公共卫生服务包.doc

附件珠海市基本公共卫生服务包目 录一、居民健康档案管理服务包二、健康教育服务包三、0-6岁儿童保健服务包四、妇女保健服务包五、老年人健康管理服务包六、预防接种服务包七、传染病报告和管理服务包八、慢性病预防控制服务包九、重性精神病管理服务包十、突发公共卫生事件报告和处理服务包十一、卫生监督协管服务包 居民健康档案管理服务包一、服务对象本市常住居民（户籍人口和暂住人口），以036个月儿童、孕产妇、65岁以上老年人、慢性病患者等人群为重点。二、服务内容（一） 居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别和身份证号等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的06岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、转诊记录、会诊记录等。5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况、家庭成员主要健康问题、农村家庭厨房、厕所使用、禽畜栏设置等社会经济状况等信息。（二） 居民健康档案的建立1.辖区居民到服务机构接受服务或首次服务机构寻医就诊时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。2. 通过主动入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由服务机构组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。3. 将医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关信息，建立电子化健康档案，输入计算机实行电子化管理。（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到基层医疗卫生服务机构复诊时，接诊医生在调取其健康档案后，根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。4.所有的服务记录由责任医务人员或档案室管理人员统一汇总、及时归档。5.服务机构建立居民健康档案时可与门诊统筹服务相结合。三、服务流程（一） 确定建档对象流程图（二） 居民健康档案管理流程图四、服务要求1.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。2.服务机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。3.统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，通过电子信息平台实现资源共享。4.按照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转会诊的相关记录应粘贴留存归档。5.纸质健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，电子健康档案管理要定期备份，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，服务机构与电子健康档案管理和使用人员签定保密协议，开展保密知识培训，保证健康档案完整、安全。6.加强信息化建设，在2012年前实现全市使用健康档案电子信息管理系统，各基层医疗卫生机构实现健康档案管理数字化。五、考核指标1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数100%。2.电子健康档案建档率=建档电子档案人数/辖区内常住居民数100%。3.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数100%。4.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数100%。有动态记录的档案是指1年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的相关服务记录。健康教育项目服务包一、服务对象辖区内居民。二、服务内容（一）健康教育内容1.宣传普及中国公民健康素养基本知识与技能（试行）。配合有关部门开展公民健康素养促进行动。2.推进“健康生活方式行动”。开展合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒、控制药物依赖、戒毒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育。4.开展重点疾病健康教育。包括高血压、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宫颈癌、结核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病等重点疾病健康教育。5.开展公共卫生健康教育。食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生等相关知识宣传；突发公共卫生事件应急处置；家庭急救；医疗卫生法律法规及相关政策宣传普及。（二）服务形式及要求 1.提供健康教育资料（1）发放印刷资料。印刷资料包括健康教育折页、健康教育处方和健康手册等。放置在机构内的候诊区、诊室、咨询台等处。每个机构每年提供不少于12种内容的印刷资料，并及时更新补充，保障使用。（2）播放音像资料。音像资料包括录像带、VCD、DVD等视听传播资料，在机构的门诊候诊区、观察室、健教室等场所或宣传活动现场播放。每个机构每年播放音像资料不少于6种，每天播放不少于2次。2.设置健康教育宣传栏。必须设置固定宣传栏，宣传栏的面积不少于2平方米。每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容。3.开展健康知识讲座和健康咨询活动。定期举办健康知识讲座，引导居民学习、掌握健康知识及必要的健康技能，促进辖区内居民的身心健康。每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月至少举办1次健康知识讲座或公众健康咨询活动，村卫生室和社区卫生服务站每两个月至少举办1次健康知识讲座或公众健康咨询活动。4.开展个体化健康教育。乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）的医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，要开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。三、服务流程 四、服务要求1乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。树立全员提供健康教育服务的观念，将健康教育与日常提供的医疗卫生服务结合起来。2具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。3制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。4有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。5加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协作，共同做好健康教育工作。6充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。7运用中医理论知识，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。五、考核指标1.居民健康知识知晓率=答对问题数/调查总题数100（城市85，农村80或持续增长）2.居民健康行为形成率=健康行为形成项数/调查行为总数100 （城市75，农村70或持续增长）3.健康教育活动次数达到要求，健康教育资料发放达到要求。4.健康教育资料完整率达100。5.在职工作人员健康教育专项技能培训率达100。0-6岁儿童保健项目服务包一、服务对象辖区内0-6岁常住儿童。二、服务内容在全市范围内对0-6岁儿童,进提供基本保健服务，包括出生缺陷筛查与管理（包括新生儿疾病筛查）、生长发育监测、喂养与营养指导、早期综合发展、心理行为发育评估与指导、免疫规划、常见疾病防治、健康安全保护、健康教育与健康促进等。（一）新生儿保健1.新生儿出院前，由助产单位负责进行预防接种、新生儿疾病筛查和健康评估，根据结果提出相应的指导意见。助产单位产科医务人员要为新生儿完整填写珠海市3岁以下儿童保健管理手册首页，不得缺项，出院时交家长保管，并告知家长该手册将作为0-3岁儿童保健服务记录使用。2.新生儿家庭访视开展新生儿访视，于出生后37天内、14天、28天提供3次免费产后访视服务，访视次数不少于2次，对高危新生儿酌情增加访视次数。访视内容包括全面健康检查，根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导，发现异常，指导及时就诊。（二）婴幼儿及学龄前期儿童保健 1.建立儿童保健册（表、卡），提供定期健康体检或生长监测服务，做到正确评估和指导。2.为儿童提供健康检查，1岁以内婴儿每年4次、12岁儿童每年2次、3岁以上儿童每年1次。开展体格发育及健康状况评价，提供婴幼儿喂养咨询和口腔卫生行为指导。按照国家免疫规划进行预防接种。3.对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病、先心病等高危儿童进行专案管理。4.根据不同年龄儿童的心理发育特点，提供心理行为发育咨询指导。5.开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊工作，对残障儿童进行康复训练与指导。6.开展儿童五官保健服务，重点对龋齿、听力障碍、弱视、屈光不正等疾病进行筛查和防治。7.采取综合措施预防儿童意外伤害的发生。三、服务要求1开展儿童健康管理的地段医院、镇卫生院及所辖农村卫生服务中心、社区卫生服务机构应当具备所需的基本设备和条件。2从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。3按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。4地段医院、镇卫生院及所辖农村卫生服务中心、社区卫生服务机构应通过我市妇幼卫生网络掌握辖区中的适龄儿童数，必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、核对儿童数。5加强宣传，告知服务内容，提高服务质量，使更多的儿童家长愿意接受服务。6儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。儿保人员要与计免接种人员充分沟通，紧密协作。7每次服务后相关信息及时录入珠海市儿童健康监测电子信息管理系统,纳入儿童健康档案。四、服务流程五、考核指标及解释1新生儿访视率年度辖区内接受1次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内活产数100。2儿童健康管理率年度辖区内接受1次及以上随访的0-6岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数100%。3儿童系统管理率年度辖区中按相应频次要求管理的06岁儿童数/年度辖区内应管理的06岁儿童数100%。妇女保健项目服务包服务项目一：免费婚检宣传和新婚保健指导一、服务对象常住拟婚青年与新婚夫妇。二、服务内容（一）免费婚检宣教利用宣传栏、海报等多种形式在辖区内群众中开展婚前医学检查宣传，派发免费婚检宣传资料，督促和指导欲婚男女青年进行婚检。（二）掌握新婚妇女名单每季度与民政婚姻登记部门等沟通，建立辖区内所有新婚妇女名册，及时掌握辖区内新婚妇女情况。（三）新婚随访在掌握新婚妇女名册后的半年内，对每名妇女进行婚后随访1次，了解家庭生育计划，督促其进行孕前保健服务。对于患有心脏病、高血压、肝病等基础疾病的妇女，将其纳入重点随访人群，增加随访次数，指导其计划怀孕前到助产机构进行健康评估。（四）围婚期保健咨询指导通过婚后随访、新婚学校、个体咨询等形式开展新婚期避孕、心理保健和优生优育等咨询指导服务，指导在计划怀孕前3个月服用叶酸预防神经管畸形。 三、考核指标和工作目标1社区新婚妇女名册齐备，有随访记录。2社区人群免费婚检知晓率=被调查者中正确回答规定问题的人数/调查人数100。目标：80。 服务项目二：孕产妇保健服务一、服务对象辖区内所有孕产妇。二、服务内容在全市范围内孕产妇进行孕早期、孕中期、孕晚期、产褥期保健和产后42天健康检查。（一）设置了产科的社区卫生服务机构和镇卫生院1.孕12周前由孕妇居住地的地段医院、镇卫生院、社区卫生服务中心为其建立珠海市孕产妇保健手册，并录入“珠海市孕产妇健康监测信息系统”，同时进行1次孕早期保健服务。