麻醉科操作程序改稿.doc

中国医科大学附属第一医院 抢救气管内插管知情同意书住院号 姓名性别年龄病房病室诊 断操作目的1 该患者病情危重需要进行紧急气管内插管。2 在抢救气管内插管进程中，有可能因神经反射导致呼吸循环骤停，危及生命。3 在抢救气管内插管过程中，可能并发其他损伤，如损伤牙齿、口腔粘膜及声带等，造成牙齿松动或脱落、粘膜出血和声间嘶哑、呼吸困难、声带麻痹、喉头水肿痉挛等。4 在抢救气管内插管过程中，可能因为呕吐导致误吸或窒息。5 可能因为病人解剖异常或其他因素导致抢救气管内插管不成功。6 如发生上述可预见的意外，除了导致相应后果，还可造成医疗费用增加，其费用由病人自理。上述情况向病人家属说明，希望家属慎重考虑，如家属愿意并能够承担风险，请签字。病人、家属或机关的意见 签字 年 月 日与病人关系治疗组意见 住院医师 签字 主治医师 签字 年 月 日抢救气管内插管【概述】气管内插管是保持病人呼吸道通畅、防止误吸以及进行机械通气的最理想的方法。气管内插管可以免除由于分泌物或舍后坠引起的气道梗阻，可以避免由于喉痉挛引起的窒息，可以吸出痰液和误吸的血液、胃内容物等，还可以便于呼吸管理和进行控制通气和扶助通气，有利于心肺复苏。其缺点主要是反射引起的心跳呼吸骤停、声带和牙齿的损伤以及心血管反应等。【适应症】1. 心跳呼吸骤停行心肺复苏的病人，2. 各种原因造成呼吸困难者，3. 需行呼吸机辅助通气者。【禁忌症】1. 由于喉及声门水肿造成的呼吸困难，2. 胸腹主动脉瘤压迫气管及严重出血体质病人为相对禁忌症。【操作前准备】准备好气管内插管所需器具，包括喉镜、气管导管、牙垫、管芯、简易呼吸器、局麻药、面罩等。【操作程序】1. 经口或鼻插入气管导管，听诊确认导管是否插入气管内及导管的位置，套囊充气5-10ml，妥善固定气管导管及牙垫（导管尖端距门齿22-24cm），2. 连接呼吸机或简易呼吸器行辅助呼吸。 【注意事项】1. 保持气管导管通畅，避免痰液堵塞，2. 妥善固定防止导管脱出，3. 应彻底清除气管及口腔内分泌物后拔除气管导管。【并发症及其防治】 1. 机械性损伤：多因插管困难或病人因素以及用力不当所引起。可能引起牙齿松动、脱落，咽部口腔粘膜出血、勺状软骨脱位等。防治办法：主要是插管时应轻柔，做好牙齿等部位的保护等。2. 高血压、心动过速等心血管反应：主要为交感神经反射引起，甚至导致心跳骤停。防治办法：可以给予局部表明麻醉减轻反应，或者给予麻醉性镇痛药、镇静催眠药等，在肌肉松弛药配合下进行插管，必要时给予舒张血管药物。3. 误入食管：通常由于气管导管滑入食管所致。防治办法：插管后应仔细听诊，最好监测呼吸末二氧化碳以确定是否误入食管。 4. 插管失败：由于 病人颌面、口腔、颈部及喉、气管有病理性解剖改变，常可妨碍气管插管操作，导致插管失败，甚至窒息。对于困难操作且病情紧急的患者，可暂用面罩通气或喉罩通气，条件允许情况下可使用纤维支气管镜介导插管。 中国医科大学附属第一医院 中心静脉穿刺术及置管知情同意书 住院号 姓名性别年龄病房病室诊 断操作目的中心静脉穿刺部位：颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 其它可能出现的并发症穿刺副损伤（如血管、胸导管、神经、脏器等），引起局部出血、血肿、气胸、血胸、乳糜胸、心包填塞等。1. 穿刺诱发空气栓塞并引起相应症状。2. 置管引起心律失常、感染、渗血、血栓形成等。3. 导管遗留、堵塞、滑脱。4. 穿刺不成功。5. 其他意想不到的意外。6. 特殊情况上述并发症一旦出现，重者均可导致严重后果及治疗费用的增加，有可能拔出导管并再次置管。请家属充分理解并认可后签字。病人、家属或机关的意见 签字 年 月 日与病人关系治疗组意见 住院医师 签字 主治医师 签字 年 月 日中心静脉穿刺术及置管【概述】在颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉置入中心静脉导管，用以监测右心房或靠近右心房的上、下腔静脉内的压力。它主要反应右心房前负荷，其高低与血容量、静脉张力和右心功能有关。但它不能反应左心功能和整个循环功能的好坏。另外，它可作为快速输液的通道用于快速补液。【适应症】1. 手术可能有大量体液丢失或有潜在性低血容量休克的病人，2. 各种休克状态，3. 严重创伤、失血或需要大量输血者，4. 需要评估右心功能包括心脏手术及患心脏病行外科手术病人，5. 各种原因需行血浆置换或血液透析的病人。【禁忌症】1. 病人不能配合穿刺操作者，2. 病人不能耐受平卧或头低位者，3. 穿刺部位有感染者，4. 有严重凝血功能障碍者。【操作前准备】1 病情评估：评估病人对穿刺操作的耐受能力、穿刺体位、凝血等相关化验检查以及相关病史。2 签署知情同意书。3 准备穿刺的相关物品包括：穿刺针套件、处置包、局麻药及消毒液等。【操作程序】1. 病人取头低或平卧位，头偏向穿刺的对侧（一般选择右侧颈内或锁骨下静脉），肩下垫枕，2. 常规皮肤消毒，范围达穿刺点周围20cm，3. 选择正确的穿刺点后首先用5ml注射器试穿，后用穿刺针进行穿刺，以避免动脉损伤，4. 穿刺成功后依次置入导引钢丝、皮肤扩张管及留置导管，导管进入8-12cm，注射器回吸确认在静脉内后连接输液管道，5. 缝线固定导管，无菌敷料覆盖。【注意事项】1. 有出血倾向或血液透析置管的病人，如有穿刺部位出血应压迫至出血停止，2. 保持穿刺部位清洁，定期换药避免感染，3. 保持输液通路通畅，避免赌塞，4. 留置时间不易过长，一般不超过2周，5. 如有导管赌塞、穿刺部位感染或不需要时应拔除留置导管，并压迫至出血停止。【并发症及其防治】 1.穿破动脉：由于常用静脉离动脉都很近，且变异较大，容易损伤伴行动脉。严重者可形成血肿，引起上呼吸道梗阻。因此，应严格掌握适应证，并先以小针试穿。 2.