教案肺癌的外科治疗.doc

教案:肺癌的外科治疗 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)简称肺癌(lung cancer)，指起源于支气管粘膜及腺体的癌症。在发达国家，男性恶性肿瘤中，肺癌占第一位，女性中占第二位。我国肺癌的发病率逐年上升，城市人口中，肺癌占癌症死亡患者的第一位。一、病因及发病机制（一）吸烟(tobacco smoking) 国内外的调查均证明80一90的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3一40。吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高10一13倍。吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。 纸烟中含有各种致癌物质，如苯并芘(benzopyrene)，为致癌的主要物质。 吸烟指数=吸烟年数支数/日，当吸烟指数400年支时，肺癌发生的危险性明显增加。（二）职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉(asbestos)、无机砷化合物、二氰甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氢及氢子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。 （三）空气污染 城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有苯丙?等致癌物质存在。室内用煤、煤烟或其不完全燃烧物是女性腺癌发生的的重要因素。（四）电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。（五）饮食与营养 维生素 A及其衍生物胡萝卜素具有抗氧化作用，能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。（六）结核 结核患者患肺癌的危险性增加10倍。（七）遗传因素肺癌与遗传的关系日益受到重视，有报告在几代人中数十名家庭成员发生肺癌。二、病理和分类（一）按解剖学部位分类 1中央型肺癌 发生在段支气管以上至主支气管的癌肿，约占34，以鳞癌和小细胞未分化癌较多见。 2周围型肺病 发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占 l4，以腺癌较为多见。目前，腺癌呈增长的趋势。（二）按组织学分类 目前主要从治疗的角度将肺癌分为非小细胞肺癌(non-small cell carcinoma, NSCLC)和小细胞肺癌(small cell carcinoma, SCLC)两大类。前者包括鳞癌、腺癌、大细胞癌和腺鳞癌。1、鳞癌(squamous cell carcinoma)是最常见的类型，约占40一50。多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。以中央型肺癌多见，有向管腔内生长的倾向，引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。鳞癌生长缓慢，转移晚，手术机会多，5年生存率较高，但对放疗、化疗不够敏感。2、腺癌(adenocarcinoma)女性多见，约占原发性肺癌的25。与吸烟关系不大，周围型最常见。倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块。血管丰富，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。早期转移早。细支气管肺泡癌(简称肺泡癌)是腺癌的一个亚型，它的组织起源多数认为来自支气管末端的上皮细胞。3、大细胞癌(large cell carcinoma)约占肺癌的15，可分巨细胞型和透明细胞型。多发生在肺门附近或肺边缘支气管；转移晚，手术切除机会较大。 4、腺鳞癌当鳞癌和腺癌两种成分混杂并存于同一瘤体内时，称为腺鳞癌。有报道称高达49。（二）小细胞末分化癌（small cell undiferentiated carcinoma)是肺癌中恶性程度最高的一种，约占原发性肺癌的 l5。患者年龄较轻，多有吸烟史。多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早。本型对放疗和化疗比较敏感。可能起源于神经外胚层的 Kulchitsky细胞或嗜银细胞。核细胞浆内含有神经分泌型颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5经色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等肽类物质，可引起副癌综合征(paraneoplastic syndrome)。三、临床表现 肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5一15的患者于发现肺癌时无症状。主要症状包括以下几方面。（一）由原发肿瘤引起的症状1咳嗽(Cough) 为常见的早期症状2咯血(Hemoptysis) 血管丰富的癌组织坏死引起痰中带血或间断血痰；侵蚀大血管引起大咯血。3喘鸣（wheeze） 由于肿瘤引起支气管部分阻塞可引起局限性喘鸣音。4胸闷、气急 其发生与以下原因有关：肿瘤引起支气管狭窄；肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突；转移至胸膜或心包，发生大量胸腔、心包积液；膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累5体重下降 消瘦为肿瘤的常见症状之一。肿瘤发展到晚期，可表现为消瘦或恶液质。 6发热 癌组织坏死引起发热，但多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。（二）肿瘤局部扩展引起的症状 1胸痛 肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。 2咽下困难 癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。3声音嘶哑 癌肿直接压迫或纵隔淋巴结肿大压迫喉返神经,导致喉返神经麻痹（Recurrent Laryngeal Nerve Palsy) 所致。4上腔静脉阻塞综合征 （superior vena cava obstruction） 癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛和头昏或眩晕。