第一次孕早期保健服务包括：（1）孕妇健康状况评估，提供一般体检、妇科检查服务，进行血常规、血型、地贫筛查（夫妻双方）、乙肝抗原、肝功能、梅毒血清学试验、HIV抗体检测、尿常规、阴道分泌物等实验室检查。（2）开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导。特别要强调避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，发放免费叶酸片，同时进行免费孕检、产前筛查和产前诊断的宣传告知。（3）对具有妊娠危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医疗保健机构，并在2周内随访转诊结果。2.孕1620周、2124周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。（1）孕妇健康情况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，9-20周进行唐氏筛查，18-20周进行胎儿彩超筛查，无条件开展胎儿彩超筛查的单位要督促和落实孕妇到有条件的上级医院进行筛查。（2）对孕妇进行孕期的个人卫生、心理、运动和营养指导，进行自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，举办孕妇学校，进行优生优育宣教。（3）识别需要做产前诊断和有需要转诊的重点孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。2.孕2536周、3740周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。（1）询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发症和合并症的表现特征。（2）测量体重及血压，检查有无水肿及其他异常，建议复查血常规、尿常规。（3）复查胎位，听胎心率，测宫底高度、腹围，并注意胎儿大小与孕周是否相符。（4）对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。3.产后访视：地段医院、镇卫生院及所辖村卫生室、社区卫生服务机构在得到分娩医院转来产妇分娩的信息后，应于37天内到产妇家中进行产后访视，进行产褥期健康管理，加强母乳喂养和新生儿护理指导,同时进行新生儿访视。（1）通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。（2）对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。（3）发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。4.产后42天健康检查。为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检查。通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对产妇康复情况进行评估。对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养6个月等方面的指导。（二）未设置产科的社区卫生服务机构1.掌握本地段孕产妇和育龄妇女人数，建立花名册，建立健康档案；对未建卡的孕早期孕妇进行登记，建立基本信息卡，并录入“珠海市孕产妇健康监测电子信息系统”，定期随访孕妇，督促其按规定的时间前往地段医院进行产前检查。2.对本地段的产妇进行产后访视。工作内容见本文第（一）项第3点。督促产妇在产后42天回原分娩医院进行常规产后健康检查。三、服务流程四、服务要求1开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。2从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。3按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理工作。4加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，落实例会制度,掌握辖区内孕产妇人口信息。5加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务，提高早孕建册率。6将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕产妇保健手册和孕产妇健康档案的同时,相关信息录入妇幼保健信息管理系统。五、考核指标及解释1早孕建册率=辖区内怀孕12周之前建册的人数/该地该时间段内活产数100%。2产前检查率=辖区内按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务的人数/该地该时间段内活产数100%。3产后访视率=辖区内产后28天内的接受过1次及1次以上产后访视的产妇人数/该地该时间段活产数100%。 老年人健康管理项目服务包一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。二、服务内容1每年进行1次老年人健康管理。2生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。3体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、腹部等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。4辅助检查：每年应至少进行1次健康检查，内容包括：一般体格检查和视力、听力、活动能力检查；辅助检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、眼底检查、心电图、大便潜血等。5告知居民健康体检结果并进行相应干预。（1）对发现已确诊的高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者管理。（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民建议定期复查。（3）告知居民进行下一次健康检查的时间。6对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。三、服务流程 四、服务要求1加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。