血气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺。应避免反复多次穿刺，穿刺后应仔细检查，必要时照胸片。 3.乳糜胸：于左侧行颈内或锁骨下静脉穿刺时损伤胸导管所致。严重者需手术治疗，应尽量选择右侧穿刺。 4.心包填塞：很少发生，多因导丝或导管穿破心脏壁所致。 5.气栓：在头高位或用力吸气时(如呼吸道梗阻)容易发生。因此，穿刺时应取头低位，保持呼吸道通畅，置管后应立即回吸并与输液器相连接。 6.心律失常：因导丝进入心房或心室，刺激心内膜而引起短暂房性或室性早搏，严重者可发生心室纤颤。因此，导丝插入不应超过腔静脉。 中国医科大学附属第一医院麻 醉 知 情 同 意 书 住院号 姓名性别年龄病房病室诊 断操作目的拟定麻醉方式：全麻 硬膜外阻滞麻醉 腰麻 脊-硬联合阻滞麻醉 颈丛阻滞麻醉 臂丛神经阻滞麻醉 股神经阻滞麻醉 坐骨神经阻滞麻醉 局麻麻醉前交待：1. 根据麻醉操作常规，并按照中华人民共和国药典要求使用各种、各类麻醉药后，病人出现中毒、过敏、 高敏、神经毒性等反应，导致休克、呼吸心跳停止。2. 麻醉及麻醉后偶尔发生意外引起呼吸、心跳骤停，抢救无效死亡或复苏后可能长期昏迷。3. 气管插管可引起牙齿脱落、环勺关节脱位致声音嘶哑、不能说话、长期不愈，如有插管困难或拔管后窒息有发生死亡的危险。4. 麻醉期间及麻醉后偶尔因返流误吸引起吸入性肺炎致呼吸衰竭抢救无效有生命危险。5. 麻醉中及麻醉后有可能发生心脑血管意外引起猝死或术后不醒。6. 麻醉药物反应的中枢神经及心脏毒性作用以及局麻药可能引起抽搐、血压下降、严重心律失常等危及生命。7. 手术及麻醉中静脉途径用各种药物或胶、晶体液或血液偶尔引起过敏反应、静脉炎延长住院时间。8. 各种监测所必需的操作如动脉及中心静脉穿刺置管，偶尔可引起的并发症如血肿、气胸、肢体坏死及神经损伤致肢体感觉运动功能障碍。9. 椎管内及神经阻滞麻醉有可能误入蛛网膜下腔引起全脊椎麻醉致呼吸、心跳骤停，损伤神经、血管引起肢体运动、感觉功能障碍或截瘫。10. 椎管内及神经阻滞麻醉后可能引起头疼、腰疼等并发症。11. 对某些疾病，为提高麻醉安全性，麻醉医师有权根据病情更改麻醉方法，制定抢救措施。12. PCA术后镇痛偶尔有恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症。13. 麻醉医师有权按病情需要选用非医保药品，其费用自理。病人、家属或机关的意见 签字 年 月 日与病人关系治疗组意见 住院医师 签字 主治医师 签字 年 月 日 麻醉一般常规一、择期手术麻醉前准备和麻醉前用药1.麻醉前访视：包括阅读病历、了解病史和检查结果等；消除病人的思想顾虑和焦虑心情；听取和解答病人提出的有关问题。对于过度紧张而难以自控者，应以药物治疗。有心理障碍者请心理学医师协助处理。书写麻醉科术前查房记录（书写格式及内容见附录2）。2.常规检查项目：(1).血、尿、便常规；(2).血型，凝血参数；(3).血生化检查，包括肝肾功能、电解质、HbsAg及抗HIV等；(4).心电图、胸透或胸片，疑有呼吸道梗阻者应检查颈部正、侧位片；(5).年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析；(6).开胸手术、COPD行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。3.纠正或改善病理生理状态：(1).改善营养不良状态：血色素高于80g/L，血浆清蛋白高于30g/L，血小板高于8万/L。(2).纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。(3).有并存疾病者,应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度作出评价,并作相应的麻醉前准备。 4胃肠道的准备：应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此而导致的窒息和吸入性肺炎。成人术前应禁食8-12小时，禁饮4小时；小儿术前应禁食(奶)48小时，禁水23小时。5麻醉设备、用具及药品的准备：对麻醉和监测设备、麻醉用具及药品进行准备和检查。无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机和急救药品。麻醉期间必须监测病人的生命体征。麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品(包括口头医嘱)必须经过二人核对后方可使用。6麻醉前用药：(1).麻醉前用药应由麻醉医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。(2).根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间；一般在麻醉前3060分钟肌肉注射，急诊或特殊病人可于麻醉前15-30分钟静脉注射。常用药物及用量见表1-1。表1-1 常用麻醉前用药药 名 成人用量(mg) 小儿用量(mg/kg) 用 法安定类药：地西泮 510 0.10.2 肌注咪达唑仑 36 0.010.08 肌注催眠镇静药：苯巴比妥钠 100200 2-4 肌注麻醉性镇痛药：吗啡 510 0.1 皮下或肌注呱替啶 25100 1 肌注抗胆碱药：阿托品 0.40.6 0.010.02 皮下注射东莨菪碱 0.30.6 0.01 肌注 二、麻醉选择的基本原则麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉医师来选定，如果外科医师或病人有特殊要求，可与麻醉医师协商，但麻醉医师由决定权。