腰椎间盘突出症的康复.ppt

腰椎间盘突出症的康复 腰椎间盘突出症 lumbardiscinterdisherniation LDH 为腰腿痛最常见的原因之一 是因腰椎间盘的纤维环退变破裂 髓核组织突出 刺激或压迫硬膜囊和神经根引起腰腿痛和神经功能障碍 有马尾神经损害者 出现马鞍区感觉异常和大小便功能障碍 严重者可致截瘫 一 病因与分型 一 病因1 椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素 始自20岁以后 主要是纤维环和髓核的含水量 蛋白多糖和胶原等逐渐减少 弹性和韧性降低 张力下降 椎间隙变窄等 2 腰部的急慢性损伤 特别是积累性劳损和弯腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素 3 与发病有关的其它因素有 遗传因素 长期受风寒 潮湿影响 吸烟 腰骶部持续震动 如拖拉机 汽车司机等 妊娠等 上腰段椎间盘突出症少见 其发生常存在下列因素 1 椎间隙异常 如终板缺损 scheuermann病等 2 腰椎滑脱症 3 脊柱骨折或脊柱融合术史 二 分型腰椎间盘突出症分型方法很多 各有其根据和侧重点 1 国际腰椎研究会和美国矫形外科学会将其分为6型 1 退变型 2 膨出型 3 突出型 4 后纵韧带下型 5 后纵韧带后型 6 游离型 前三型为未破裂型 后三型属破裂型 型 2 解剖分型 1 旁侧型 又分为 根肩型 根腋型 根前型 2 中央型 3 外侧 椎间孔 型 可压迫同侧一条或两条神经根 4 极外侧 椎间孔外 型 少见 3 病理分型 1 膨隆型 2 突出型 3 脱出型 4 游离型 5 schmorl结节及经骨突出 二 腰腿痛产生的机制 一 神经根受压 牵张机制 当腰椎间盘突出时突出的椎间盘将神经根顶起 接触部位的远近端之间的张力增加 引起损害 出现疼痛 压迫机制 突出物较大或神经管狭窄 突出物压迫神经根或马尾神经至椎管或神经管的后壁 引起损害 二 炎症疼痛与炎症密切相关 炎症是椎间盘突出征引起的一系列病理过程的启动环节 1 神经根的机械性炎症损伤 2 化学性刺激3 自体免疫反应 三 诊断 一 症状1 病史 有腰部急慢性损伤 劳损 2 痛腰 早期症状 疼痛位于下腰部或 和 骶髂部 是一种局限性或较广泛的钝痛 活动或腹压增加时加重 卧床休息后减轻 重时则发生剧痛 伴根性下肢痛 3 下肢放射痛 高位腰椎间盘突出症 1 2 2 3 3 4 可引起股神经疼痛 其发生率不到5 而 4 5和 5 1椎间盘突出却占90 96 国内则以 4 5椎间盘突出为最多 常在腰痛后6 8周出现 常伴麻木感 4 间歇性跛行 约1 3病人有间歇性跛行 周围神经性跛行 随着病人步行距离的增加 出现下肢疼痛 麻木和无力 停步休息或弯腰下蹲疼痛即减轻或缓解 仍能继续行走 但症状可重复出现 步行距离可为数十公尺至数百公尺 病人骑自行车则毫无妨碍 若并发腰椎管狭窄症 更易出现间歇性跛行或使其加重 间歇性跛行应与血管源性间歇性和脊髓源性跛行相鉴别 5 马尾神经综合征 中央型或游离型腰椎间盘突出 可引起马尾神经综合征 表现为 腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛 感觉障碍区广泛 可累及臀部 大腿外侧 小腿 足部和鞍区 括约肌功能和性功能障碍 小腿和足部肌肉萎缩 肌力减退 肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时 根性下肢痛减轻或消失 Babinski征阳性 6 多间隙腰椎间盘突出症 本病既可是单侧多间隙病变 也可能是双侧多间隙病变 其发生率约为3 8 8 特点是 1 病程较长 有多处神经根受压 病变过程复杂多样 其症状 体征因节段不同而表现各异 2 因多节段的椎间盘突出 常伴有硬膜囊或神经根广泛粘连 黄韧带肥厚等 使腰椎管容量相对减少 产生腰椎管狭窄症 从而出现间歇性跛行 3 有多处而不规则的皮肤感觉障碍 双侧膝腱反射和跟腱反射异常 趾背伸力减弱或消失 4 腰背部和下肢有压痛点 而且与相应的神经根支配区一致 5 影像学检查 