07_血尿的诊断与鉴别诊断0.doc

血尿的诊断与鉴别诊断血尿(hematuria)是指尿液中红细胞排泄超过正常。仅在显微镜下发现红细胞增多者称为镜下血尿；肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样甚至有凝块者称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞25X109,(1000ml尿中含05ml血液)即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。镜下血尿的常用标准有：离心尿高倍镜下RBC3个HPF；尿沉渣红细胞计数8X106/L(8000个m1)。 目前常用尿液分析仪(试纸法)检测血尿，其原理是利用血红蛋白的氧化性与试纸的呈色反应来进行半定量分析，但当尿中存在还原物质(如维生素C50mgL)，可呈假阴性。而尿中存在游离血红蛋白、肌红蛋白和过氧化酶等物质时可呈假阳性。健康儿童尿分析可有潜血阳性，且尿潜血与镜检往往不平行，诊断血尿应以镜检为准。 发病机制 1致病因素的直接损害 肾脏有丰富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破坏，如肾结石，肿瘤引起的溃疡和浸润。2免疫反应损伤 由于抗原抗体免疫复合物沉着于肾小球基膜，激活补体造成基膜破坏和断裂。3肾小球缺血缺氧 因肾血管病变如肾小动脉硬化、肾静脉血栓形成，造成肾小球缺血缺氧，使肾小球滤过膜的通透性增加。 4凝血机制障碍 可造成包括血尿在内的全身广泛性出血。 5肾小球毛细血管腔内压增高 各种原因的肾淤血包括心力衰竭、左肾静脉受压综合征可使肾小球滤过率增加。 病因与临床分类 (一)肾脏疾病 1各种原发性肾小球病 急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，局灶性肾炎，病毒性肾炎，遗传性肾炎，薄基膜肾病，肺出血肾炎综合征，IgA肾病等。 2感染 肾结核，肾盂肾炎。 3畸形 肾血管畸形，先天性多囊肾，游走肾，肾下垂，肾盂积水等。 4肿瘤 肾胚胎瘤，肾盏血管肿瘤等。 5肾血管病变 肾静脉血栓形成，左肾静脉受压综合征(胡桃夹现象)。 6损伤 肾挫伤及其他损伤。 7药物 肾毒性药物如卡那霉素，庆大霉素，杆菌肽，水杨酸制剂，磺胺类，苯妥英钠，环磷酰胺，乌洛托品，松节油，汞剂，砷剂，盐酸氯胍等均可引起肾损害产生血尿。 (二)尿路疾病 1感染 膀胱炎，尿道炎，结核。 2结石 输尿管结石，膀胱结石。 3肿瘤，息肉，憩室，异物等。 (三)全身性疾病 1出血性疾病 弥散性血管内凝血，血小板减少性紫癜，血友病，新生儿自然出血症，再生障碍性贫血，白血病等。 2心血管疾病 充血性心力衰竭，感染性心内膜炎。 3感染性疾病 猩红热，伤寒，流行性出血热，传染性单核细胞增多症，暴发型流脑以及肺炎支原体、结核杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。 4风湿性疾病 系统性红斑狼疮，结节性多动脉炎，风湿性肾炎。 5营养性疾病 维生素C缺乏症，维生素K缺乏症。 6过敏性疾病 过敏性紫癜，饮食过敏如牛奶或菠萝过敏。 7其他疾病 如遗传性毛细血管扩张症，剧烈运动引起的一过性血尿，特发性高钙尿症等。 诊断与鉴别诊断 1真性血尿与假性血尿 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况：摄人含大量人造色素(如苯胺)、食物(如蜂蜜)或药物(如大黄、利福平、苯妥因钠)等可引起红色尿；血红蛋白尿或肌红蛋白尿；卟啉尿；初生新生儿尿内之尿酸盐可使尿布呈红色。但以上尿检查均无红细胞可资鉴别；血便或月经血污染。 2肾小球性与非肾小球性血尿 血尿确定后，首先判断血尿的来源，然后确定原发病因。 目前常用方法有：尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主(60)则提示为肾小球性血尿；有人认为尿中红细胞呈砚圈状(G1细胞)数量达5时，即有诊断意义。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有：年龄、尿比重，尿pH，利尿剂的应用，泌尿系感染，肉眼血尿发作。尿中红细胞平均体积测定：若MCV500mg24h；肉眼血尿时，尿蛋白990mg24h，或660mgL，则多提示肾小球疾病。尿红细胞电泳：肾小球性者为2064172秒，非肾小球性者为2727166秒。尿中免疫球蛋白的颗粒管型；如尿中能发现含IgG、TH蛋白的管型则多为肾实质出血，主要为肾小球肾炎，部分为间质性肾炎。 3肾小球性血尿诊断步骤 (1)临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意特别详细地询问血尿的伴随症状及体征。伴水肿，高血压，尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病；新近有皮肤感染，咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病；伴有夜尿增多，贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎；伴有听力异常，应考虑Alport综合征；有血尿家族史，应考虑薄基膜病；伴感觉异常，应考虑Fabry病；伴肺出血应想到肺出血肾炎综合征；伴有紫癜，应考虑紫癜性肾炎；伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。 (2)血和尿生化分析：血ASO升高伴有血清补体下降应考虑急性链球菌感染后肾炎；伴血尿(+)和/或HBeAg(+)，肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎；血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎；ANA、AntidsDNA、ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎；血清IgA增高，提示有IgA肾病可能；IgG、IgM、IgA均增高，可考虑狼疮性肾炎、慢性肾炎；尿蛋白成分分析中以高分子蛋白尿为主，多见于急、慢性肾小球肾炎及肾病综合征；小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。 (3)肾活检分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要价值，儿童最为常见是IgA肾病、薄基膜病、轻微病变型肾病及局灶节段性肾小球硬化，部分不常见肾小球疾病如Alport综合征、脂蛋白肾小球病、纤维连接蛋白性肾小球病、胶原肾小球病也能得到诊断，免疫病理对诊断抗肾小球基膜肾小球肾炎、IgA肾病、IgM肾病、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、Alport综合征、轻链沉积病价值极大。 4非肾小球性血尿诊断步骤 (1)尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿路出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。 (2)临床资料分析：伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核；伴有低热、盗汗、消瘦应考虑肾结核；伴有皮肤粘膜出血应考虑出血性疾病；伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血尿毒综合征；伴有肾绞痛或活动后腰痛应考虑肾结石；伴有外伤史应考虑泌尿系统外伤；伴有肾区肿块应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞；近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎；无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息 肉、憩室。 (3)辅助检查分析：两次尿培养阳性，尿菌落计数105ml，可诊断泌尿道感染；尿培养检出结核杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为8090，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70；全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。对于尿酸结石，X线检查阴性者可采用B超检查；对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影(1VP)，IVP阴性而持续