在保证手术病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇痛完善，操作简便，合并症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率，为了保证手术治疗的顺利进行，允许在手术期间更改麻醉方法。1根据病情来选择麻醉：病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理影响的程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。2根据手术大小和要求来选择麻醉：麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。3根据不同手术部位选择麻醉：如颈部或胸壁手术，可选局麻、局麻加强化、神经阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行；全肺切除术、支气管成型术、支气管胸膜瘘、湿肺及一侧肺有出血者、在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等，应选用支气管内插管全麻；为了便于胸内手术的操作，食道及肺叶切除术也可选用支气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用腰麻、硬膜外阻滞、腰麻-硬膜外联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。4根据技术条件选择麻醉。在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大，操作最熟练，最有把握的麻醉方法。5麻醉学是一门科学，各种麻醉方法也都有一定的失败率。因此，应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。三、麻醉期间的观察、监测和记录1观察：(1)只要是需要专职麻醉医师施行的麻醉，都必须有专职人员在现场观察，不得擅离职守。(2).主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的监测措施，及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化，以保手术病人的生命安全。(3).保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型(胸式或腹式呼吸)，呼吸幅度及频率，口唇粘膜、皮肤及手术野血液的颜色，以粗步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后，应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。2监测：是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。(1).常规监测项目为：血压(无创性)、心电图(心率)、呼吸频率和脉搏氧饱和度(SpO2)。(2).病情较重或手术较大者，除监测上述参数外，可选择监测直接动脉压、中心静脉压(CVP)、尿量和体温。(3).对于危重病人或风险性大的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压(PAP)、肺毛细血管楔压(PCWP)和心排出量(CO)，并计算血液动力学参数。(4).全麻病人应监测潮气量和呼吸频率，或每分钟通气量(MV)，或呼气末CO2浓度(ETCO2)，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。(5).有条件者可选择监测：动脉血气分析、吸入氧浓度(FIO2)、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。麻醉记录：1.凡是需要专职麻醉医师施行麻醉者，都必须填写麻醉记录单（见附录1）。2.麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。3.麻醉记录的内容主要包括：(1)病人的一般资料，手术名称，麻醉方法等。(2)麻醉期间(包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时)每间隔5-10分钟记录一次血压、脉搏和呼吸频率，必要时记录体温、SpO2等。(3)记录麻醉期间用药(包括麻醉前、麻醉诱导及维持、各种拮抗药和特殊用药等)的药名、剂量、用药途径和时间。(4)麻醉期间的输液、输血及其它特殊体液的名称、用量及起止时间。(5)椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞范围；全麻气管内插管的途径、导管类型(如单腔管、双腔管、喉罩等)和号码。(6)主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其它重要事件。(7)麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及尿量等。四、手术结束后病人的转运1手术和麻醉虽然结束，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全恢复，潜在的危险性仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉医师、外科医师和卫生员各一人护送。麻醉医师应在病人的头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。2对于一般病人，手术后应等待病情稳定后才能离开手术室，包括病人神志恢复、血流动力学稳定、能自主保持呼吸道通畅、自主呼吸(吸入空气)时能维持SpO2在90%以上。