线平片显示腰椎间隙多处狭窄 椎体后缘骨质增生 6 扫描或椎管造影检查可明确诊断 二 体征1 腰背肌痉挛 脊柱活动受限 腰椎生理前凸减小 甚至产生后凸畸形 约65 的病人有脊柱侧凸畸形 侧凸的方向取决于突出的髓核的位置与神经根的关系 步态姿势异常 压痛与放射痛 在病变的椎板间隙 棘突间隙或棘突上有压痛 其中椎板间隙压痛点常表示病变的所在 在急性期可引起根性下肢痛 在腰骶部和下肢有局限性压点 若俯卧位检查压痛点不明显时 可嘱病人站立位 在伸腰挺腹姿势下检查 易于查明压痛点 2 运动功能运动功能损害可分为肌肉萎缩 肌力减退 严重者瘫痪 少见 5 1椎间盘突出 发生小腿三头肌 第3 4 5伸趾肌肌力减退或足跖屈无力 瘫痪者极少见 4 5椎间盘突出症 出现胫前肌 腓骨长 短肌 伸肌和第二伸趾肌肌力减弱 可出现伸长肌瘫痪 严重者偶有足下垂 3 4椎间盘突出症 主要是股四头肌萎缩 伸膝无力 瘫痪者极少见 3 感觉功能感觉损害分为 感觉过敏 麻木迟钝 减弱或消失 5 1 椎间盘突出症 感觉损害位于小腿后外侧 外踝 足跟外侧 足背外侧 第4 5趾 4 5椎间盘突出症 感觉损害位于小腿前外侧 足背内侧 拇趾 3 4腰椎间盘突出症 感觉损害位于大腿前内侧 膝前 4 反射功能反射功能障碍分为反射亢进 反射减弱或消失 5 1椎间盘突出症 累及跟腱反射 4 5椎间盘突出症累及胫后肌腱反射 难引出 3 4椎间盘突出症 累及膝腱反射 5 特殊检查 1 拉塞克 Laseque 征病人仰卧 检查者将病人髋关节 膝关节均屈曲90 然后在髋关节屈曲的体位下 将膝关节缓慢伸直 若出现下肢放射痛为阳性 2 直腿抬高试验 StraightLegRaisingTest 病人仰卧位 两下肢伸直 检查者一手保持膝关节伸直 另一手缓慢抬起下肢 若在90 范围内 产生下肢放射痛为阳性 应记录其角度 3 直腿抬高加强试验 Bragard征 直腿抬高试验阳性时 将患肢下落约5 疼痛消失后 将足快速背伸 若出现下肢放射痛为阳性 本试验仅是增加坐骨神经和腓肠肌的张力 故有坐骨神经病变 椎管内因素 者 可引起下肢放射痛 而对椎管外因素 如阔筋膜张肌 绳肌等肌肉损伤和病变则毫无影响 故直腿抬高加强试验一定是阴性 4 仰卧挺腹试验病人仰卧 嘱病人用力挺起腹部 若发生下肢放射痛为阳性 若疼痛不明显 可嘱病人在挺腹时深吸气 用力咳嗽或检查者用手按压腹部 若出现疼痛亦为阳性 5 股神经牵拉试验 FemoralNeverStrethTest 病人俯卧位 检查者一手按压骨盆 另一手将一侧下肢抬高 使膝关节屈曲 髋关节过伸 若出现腹股沟或大腿前方和 或 小腿前内侧疼痛为阳性 临床意义 此试验在 3 4 2 3 1 2椎间盘突出症出现阳性 在 4 5椎间盘突出症时 可出现弱阳性 三 影像学检查 1 线摄片是最常用的检查方法 单纯 线摄片不能显示椎间盘突出 其作用在于 1 获取本病的间接征象 如有腰椎退行性变 病变椎间隙椎体相邻缘骨质硬化 椎间隙变窄 在侧位 线摄片上显示腰椎生理前凸减少或消失 椎体后缘骨质增生 椎间隙前窄后宽等征象 2 测量椎管横径 矢状径及椎弓间距 3 发现腰骶椎有无异常 如移行椎 椎弓崩裂等以及有否腰椎结核 肿瘤等病变 2 线造影脊髓造影以及硬膜外造影 脊髓静脉造影等都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度 准确性达80 以上 3 超检查4 和 扫描 可显示椎管和椎间盘的形态 有无突出及突出的大小 部位 扫描时可同时行椎间盘造影 可视性椎间盘造影 上述结构或病变的显示更加清晰 能清晰 全面地显示脊髓 神经根 马尾神经与髓核间的相互关系 5 电生理检肌电图 神经传导速度和体感诱发电位 可协助确定神经损害范围和程度 治疗效果评价 四 诊断与鉴别诊断 1 诊断 1 反复发作的腰背痛合并根性下肢痛 腹压增加 疼痛剧烈 2 脊柱侧凸 在病变节段的症状侧椎板间隙有压痛 重者可引起下肢放射痛 3 脊柱前屈受限 直腿抬高试验阳性 直腿抬高加强试验阳性 3 4椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性 