2加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。3预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、农村卫生服务中心(村卫生室)、社区卫生服务机构接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。4每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，或录入健康档案管理系统。五、考核指标及解释1老年居民健康管理率接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数100。2健康检查表完整率填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数100。 预防接种项目服务包一、服务对象辖区内0-6岁儿童和其他重点人群。二、服务内容（一） 儿童预防接种证（卡）管理。及时为辖区内所有居住满3个月的0-6岁儿童建立预防接种证和预防接种卡等儿童预防接种档案。辖区内适龄儿童要求在出生1个月内建卡、发证，预防接种证由家长保存，预防接种卡由接种门诊保管。（二） 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。根据疫情防控需要，对重点人群进行针对性接种，包括出血热疫苗、炭疽疫苗和钩体疫苗。开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。（三） 采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、口头、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。开展预防接种健康教育，提高广大群众对预防接种知识的知晓率。（四）实施规范接种1.接种前的工作。接种工作人员在对儿童接种前应查验儿童预防接种证（卡、薄）或电子档案，核对受种者姓名、性别、出生日期及接种记录，确定本次受种对象、接种疫苗的品种。询问受种者的健康状况以及是否有接种禁忌等，告知受种者或者其监护人所接种疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及注意事项，可采用书面或（和）口头告知的形式，并如实记录告知和询问的情况。2.接种时的工作。接种工作人员在接种操作时再次查验核对受种者姓名、预防接种证、接种凭证和本次接种的疫苗品种，核对无误后严格按照预防接种工作规范规定的接种月（年）龄、接种部位、接种途径、安全注射等要求予以接种。3. 接种后的工作。告知儿童监护人，受种者在接种后应留在留观室观察30分钟。接种后及时在预防接种证、卡（簿）上记录，并录入计算机并进行网络报告。与儿童监护人预约下次接种疫苗的种类、时间和地点。（五）配合教育部门开展入学入托预防接种查验证工作，为辖区儿童出具预防接种查验证证明，及时对未完成免疫接种计划的儿童通知并实施补种。（六）每月开展预防接种查漏补种工作，及时掌握辖区儿童预防接种状况，及时对漏种儿童实施补种，减少免疫空白人群。（七）开展辖区AFP监测及疫苗相关疾病监测工作。（八） 处理、报告和登记疑似预防接种异常反应。如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照预防接种工作规范的要求进行报告和处理。三、服务流程四、 服务要求1.接种单位。接种单位必须为区级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范规定的冷藏设施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。2. 接种人员。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。3.接种服务。至少每季度对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，每周至少开展2次接种服务。五、考核评估1.按照服务要求开展考核，以查阅资料、现场接种率调查、居民预防接种知识知晓率调查等方式进行评估。2.户籍儿童建证（卡）率98，流动儿童建证（卡）率90。3.国家免疫规划内各种疫苗单苗接种率90。4.居民预防接种知识知晓率80。5.计划免疫资料完整率100。- 55 -传染病报告和管理项目服务包一、服务对象辖区内服务人口。二服务内容（一）传染病疫情的发现、登记乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应规范填写门诊日志、入/出院登记本、X线检查和实验室检测结果登记本。首诊医生在诊疗过程中发现传染病病人及疑似病人后，按要求填写中华人民共和国传染病报告卡；如发现或怀疑为突发公共卫生事件时，按要求填写突发公共卫生事件相关信息报告卡。（二）传染病和突发公共卫生事件相关信息报告1.报告程序与方式。具备网络直报条件的机构，在规定时间内进行传染病和/或突发公共卫生事件相关信息的网络直报；不具备网络直报条件的，按相关要求通过电话、传真等方式进行报告，同时向辖区疾病预防控制机构报送传染病报告卡和/或突发公共卫生事件相关信息报告卡。2.报告时限。发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人，或发现其他传染病、不明原因疾病暴发和突发公共卫生事件相关信息时，应按有关要求于2小时内报告。发现其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者，应于24小时内报告。3.订正报告和补报。发现报告错误，或报告病例转归或诊断情况发生变化时，应及时对传染病报告卡和/或突发公共卫生事件相关信息报告卡等进行订正；对漏报的传染病病例和突发公共卫生事件，应及时进行补报。（三）传染病和突发公共卫生事件的处理1.病人医疗救治和管理。按照有关规范要求，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察等措施，对突发公共卫生事件伤者进行急救，及时转诊，书写医学记录及其他有关资料并妥善保管。2.传染病密切接触者和健康危害暴露人员的管理。协助开展传染病接触者或其他健康危害暴露人员的追踪、查找，对集中或居家医学观察者提供必要的基本医疗和预防服务。3.流行病学调查。协助对本辖区病人、疑似病人和突发公共卫生事件开展流行病学调查，收集和提供病人、密切接触者、其他健康危害暴露人员的相关信息。4.疫点疫区处理。