3接受各种阻滞麻醉，并保持病人神志清醒者，转运中应维持静脉输液通畅；接受全麻者，转运中应维持静脉输液通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。4对于危重病人，应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能将病人转送往ICU进一步治疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、SpO2，并应准备必要的急救措施。五、麻醉后的随访1在术后24小时内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志。2主要了解麻醉后恢复情况，有无与麻醉相关的并发症。3有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨论和处理。各种麻醉方法和技术操作常规一、基础麻醉麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉处理，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。适应证：(1)需要手术而又难以合作的儿童。(2)精神非常紧张、不能自控的病人。(3)因各种原因而失去自控能力者。基本操作原则：1基础麻醉必须由麻醉医师施行，并有麻醉记录。2麻醉前准备和用药与全麻相同。3基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行。4注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸功能和循环稳定。5在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有另一位麻醉医师观察病人。常用药物：1硫喷妥钠：2%-2.5%溶液，10-20mg/kg，深部肌肉注射。严禁在皮下、动脉内及神经部位注药。2氯胺酮：3-5mg/kg，肌肉注射。3咪达唑仑：0.07-0.15mg/kg，肌肉注射。二、局部麻醉利用药物阻滞神经的传导功能，使麻醉作用局限于躯体某一部分称为局部麻醉。1.局部麻醉的一般原则：(1)局部麻醉一般由手术者施行。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，并具有处理意外事件的能力。(2)麻醉前病人应禁食、禁饮4小时以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。(3)麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少二人对药物名称和浓度进行核对。(4)麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免疼痛刺激引起的全身反应。 (5)麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。2局部麻醉方法和临床应用:(1)表面麻醉：局麻药直接与粘膜接触后，穿透粘膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。 适应证：眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的粘膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用较低浓度的药物。给药方法：用喷雾器喷于粘膜表面；以棉球涂抹在粘膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，需多次给药，一般2-3次，每次相隔5分钟左右。 常用药物为：2%-4%利多卡因，1%-2%丁卡因。 不良反应：局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。2局部浸润麻醉：将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到局部麻醉作用。)适应证：体表手术和介入性检查的麻醉等。 禁忌证：局部感染，恶性肿瘤。)操作方法：“一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，在从皮丘边缘进针注药形成第二个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层切开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸，以免血管内注药。 不良反应：局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。 三、神经阻滞将局麻药注射于神经干、丛、节的周围，阻滞其冲动传导，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。1颈神经丛阻滞：(1)适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。(2)禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者。 2操作方法： (1)病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。 (2)颈浅丛阻滞：在胸锁乳突肌后缘中点作一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处。