4 肌肉萎缩 肌力减弱 感觉障碍和反射异常 5 影像学检查 线摄片呈腰椎生理前凸减小或消失 椎间隙变窄 前窄后宽 并能排除脊柱结核等骨性疾病 扫描对本病的诊断和定位能提供可靠的依据 必要时可行 扫描或椎管内造影等检查 诊断标准 1 4 中有二项以上异常 加 5 即可确诊 注意事项由于 和 应用的日益普及 无症状腰椎间盘突出明显增多 因此 要规范地查体 只有确认症状 体征和影像学检查相一致时 才能诊断为腰椎间盘突出症 否则 只能说明存在椎间盘突出 而不是突出症 2 鉴别诊断本病需与下列疾病相鉴别 腰椎管狭窄症 两者可并存 腰肌扭伤 第3腰椎横突综合征 椎弓根峡部不连与腰椎滑脱 坐骨神经盆腔出口狭窄症 腰椎结核 神经根及脊髓肿瘤以及盆腔炎症 肿瘤等 四 康复 一 心理康复 二 非手术治疗腰椎间盘突出症病人约80 85 可经非手术治疗治愈或1 绝对卧床 佩戴腰围是治疗的基础 是一种积极地治疗手段 卧硬板床可使腰椎间盘承受的压应力降低70 时间宜3周 站立 行走时佩戴腰围 腰椎负荷减少30 平卧后解除 不宜长期佩戴 防止肌肉萎缩 2 牵引治疗方法 牵引重量40 体重15 20 时间30 40min 每日1次 14次为一疗程 病情严重者可持续牵引 孕妇 高血压心脏病者慎用或禁用 机制 1 在重力牵引下 腰神经根松弛 发生位移 后纵韧带张应力增大 突出的髓核承受向腹侧的压力 它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐分离 神经根因受压而产生的创伤性炎症消退 临床症状缓解或治愈 2 腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展 制动 缓解肌肉痉挛 更重要的是 腰椎间隙增宽 椎间盘内压下降 椎管 侧隐窝容积增大 黄韧带伸展 盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加 Hoffmann韧带松弛 小关节紊乱纠正 改善了局部循环和缺氧状态 从而有利于自体免疫反应 炎性介质的消退和改善血循环 故症状缓解 3 运动疗法 医疗体超 4 药物治疗 常应用非甾体消炎止痛药 活血化淤的中药 维生素 1 剧痛者可应用脱水剂等 5 物理治疗 能应用腰椎间盘突出症方法很多 常用的有 宽波频谱 高位重叠波 高频热疗等 6 关节松动术 推拿 按摩 适用未破裂型腰椎间盘突出症 7 硬脊膜外腔阻滞和骶管注射 肾上腺皮质类固醇是一种甾体抗炎止痛药 有较好地止痛效果 但毕竟不是病因治疗 而且有注射并发症 神经根粘连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等 可作为止痛方法 用于初次发病 有剧痛者 本术式具有创伤小 康复快 对腰椎稳定性无明显影响等优点 临床上已广泛应用 近期效果良好 远期疗效评价尚需时日 主要有 1 腰椎间盘髓核切吸术 2 椎间盘镜腰椎间盘切除术又分为 1 后外侧入路椎间盘镜腰椎间盘切除术 它适应于单纯腰椎间盘突出症 2 后路椎间盘镜腰椎间盘切除术 可切除单一或多间隙椎间盘突出症 中央型突出以及合并腰椎管狭窄症 黄韧带肥厚 关节突增生 肥大者 3 腰椎间盘髓核激光气化减压术 适用于诊断明确 无严重腰椎管狭窄症者 4 髓核化学溶解术 20世纪90年代以来国外已停用 三 微创治疗 四 手术 1 原则 减压与稳定相结合 2 适应证 1 腰椎间盘突出症诊断明确 虽首次发病 但症状严重 疼痛难忍 影响生活和工作者 2 经严格 正规非手术治疗3 6个月无效或症状加重者 3 反复发作者 4 马尾神经综合征或单根神经麻痹 如足下垂 是急症手术的指征 3 禁忌证 1 全身或局部有感染病灶 2 存在影响手术疗效的社会因素 如有纠纷尚未完全解决 3 存在心因性疾病 如精神病 严重神经衰弱或药物依赖 4 合并有风湿 类风湿症状或其它脏器功能不全影响手术耐受者等 4 术式少数采用经前路椎间盘切除术 腹膜外或经腹腔 多数采用后路椎间盘切除术 主要有椎板间开窗腰椎间盘切除术 腰椎间盘显微切除术 半椎板或全椎板切除术 各种改良术式 腰椎间盘假体置换术等 临床