肺栓塞的抗凝治疗.ppt

肺栓塞的抗凝治疗 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝治疗有40多年的历史抗凝效果 治疗非治疗复发252病死率026 BarrittD JordanS Anticoagulantdrugsinthetreatmentofpulmonaryembolism acontrolledtrial Lancet 1960 1 1309 1312 抗凝是PTE的基本治疗方法 抗凝 适应症宽 安全 有效对于诊断明确的非大面积 急性期使用皮下注射 或静脉注射 治疗 证据级别 不推荐使用全身性溶栓药物治疗 证据级别 BullerHR AgnelliG HullRD etal Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy Chest 2004 126 3Suppl 401S 428S 抗凝是PTE的基本治疗方法 溶栓 严格的适应症 无溶栓禁忌血流动力学变化的大块肺栓塞大块肺栓塞的概念SBP 90mmHg或较平时下降 40mmHg 持续时间 15min排除其它致血压下降原因 肺栓塞各种情况的相应治疗 血流动力学治疗非大块肺栓塞 右心功能正常 稳定抗凝次大块肺栓塞 右心功能不全 稳定争议 大块肺栓塞不稳定溶栓 目前问题 溶栓过多 抗凝不足 抗凝禁忌症 活动性出血 凝血机制障碍 严重的未控制的高血压严重肝肾功能不全及近期手术史如确诊大多数相对禁忌症 有效的抗凝药物 普通肝素SUH低分子肝素LMWHVK拮抗剂 华法林新型抗凝药 抗血小板药物不能满足的PTE的抗凝要求 抗凝治疗须注意的问题 早期 一旦高度怀疑 在等待诊断性检查结果的同时 即开始抗凝治疗 足量 有效抗凝 UFH按APTT调节 LMWH按公斤体重给药足疗程 连用至少5天 即使INR 2 0 UFH作用机制 UFH抗凝 治疗窗窄 必须监测保证有效性和安全性有效的监测手段 APTT1 5 2 5倍达到并维持部分凝血活酶时间 aPTT 延长至相当于血浆肝素水平从0 3 0 7IU ml的抗因子 a活性水平 酰胺水解法测定 1C 级 针对肝素抵抗的病人 40000单位 日 RaschkeRA GollihareB PeirceJC Theeffectivenessofimplementingtheweight basedheparinnomogramasapracticeguideline ArchInternMed 1996 156 1645 1649 UFH抗凝 间断静脉给肝素增加出血危险间断皮下注射肝素起始量要足 仍注意监测APTT 起始5000UIV 17500USCBID UFH的副作用 出血 发生率3 影响因素 1 抗凝强度2 自身基础状况抗凝治疗时 不能只考虑出血的风险 即必须要权衡减少血栓栓塞与出血风险增加的利弊 UFH的副作用 肝素诱导的血小板减少症肝素相关性血小板减少症是很严重的 如果不被认识或适当处理 激发血栓形成 可能是致命的一旦出现应该立即停药 并使用直接凝血酶抑制剂水蛭素替代 UFH的副作用 预防 高危人群加强血小板的监测 1 应用肝素前 肝素后3 5天动态观察2 7 10天 14天复查 者LMWH避免使用 在血小板恢复之前不建议使用华法林 低分子量 LMWH 肝素 普通肝素为未加区分多聚体混合产品 平均分子量从10000到16000不等近年来 经过区分处理选出的低分子量 LMWH 肝素引入临床 分子量在4000 6000daltons之间 LMWH优点 皮下注射吸收好 抗凝作用时间长 每日两次即可抗凝作用 抗凝血因子 Xa活性 可靠 无需实验室检查 孕妇除外 引起血小板降低的危险性较小按体重固定剂量给药 RelativeSafetyandEfficacyofLMWHandUFHinPatientsWithPE TheCOLUMBUSInvestigators Low molecular weightheparininthetreatmentofpatientswithvenousthromboembolism NEnglJMed 1997 337 657 662 SimonneauG SorsH CharbonnierB etal fortheTHESEEStudyGroup Acomparisonoflow molecular weightheparinwithunfractionatedheparinforacutepulmonaryembolism theTHESEEStudyGroup TinzaparineouHeparineStandard Evaulationsdansl EmbolicPulmonaire NEnglJMed 1997 337 