回吸无血液即注入局麻药5-10ml。 (3)颈深丛阻滞：现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点、与皮肤平面垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针梢后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5-8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。4并发症：(1)颈交感神经阻滞导致霍纳氏综合征。(2)喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。(3)局麻药毒性反应。 (4)误入蛛网膜下腔引起全脊麻。(5)局部出血和血肿形成。 2臂神经丛阻滞：1肌间沟阻滞法：(1)适应证：肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。(2)操作方法: 病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 在环状软骨(C6)水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。 穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。 回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15-25ml(含肾上腺素5g/ml)。 (3)并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 2锁骨上阻滞法：(1)适应证：上臂、前臂及手掌部手术。(2)操作方法: 病人仰卧，双臂靠身平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 在锁骨中点上缘1-1.5cm处进针，并向内、后、下方向缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。 固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20-30ml(含肾上腺素5g/ml)。 (3)并发症：气胸、血胸，局部血肿等。 3腋路阻滞法： (1)适应证：上肢手术，尤以前臂和手掌部手术为好。(2)操作方法: 病人仰卧，上臂外展90，前臂屈曲90，充分暴露腋窝。 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 在腋窝部触及腋动脉搏动最明显处，穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜时有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针进入腋鞘内。 固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20-40ml(含肾上腺素5g/ml)。(3)并发症：血肿，局麻药毒性反应。四、蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下腔，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(Spinal anesthesia)，简称腰麻。适应证： (1)下腹部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。(2)单纯肾切除术需用折刀式的侧卧位，腰间盘切除术需用头、足低，腰背突出的俯卧位者也可采用轻比重腰麻。禁忌证：1中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。 2感染：如败血症、穿刺部位感染等。 3脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。 4各种原因引起的休克。5不能合作的小儿、精神病患者。6对合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等，为相对禁忌证。操作方法： 1体位：侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，有时用于俯卧位腰椎手术。2穿刺部位：成人应在L2以下的腰椎间隙，儿童在L3以下间隙。 3穿刺方法： (1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。 (2)正中穿刺法：将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直方向刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下腔，取出针芯有脑脊液流出。 (3)侧入穿刺法：穿刺针自距中线1.52cm处刺入，然后取与皮肤成3045角度将针推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜而进入蛛网膜下腔。(4)穿刺成功后，固定好针，回吸有脑脊液回流，再将腰麻药注入。常用药物配方：表1-2为推荐配方，可根据自己的经验和病情选用。 