节久痛不已，可加全蝎、乌梢蛇、炮山甲；久病体虚，面色不华，神疲乏力，加党参、黄芪。 2.4.2、中成药： (未服汤药时选中成药) 选择以下一种 瘀血痹片一次 5 片，日 3 次口服。 益肾蠲痹丸一次 8 克，疼痛剧烈可加至 12 克，日三次饭后温水送服。 2.4.3、中成药静脉注射： 选择以下一种 灯盏花、丹参、脉络宁、血栓通、疏血通注射液等，疗程均为两周。 8 2.4.4、外治法： 如清痹散，每日 1-2 次，1 周为 1 疗程，可酌情应用1-2 疗程。 3、电针疗法 【取穴】 主穴： 足三里、阳陵泉、三阴交。 配穴： 寒凝重者加肾俞、关元； 肝脾亏虚者加足三里、商丘； 血瘀重者加膈俞、血海。 【操作步骤】 第一步： 患者坐位，或俯伏坐位，穴位皮肤常规消毒。 第二步： 取毫针在上述穴位依次进针，取毫针直刺或斜刺进针，进针深度 2040mm。 第三步： 至所需深度后均行小幅度（幅度 57mm）、较快频率（100150 次/分）提插捻转，使针刺得气，急性发作期用泻法，缓解期用平补平泻法。 第四步： 根据病情选 23 组穴位接 G68051 型电针仪，选用脉冲连续波，频率 35HZ，强度以能引起明显肌肉收缩而患者能忍受为度，在留针期间每隔 10 分钟适当增加刺激强度。 第五步： 留针 30 分钟。 第六步： 出针，压迫针孔以防出血 注意事项： 应用针刺疗法时应注意无菌操作； 应用灸法治疗时，注意预防皮肤烫伤； 病变局部有皮肤损伤及溃疡者，应避免使用此疗法； 伴肿瘤与结核病患者禁用针灸治疗； 有血液病或出血倾向的患者应避免使用针刺疗法。 4、灸法 【治则】温通气血，舒经通络。 【处方】阿是穴 【操作】点燃艾条，垂直对准施术部位，约距皮肤 2-3cm 进行熏烤，使患者局部有温热而无灼痛为宜。 一般每穴灸 10-15min，至皮肤红晕潮湿为度 5、刺络放血 9 【治则】活血祛瘀、通络止痛。 【处方】阿是穴 【操作】以 75%酒精消毒后，用一次性皮肤针叩刺阿是穴，局部出血以 3-5ml 为宜。 治疗面保持清洁干爽，尤适用于痛风急性发作期。 6、其他疗法 6.1、拔罐治疗 【治则】通络止痛 【处方】阿是穴 【操作】以 75%酒精消毒后，局部阿是穴治疗，每次留罐 5 分钟。 热证不宜采用。 6.2、中频脉冲电治疗 【治则】活血化瘀、通络止痛 【操作】采用中药离子导入，每日 1 次。 热证不宜采用。 (三)、西药治疗（根据肾功等情况酌情选择） 1、非甾体类抗炎药（NSAIDs） 双氯芬酸（扶他林）75 mg，每日 1 次口服。 洛索洛芬（乐松）60 mg，每日 3 次口服。 布洛芬 0.4-0.6 克，每日 3 次口服。 塞来昔布（西乐葆）200mg，每日 1-2 次口服。 尼美舒利（普威、力美松）100-200mg，每日 1-2 次口服。 2、秋水仙碱 本药为有效治疗急性发作的传统药物，0.5-1 mg，日三次口服。 3、糖皮质激素 通常用于不能耐受 NSAIDs、秋水仙碱或肾功能不全者。 单关节或少关节的急性发作，可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素，以减少药物的全身反应，但应排除合并感染。 对于多关节或严重的急性发作可口服、肌注、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松每日 20-30mg。 为避免停药后症状反跳，停药时可加用小剂量秋水仙碱或 NSAIDs。 以上三类药物均应见效后逐渐减停。 急性发作期开始 进行降尿酸治疗，已服用降尿酸药物者发作时不需停用，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性发作。 