做好医疗机构内现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处理工作。协助对被污染的场所进行卫生处理，开展杀虫、灭鼠等工作。5.应急接种和预防性服药。协助开展应急接种、预防性服药、应急药品和防护用品分发等工作，并提供指导。6.宣传教育。根据辖区传染病和突发公共卫生事件的性质和特点，开展相关知识技能和法律法规的宣传教育。（四）定期对辖区内学校、托幼机构等传染病防控重点单位进行巡查，指导传染病防控工作，参与现场疫情处理；协助有关传染病病原学、血清学、症状监测或相关因素监测等各项传染病监测工作，做好样品的采集和送检。（五）协助上级专业防治机构做好结核病和艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工作，相关技术要求参照有关规定。（六）掌握社区传染病防制基本情况，定期统计分析社区传染病信息，整理上报有关工作报表和疫情报告，各项工作资料完整，分类归档。三、服务流程 四、服务要求1.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应按照中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、国家突发公共卫生事件应急预案等法律法规要求，建立健全传染病和突发公共卫生事件报告管理制度，协助开展传染病和突发公共卫生事件的报告和处置。2.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要配备专（兼）职人员负责传染病疫情及突发公共卫生报告管理工作，定期对工作人员进行相关知识和技能的培训。3.乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）要做好相关服务记录，传染病报告卡和突发公共卫生事件相关信息报告卡应至少保留3年。 五、考核指标1.门诊日志填写率门诊日志填写数/挂号数100%。目标：90%。2.传染病疫情报告率报告卡片数/登记传染病病人数100。目标：100%。3.传染病疫情报告及时率报告及时的传染病病人数/登记传染病病人数100。目标：100%。4.传染病访视率（结核、艾滋病等）=实际访视人数/辖区应访视人数100%。目标：100%。5.学校、托幼机构等集体单位传染病防控检查指导覆盖率=实际检查指导的单位数/社区现有的学校和托幼机构数100%。目标：100%6.疫情处理参与覆盖率=实际参与处理的疫情数/辖区发生的疫情总数100%。目标：100%。7.信息资料的完整性和真实性，资料无漏项、无缺项。8.表卡和报表上报的及时性，各类报表无迟报、漏报。慢性病预防控制项目服务包服务项目一：高血压患者社区健康管理服务一、服务对象辖区常住居民。二、服务内容对辖区35岁以上高血压患者进行筛查、建档，对高血压患者进行规范化管理。 (一)高血压患者筛查与建档1.高血压筛查1.1对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压；对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过140/90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，若再次高于正常，建议转诊到上级医院确诊；对第一次发现血压（收缩压/舒张压）超过130/85mmHg的居民，要建议其至少每半年测量一次血压，并进行相应的健康教育。1.2健康体检：定期或不定期的从业人员健康体检，单位组织健康检查时检出高血压患者，特别是无症状高血压患者。1.3收集社区内已确诊患者信息，通过家庭访视等机会，收集不在社区确诊的高血压患者信息，建立高血压专档。2.建立高血压患者健康档案2.1高血压患者健康档案内容健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、高血压患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。2.2高血压患者健康档案的建立2.2.1社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放珠海市居民健康档案信息卡。2.2.2明确诊断高血压患者,进一步建立高血压患者专档, 由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内高血压人群建立高血压患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。2.2.3在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。2.3居民健康档案的使用2.3.1已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应登记本人身份证号，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。2.3.2入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。2.3.3需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。2.3.4所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。(二)高血压患者规范化管理高血压的规范化管理，包括药物治疗、非药物治疗、并发症的处理等严格按照中国高血压防治指南（2005年修订版）的要求进行，并由社区责任医生结合患者病情进行随访或转诊。1.药物治疗严格按照中国高血压防治指南（2005年修订版）中药物治疗的目标、降压药物选择和治疗原则进行个体化治疗方案的制订，并进行治疗随诊，评估治疗反应，及时调整治疗方案。2.非药物治疗对高血压患者的行为干预，要考虑疾病的实际情况和特殊需要，关注重点包括：2.1膳食指导：重点有三方面，一是要特别关注食盐总量，包括烹调用盐、酱油和加工食品等中总盐量的摄入，以每人每日6克作为目标，帮助和鼓励患者逐步降低摄入量并达到目标；二要鼓励患者坚持多吃蔬菜和水果；三是畜禽肉的摄入量要适当，膳食脂肪供能比不超标。2.2身体活动指导：要结合患者血压分层结果，确定身体活动的指导原则，特别是对运动项目的种类、活动时间和强度等的确定，要让患者掌握运动禁忌，防止发生意外。2.3限酒指导：对于高血压患者，应告诫饮酒的危害，帮助其建立戒酒的决心并逐步采取行动。2.4戒烟指导：对高血压病情严重者，应加大对吸烟者的劝阻和戒烟指导力度。