表1-2 腰麻常用药物 药名 比重 药物配制方法 常用剂量 普鲁卡因 重 150mg + 脑脊液或 75-150mg(Procaine) N.S3ml5%溶液 轻 150mg +注射用水 10ml1.5%溶液地卡因 重 1%地卡因 1ml 6-10mg (Dicaine) 10%葡萄糖1ml 3%麻黄素 1ml 轻 1%地卡因1ml+注射用 8-12mg水10ml0.1%溶液丁哌卡因 重 0.75%丁哌卡因2ml 6-15mg(Bupivacaine) 10%葡萄糖 1ml 3%麻黄素 1ml 轻 以注射用水配成 8-15mg0.1-0.2%溶液利多卡因 重 2%利多卡因2.5-3.5 40-80mg(Lidocaine) ml+10%葡萄糖1ml 并发症及其处理：1低血压： （1）原因：平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞、血管扩张，回心血减少。 （2）处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄素15-30mg。穿刺前或蛛网膜下腔注药后，立即开放静脉，快速输液200-300ml，必要时也可静脉用血管收缩药。 2恶心、呕吐： （1）原因：平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其它原因引起的化学性刺激。 （2）处理：加快输液使血压回升，面罩吸氧，给氟哌啶2.5mg。 3头痛： （1）原因：脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。 （2）处理：采用细针穿刺，硬膜外注入5葡萄糖10-25ml，输液以增加脑脊液的生成，对症治疗(包括平卧、针炙疗法及镇痛药)。 4尿潴留： （1）原因：、膀胱麻痹导致过度涨满，手术刺激，不习惯卧位排尿。 （2）处理：去除手术刺激、改变排尿体位。较长时间的手术应术前放留置导尿管，以避免发生膀胱无力。针炙治疗。发生膀胱无力时，可放留置尿管进行潮式引流，约一周后膀胱收缩功能恢复再拔除尿管。 5腰、背痛：可能与局部损伤有关，主要对症处理。五、硬脊膜外腔阻滞将局麻药注射到硬脊膜外腔，使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬脊膜外腔阻滞，又称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。适应证： 1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外阻滞下完成。 3术后镇痛。 禁忌证： 1不能合作者。 2穿刺部位有感染者。 3有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5严重低血容量及休克者。操作方法： 1病人体位：常取侧卧位。 2正中穿刺法(直入法)：在选定穿刺间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺入皮肤、棘上及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3侧入穿刺法(侧入法)：从选定间隙旁开1.5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30-45度角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，硬膜外穿刺成功。 4置管：置管前检查导管是否通畅，或有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口3-5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以3-4cm为宜。5骶管阻滞穿刺方法：(1)经骶骨孔穿刺注入局麻药达到骶神经阻滞的方法，称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。(2)病人取俯卧或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上约3-4cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，并与左、右髂骨后上棘形成等边三角形。(3)在骶骨孔行局部浸润后，穿刺针与皮肤呈75度角刺入。当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显落空感，再改为20-30度角向前推进，即可进入骶管。 (4)以注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 常用药物和注药方法： 1常用局麻药：表1-3 表1-3 硬膜外阻滞常用药物 药 物 浓度(%) 一次最大剂量(mg) 潜伏期(min) 氯普鲁卡因 2-3 150-900 5-15 地 卡 因 0.25-0.5 37.5-150 10-20 利多卡因 1-2 150-500 5-15 丁哌卡因 0.25-0.75 37.5-225 10-20 罗哌卡因 0.5-0.75 100-150 5-15 2注药方法： (1)试验剂量：应常规注入试验剂量，一般用2%利多卡因2-5ml。注药5分钟后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。(2)追加剂量：连续法在注入试验剂量5分钟后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的2-3倍。注药后都应密切观察生命体征。(3)维持量：维持量约为初量(试验量与追加量之和)的1/2-2/3。并发症及处理： 1穿破蛛网膜：可于上一间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，并有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。