663 669 IncidenceofMajorBleedingComplicationsDuringInitialTreatmentandfor48HoursAfterHeparinCessation UFHvsLMWH AgentPatients n RelativeRiskReduction 95 CI PLMWHUFHNadroparin4 44610 436 Fraxiparin 0 9 2 3 59 16 86 0 09Tinzaparin1 21311 219 Logiparin 0 5 5 0 910 2Dalteparin2 4335 464 Fragmin 0 5 1 0 55 99 90 0 2 KuijerPMM PrinsMH BullerHR Low molecular weightheparins treatmentofvenousthromboembolism In SasaharaAA LoscalzoJ eds AdvancesinTherapeuticAgentsinThrombosisandThrombolysis NewYork NY MarcelDekker 1997 129 147 低分子肝素LMWH LMWH与UFH相比至少有效性和安全性是相一致的LMWH的优势在其给药的方便性 以及在医院外治疗所节省的医疗费用7thACCP预防提到重要位置 的地位更加突出 LMWH须注意的问题 必须足量用药 低分子肝素必须按每公斤体重多少个抗 a因子单位或毫克来用药 无需常规监测5 7天后监测血小板 特殊人群 肿瘤病人使用获益最大 对于合并癌症的肺栓塞患者 我们推荐在最初3 6个月的长期治疗中应用低分子量肝素 1A级 对这些患者 我们推荐随后无限期抗凝或直至肿瘤消除 1C级 急性肾衰不建议应用 各种LMWH推荐剂量 1 Dalteparin钠 200anti XaIU kg 每日1次 皮下注射 单次剂量不超过18000IU 2 Enoxaparin钠 1mg kg皮下注射q12h 单次总量不超过180mg 3 Nadroparin钙 86anti XaIU kg皮下注射 q12h 连用10d 或171anti XaIU kg皮下注射 每日1次 单次总量不超过17100IU 4 Tinzaparin钠 175anti XaIU kg h 1皮下注射 不同厂家制剂需参照其产品使用说明 VK拮抗剂 华法林 华法林可有效预防VTE复发个体差异大 受影响因素多监测指标 INR2 0 3 0 华法令的应用 低强度抗凝和标准强度抗凝对比 治疗的第1天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子量肝素或肝素 在国际标准化比值 INR 稳定并大于2 0后 停用肝素 1A级 起始剂量目前无一致意见 BritishThoracicSocietyguidelinesforthemanagementofsuspectedacutepulmonaryembolism Thorax 2003 58 6 470 83 BullerHR AgnelliG HullRD etal Antithrombotictherapyforvenousthromboembolicdisease theSeventhACCPConferenceonAntithromboticandThrombolyticTherapy Chest 2004 126 3Suppl 401S 428S 华法令的应用 急性肺栓塞的长期治疗 华法令的应用 对于继发于一过性 可逆转的 危险因素的初次发作急性肺栓塞患者 我们推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月 1A级 对于初次发作的特发性肺栓塞患者 我们推荐使用维生素K拮抗剂至少6至12个月 1A级 急性肺栓塞的长期治疗 华法令的应用 对于有抗磷脂抗体或有两种以上的血栓倾向 如合并有 因子leiden突变和凝血酶原20210基因突变 的初患肺栓塞的患者 我们推荐治疗12个月 1C 级 对于有抗凝血酶缺乏 蛋白C S缺乏 因子leiden突变或凝血酶原20210基因突变 高高半胱氨酸血症 因子水平高 90 正常 的初次发作肺栓塞患者 我们推荐治疗6至12个月 1A级 急性肺栓塞的长期治疗 华法令的应用 对于发生两次或两次以上肺栓塞的患者 我们建议无限期治疗 2A级 对于接受无限期抗凝治疗的患者 应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗 1C级 华法林治疗的并发症 出血 4 5 与抗凝强度 患者基础状况有关 INR2 5 2 0 3 0 皮肤坏死 胎儿畸形 孕妇