10 4、碳酸氢钠片 以碱化尿液，0.5-1.0，口服，3 次/天。 定期监测尿 PH 值，使之保持在 6.2-6.8 之间。 六、护理 (一)、饮食护理 保持理想体重，适当限制脂肪，限制食盐摄入，禁酒限烟，低嘌呤饮食，通过健康教育使病人了解常见食物的酸碱性及嘌呤含量，使之能够合理地安排日常饮食。 (二)、饮水护理 要求病人多饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。 适当饮水还可降低血液粘稠度。 1、饮水习惯： 坚持每日饮一定量的水，不可平时不饮，临时暴饮。 2、饮水时间： 不宜饭前半小时内和饱餐后立即饮大量的水，饮水最佳时间是两餐之间及晚间和清晨。 3、饮水与口渴： 痛风病人应采取主动饮水的积极态度，不能等有口渴感时才饮水，因为口渴明显时体内已处于缺水状态，这是才饮水对促进尿酸排泄效果较差。 4、饮茶： 痛风病人可用饮茶代替白开水，但茶含有鞣酸，易和食物中的铁相结合，形成不溶性沉淀物影响铁的吸收。 另外，茶中鞣酸尚可与某些蛋白质相结合，形成难以吸收的鞣酸蛋白，所以餐后立即饮茶会影响营养物质的吸收和易造成缺铁性贫血等，较好的方法是餐后 1h 开始饮茶，且以淡茶为宜。 (三)、中医辨证施护 1、对湿热蕴结型痛风患者，应力戒烟酒，避免进食辛辣刺激食物，局部配合如意金黄散、芙黄膏等外敷； 2、对寒湿痹阻型患者，在季节变化时注意调节饮食起居，避免风寒湿邪外侵，发作时可局部热敷或中药熏蒸； 3、急性发作期，须严格卧床休息，并适当抬高患肢，以利血液回流，避免受累关节负重。 直至疼痛缓解 72h 后开始适当轻微活动，促进新陈代谢和改善血液循环； 4、间歇期，病人应注意鞋子的选择，尽量穿柔软舒适的鞋子，避免足部磨损造成感染。 冬天避免受凉，室温保持在 2022，对年老体弱者应注意保暖。 (四)、心理护理 由于反复关节炎发作，常导致患者情绪焦虑不安，护理人员要及时对患者进行心理安慰， 11 (五)、健康教育 1、节制饮食，控制高嘌呤食物，不食或少食。 多饮水，避免暴饮暴食。 节制烟酒、不宜喝大量浓茶或咖啡。 2、积极减肥，减轻体重。 避免饥饿疗法，坚持适当的运动量。 3、生活有规律，按时起居。 注意劳逸结合，避免过度劳累、紧张与激动，保持心情舒畅，情绪平和。 注意保暖和避寒，鞋袜宽松。 4、在医师指导下坚持服药，以控制痛风急性及反复发作，维持血尿酸在正常范围。 不宜使用抑制尿酸排出的药物： 双氢克尿噻、速尿。 5、定期检测血尿酸值，13 个月检测 1 次，以便调整用药和防治心、肾尿酸性结石 6、继发性痛风的预防主要是积极治疗多发性骨髓瘤、慢性肾病等原发病。 三、疗效评价 (一)、评价标准 参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94），1994 年中药新药临床研究指导原则痛风相关疗效评价标准进行疗效评估。 (二)、评价方法 症状积分分级量化指标： 、关节肿胀积分： 0 分，无肿胀；1 分，轻度肿胀，关节周围凹陷轮廓微隆起；2 分，中度肿胀，关节周围凹陷消失与骨突平；3 分，重度肿胀，高出骨突。 、Budzyuski 关节疼痛行为评分： 0 分，无疼痛；1 分，有疼痛但可被轻易忽视；2 分，有疼痛，无法忽视，不干扰日常生活；3 分，有疼痛，无法忽视，干扰注意力；4 分，有疼痛，无法忽视，所有日常活动都受影响，但能完成基本生理需求如进食和排便等；5 分，存在剧烈疼痛，无法忽视，需休息或卧床休息。 、累及部位： 未累及任何关节为 0 分；累及 2 个关节为 2 分；累及2 个以上关节为 3 分。 、间歇时间： 1 年以上为 0 分；6 个月-1 年为 1 分；1-6 个月为