2局麻药毒性反应：在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 3脊髓损伤：穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，并应用皮质激素，持续三天，或可减轻并发症的程度。4全脊麻：大量局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量”。 5导管折断：断端留在硬膜外腔者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1-3天后再拔管。 6感染：穿刺部位及硬膜外间隙感染非常罕见，及时应用抗生素治疗。7硬膜外血肿：穿刺和置管都可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复，如怀疑有硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24小时内手术者，多可恢复神经功能。六、腰麻硬膜外联合阻滞腰麻硬膜外联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉的需要；局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞为低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。适应证和禁忌证：与蛛网膜下腔阻滞相同。操作方法：1病人体位：常取侧卧位。2穿刺和注药方法：(1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上及棘间韧带作完善的局部浸润麻醉。(2)一点法：穿刺点在腰2-3或以下间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针(24G，120mm)经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔出腰麻针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的腰麻药注入蛛网膜下腔。退出腰麻针后，再按硬膜外麻醉方法将硬膜外导管置入硬膜外腔。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，让病人仰卧，按腰麻方法调节麻醉平面，直至合适为止。(3)两点法：根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外麻醉穿刺并置入导管备用。然后在腰2-3或以下间隙进行腰麻穿刺，穿刺成功后注入已配好的腰麻药，并按腰麻方法调节麻醉平面，直至合适为止。(4)若腰麻时间不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。3硬膜外注药方法：(1)注药前测试麻醉平面并记录。(2)先注入试验剂量2%利多卡因3-5ml，5-10分钟后再测麻醉平面。(3)如果麻醉平面异常超过第一次腰麻平面，且循环明显波动，导管有可能进入硬膜外腔，下次给药应按腰麻药量给药。(4)如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第一次腰麻平面，且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。(5)每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误入蛛网膜下腔。 注意事项：1一点法穿刺是先注腰麻药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉医师观察腰麻的效应及其对生理的影响，以免发生意外。2当启用硬膜外麻醉时，必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下腔。3因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下腔尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。七、全身麻醉全身麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身疼觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。全身麻醉的诱导：全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管，这一阶段称为全身麻醉诱导期。1全麻诱导前的准备：(1)核对病人的姓名、年龄、病房、疾病和手术名称。(2)询问病人是否进食、取下假牙等。(3)接好麻醉机的电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。(4)检查气管插管用具，包括：面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、吸引器及吸痰管等。(5)连接血压表、心电图和SpO2，并测定血压和心率的基础值。(6)开放静脉输液，开放胃肠减压管。2全麻诱导方法： (1)吸入诱导法：现很少应用，有时以面罩吸入诱导。将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。 (2)静脉诱导法：先以面罩吸入纯氧23分钟；将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。