3健康体检高血压患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，进行辅助检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、眼底检查、心电图、大便潜血。4. 定期随访高血压患者年度随访要求是结合高血压血压分级和危险分层，采取分层随访管理，每年要提供至少四次随访。4.1测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg或意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，基层医疗卫生机构应在两周内主动随访其转诊情况;若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。4.2测量身高、体重、心率、脉搏、腰围并询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食等。4.3了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现血压控制不满意或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，两周后随访；对连续2次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；对血压控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，三个月后进行下一次随访管理。4.4对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。4.5对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。三、考核指标1.高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者数100%。辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本地区近期高血压患病率指标）。2.高血压患者规范管理率=按照规范进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100%。3.管理人群血压控制率=血压达标人数/已管理的高血压人数100%。 服务项目二：糖尿病患者社区健康管理服务一、服务对象辖区常住居民。二、服务内容对辖区35岁以上居民进行糖尿病筛查、建档，糖尿病患者的规范化管理。 (一)糖尿病患者筛查，实现早期发现糖尿病1.发现糖尿病患者1.1 对重点人群进行糖耐量异常、空腹血糖受损高危人群的筛查，推荐采用OGTT，并对异常者进行强化生活方式和药物干预，延缓糖尿病进程。重点人群的范围请参照中国糖尿病防治指南中2型糖尿病高危人群的筛查与干预一节。1.2 加强重点人群中糖尿病人群的筛查，以尽早发现糖尿病，推荐采用空腹血糖或口服75g葡萄糖负荷后2小时血糖测定方法，重点人群的范围请参照中国糖尿病防治指南中糖尿病的三级预防。1.3 通过干部体检、职工体检以及收集社区已确诊糖尿病患者等方式，收集患者信息。2.建立糖尿病患者健康档案2.1糖尿病患者健康档案内容健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、糖尿病患者管理记录和其他医疗卫生服务记录。2.2糖尿病患者健康档案的建立221社区居民到社区卫生服务机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。222明确诊断糖尿病患者,进一步建立糖尿病患者专档, 由社区卫生服务机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为社区内糖尿病患者建立患者专档并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。223在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。2.3居民健康档案的使用231已建档居民到社区卫生服务机构复诊时，应登记其身份证号，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。232入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。233需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。234所有的服务记录由社区责任医生统一汇总、及时归档。(二)糖尿病患者规范化管理对明确诊断为糖尿病的患者，项目社区医生根据中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行，实施规范化管理,具体内容包括：1糖尿病治疗糖尿病的治疗应是综合性的治疗。“综合性”的第一层面含义是：糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗。“综合性”的第二含义是：糖尿病的治疗应该是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗，具体内容包括：1.1生活方式的干预。1.1.1膳食指导：要注意以下几个方面，一是要控制体重在正常范围内；二饮食治疗应个体化，除考虑饮食治疗的一般原则外，还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好；三控制膳食摄入三大营养素供能比在适当的范围内，限酒限盐。1.1.2身体活动指导：糖尿病患者运动应适量、经常性和个体化。医务人员在制订糖尿病患者的运动方案时，要综合考虑患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景等因素，制订个体化的运动形式和运动量，教育糖尿病人要将体力活动融入到日常生活中，同时指导病人如何在运动中监测心率、呼吸以及自我感知，从而控制运动强度和运动量。1.1.3戒烟指导需要对糖尿病患者开展深入广泛的宣传教育活动，采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励帮助其戒烟。干预措施包括行为重塑和药物戒烟。1.2高血糖控制根据中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行。1.3 糖尿病急慢性并发症的防治。