全身麻醉的维持：全麻维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良反射，调空病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。1.吸入麻醉药维持：(1)经呼吸道吸入一定浓度的吸入麻醉药，以维持适当的麻醉深度。(2)目前临床上常将N2OO2挥发性麻醉药合用维持麻醉。N2O的吸入浓度应低于70%，挥发性麻醉药的吸入浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛时可加用肌松药。(3)吸入N2O时，应监测吸入氧浓度或脉搏氧饱和度(SpO2)，吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸入N2O后，应吸入纯氧5-10分钟。(4)挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸入浓度。有条件者可监测吸入麻醉药浓度。 2.静脉麻醉药维持：经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法三种，应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特点来选择给药方法。单一的静脉全麻药仅适用于全麻诱导和短小手术，而对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉。3.复合麻醉维持：(1)是指两种或两种以上的全麻药复合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。(2)根据给药的途径不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉，静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指在静脉麻醉诱导后，采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸入麻醉药以维持麻醉的稳定。全麻中肌松药的应用：1适应证：(1)全麻气管内插管。(2)全麻期间维持肌肉松弛。(3)治疗机械通气时的人机对抗。2注意事项：(1)应用肌松药时，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。(2)肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药伍用。(3)由于应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。(4)合并有神经肌肉接头疾患者，如重症肌无力，禁忌应用非去极化肌松药。(5)有的肌松药有组胺释放，有哮喘史及过敏体质者慎用。(6)体温降低可使肌松药的作用延长；吸入麻醉药、某些抗生素(如链霉素、庆大霉素、多粘菌素)及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用琥珀胆碱。苏醒与拔管：1一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。2全麻后拔管指证：(1)病人神志恢复，有指令性动作。(2)各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。(3)自主呼吸恢复，呼吸频率为12-20次/分，潮气量大于6ml/kg，吸入空气10分钟后SpO2高于96%。(4)循环功能稳定。(5)未见明显的全麻药及肌松药的参与作用。3拔管方法：(1)将口腔及气管内的分泌物充分吸净；(2)拔管前充分吸氧，避免在缺氧情况下拔管；(3)松导管套囊后，在膨肺是将导管拔出，或边吸引边拔管。(4)拔管后立即保持呼吸道通畅，密切注意自主呼吸的恢复，并吸氧。全身麻醉的并发症及其处理：1.反流与误吸：全麻时容易发生反流和误吸，尤其以产科和小儿外科病人的发生率较高。无论误吸物为固体食物或胃液，都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即导致窒息、缺氧，如不能及时解除梗阻，可危及病人的生命。误吸胃液可引起肺损伤、支气管痉挛和毛细血管通透性增加，导致肺水肿和肺不张。预防措施包括：减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液的pH，降低胃内压，加强对呼吸道的保护。2上呼吸道梗阻：常见原因为舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛等。舌后坠时可将头后仰、托起下颌、置入口咽或鼻咽通气道，同时清除咽喉部的分泌物及异物，即可解除梗阻。喉头水肿轻者可静注皮质激素或雾化吸入肾上腺素；严重者应行紧急气管内插管或气管切开。发生喉痉挛时应先以面罩加压给氧，或经环甲膜穿刺置管加压给氧，必要时气管内插管。3通气量不足：主要表现为CO2潴留，PaCO2高于50mmHg，同时pH小于7.30。颅脑手术的损伤、麻醉药、麻醉性镇痛药和镇静药的残余作用，是引起中枢性呼吸抑制的主要原因，应以机械通气维持呼吸直到呼吸功能的完全恢复，必要时以桔抗药逆转。4低氧血症：吸空气时，SpO290%，PaO260mmHg或吸纯氧时PaO290mmHg即可诊断低氧血症。临床表现为呼吸急促、紫绀、躁动不安，心动过速、心律紊乱、血压升高等。常见原因和处理原则为：(1)吸入氧浓度过低，通气量不足，气管导管插入一侧支气管或脱出气管外，呼吸道梗阻等。(2)弥散性缺氧：多见于N2O吸入麻醉，停止吸入N2O后应吸纯氧510分钟。(3)肺不张：