根据中国糖尿病防治指南及相关临床技术规范执行。2. 糖尿病患者健康体检2型糖尿病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、随机血糖（指血），一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，进行辅助检查：血常规、尿常规、血脂、血糖、眼底检查、心电图、大便潜血。3. 糖尿病随访管理对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构要提供每年至少4次的面对面随访管理。3.1对所有2型糖尿病患者在随访管理时测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常，如视力突然骤降及处于妊娠期或哺乳期同时血糖高于正常等，出现以上危险情况之一或存在不能处理的其他疾病，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。3.2测量身高、体重、心率、脉搏、腰围、臀围、足背动脉搏动，询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。3.3了解患者服药情况、有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度，如对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖7.0 mmol/L）或药物不良反应的，结合其药物依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周时随访；对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的，建议患者转诊到上级医院，两周内主动随访其转诊情况；对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，每年至少进行4次面对面的随访管理。3.4根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。3.5对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。三、考核指标1.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100%。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地居民普查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期糖尿病患病率指标）。2.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100%。3.管理人群血糖控制率=空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%。服务项目三：其他慢性非传染性疾病防治工作一、服务对象辖区常住居民。二、服务内容1.建立辖区居民健康档案并进行管理。2.开展居民死因监测及报告。3.开展全民健康生活方式，开展慢性病防治行为干预。三、工作要求1.为辖区15岁以上常住居民建立健康档案，了解社区居民的健康状况，居民的年龄、性别、居住地点、主要疾病的情况如高血压、恶性肿瘤、冠心病、脑卒中等情况，建立分析档案。2.开展居民死因监测，对辖区死因不详居民开展个案调查，填写死亡报告卡，报告辖区疾病预防控制机构。3.通过开展全民健康生活方式行动，对辖区慢性病患者进行知识普及和行为干预。根据辖区居民健康状况，开展有针对性的慢性病防治宣传、干预活动。四、考核指标1.居民健康档案建档率=辖区15岁以上居民建档数/辖区15岁以上常住居民人口数100%。2.死因不详居民个案调查率=辖区死因不详居民已调查个案数/辖区死因不详居民数100%。目标值：1003.全年开展居民膳食指导、运动指导、戒烟限酒、心理健康等指导活动不少于4次。 重性精神病管理项目服务包一、服务对象辖区重性精神疾病患者。二、服务内容对本辖区常住人员中经明确诊断为重性精神疾病患者进行随访管理。（一）社区疑似患者排查与报告1.疑似患者报告医疗卫生机构、街道、村（居）委会、市民发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和形象行为者，怀疑为精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往精神卫生医疗机构明确诊断。2.线索调查 由各街道办事处、居（村）委会、乡镇卫生院、社区卫生服务中心开展，借助当地民政、残联、救助管理站等，使用行为异常人员线索调查问题清单，在辖区常住人口（指连续居住在半年及以上者）中开展疑似患者调查。在征得监护人同意后，将发现的疑似患者情况填入重性精神疾病线索调查登记表，报辖区指定精神卫生医疗机构（简称区级精防机构）。区级精防机构按照本规范“精神专科诊断与诊断复核”的原则组织诊断或复核诊断。对询问和检查中发现有出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病的，立即联系区级精防机构，由区级精防机构或精神卫生机构进行应急处置，填写重性精神疾病应急医疗处置记录单。3.精神专科诊断与诊断复核 重性精神疾病的诊断和诊断复核必须由精神科执业医师依据临床诊疗指南精神病学分册、中国精神障碍分类与诊断标准（第3版）及相关诊疗规范，结合患者精神状况检查、既往病史、体检和辅助检查等进行。 精神卫生医疗机构在人员资质、诊断条件具备的情况下，可以作出诊断或复核诊断；条件不具备，或者不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构进行诊断或者复核诊断。（二）患者的登记与转介重性精神疾病患者门诊或住院治疗稳定后，经知情同意，并填写参加精神疾病管理治疗网络知情同意书，由诊治机构在两周内将重性精神疾病患者门诊治疗信息单或重性精神病患者出院信息单复印件转至本机构所在地的区级精防机构；不同意纳入管理治疗网络的患者也需转介至区级精防机构。区级精防机构每月5日前将上月经确诊的重性精神疾病患者中常住址非本辖区的患者信息转至市精防机构，由市精防机构在8日前转至患者居住地区级精防机构；每月10日前区级精防机构将上月本辖区居住的确诊重性精神疾病患者信息通知患者居住地的社区卫生服务中心或者乡镇卫生院开展患者管理，并提供重性精神疾病患者门诊治疗信息单、重性精神疾病患者出院信息单复印件。社区卫生服务中心和乡镇卫生