5 Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast癌)，可压迫颈部交感神经，引起病侧眼险下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗。也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。 （三）由癌肿远处转移引起的症状1.肺癌转移至脑、中枢神经系统：严重时可出现颅内高压的症状。 2.转移至骨路，有局部疼痛和压痛。 3.转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。 4.肺癌转移至淋巴结 锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状。 （四）肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织和血管的异常改变，又称副癌综合征。有下列几种表现： 1肥大性肺性骨关节病：常见于鳞癌。2分泌促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大性肺性骨关节病。 3分泌促肾上腺皮质激素样物，可引起 Cushing综合征。4抗利尿激素分泌失调综合征（syndrome of inappropriate ADH secretion; SIADHS）。 5神经肌肉综合征 包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。多见于小细胞末分化癌。 6.高钙血症：骨质破坏或肿瘤分泌甲状旁腺激素引起。 7.类癌综合症 肿瘤分泌5HT所致。四、辅助检查（一）胸部 X线检查 本项检查是发现肺癌的最重要的方法。 1中央型肺癌 肺门类圆性阴影或“S”形征象；肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿；体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物；视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状或截平状中断。2周围型肺癌 早期常呈局限性小斑片状阴影，边缘不清、密度较淡，易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时，密度增高、边缘清楚常呈分叶状，有切迹或毛刺，尤其是细毛刺或长短不等的毛刺；如发生癌性空洞，其特点为壁膜较厚，多偏心，内壁不规则，凹凸不平，也可伴有液平面。图示： （二）胸部CT扫描 胸部CT扫描可发现较小的病灶；对病灶形态特点的观察更详细；发现位在隐蔽部位的病灶；辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大；显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官。（三）磁共振 MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似，但 MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于 CT，在发现小病灶(5mm方面又远不如薄层 CT。（四）痰脱落细胞检查 痰脱落细胞学检查阳性率可达80，中央型肺癌阳性率2/3。(五） 正点子发射断层显像（Positron emission tomography ,PET） PET的生化显像能更早期、更准确地反应肿瘤代谢，有利于早期诊断；判断转移与复发、分期及疗效评定。目前PDG（18氟2脱氧D葡萄糖）是最常用的放射性核素标志物。（六）纤维支气管镜检查 虽然目前影像学诊断发展迅速，但对于肺部肿块的性质诊断较为困难，纤支镜可通过直接观察、钳检、刷检、支气管肺泡灌洗（BAL）、针刺吸引及透视下经纤支镜肺活检以明确病变性质。（七）肺穿：对于外周肿块可通过经皮肺活检明确。 （八）开胸手术探查包括经纵膈镜及电视胸腔镜活检及外科开胸肺活检。 （九）淋巴结、胸膜、骨髓检查：部分患者可通过转移淋巴结、胸膜及骨髓活检明确。 （十）肿瘤标志物：常用的有CEA、鳞癌抗原、神经元烯醇化酶、铁蛋白等等对肺癌具有一定诊断价值。(十一)剖胸探查 凡无手术禁忌征，明确诊断为肺癌或高度怀疑为肺癌者均应进行。五、肺癌的诊断及鉴别诊断（一）诊断肺癌的诊断由病理检查确诊，强调早期发现、早期诊断、早期治疗。对于高危人群（40岁，男性、吸烟指数400年支）应注意排查。下列情况应进行有关排癌检查 1.无明显诱因的刺激性咳嗽 ； 2.咳嗽性质改变者； 3.反复发作的同一部位的肺炎、肺不张，特别是段性肺炎；4.原因不明的肺脓肿；5.原因不明的四肢关节疼痛及格状指(趾)； 6.无中毒症众的胸腔积液，尤以血性，进行性增加者；7.一些上述的肺外表现的症状，皆值得怀疑，需进行检查。（二）鉴别诊断1、肺结核 （1）肺结核球 直径很少超过3cm，常需与周围型肺癌相鉴别。（2）肺门淋巴结结核 多见于儿童、青少年，多数患者有结核中毒症状，结核菌素试验阳性，抗结核治疗有效。 2、肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3、肺脓肿 应与癌性空洞继发感染相鉴别。4、结核性渗出性胸膜炎六、肺癌的TNM分期肺癌分期的目的是为了制定合适的治疗方案，目前依据国际抗癌联盟（UICC）的标准进行分期。 隐性癌：TxN0M0 0期：TisN0M0 I期：T12N0M0 II期：T12N1M0 IIIA期：T12N2M0；T3N02M0 IIIB期：任何T+N3M0；T4N02M0 IV期：任何T、N+M1七、肺癌的治疗（一）治疗选择 期期a期b期期非小细胞肺癌手术治疗，术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化产职。手术术后推荐用化疗，有条件者可考虑术后放疗。化疗后争取放疗或手术放射治疗，争取手术化疗。符合扩大手术指征或放疗、手术放疗化疗。化、放疗为主选择性化疗和一般内科治疗小细胞肺癌手术化疗化疗手术化疗化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗化、放疗为主。选择性化疗和一般内科治疗（二）外科治疗肺癌的治疗方法中，除b及期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导，依据不同期别、病理组织类型，酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌的治疗的指征，方案有待临床实践不断修正完善。(一)病例选择 具有下列条件者，一般可作为外科治疗的选择对象。1，无远处转移(M0)者，包括实质脏器，如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等。2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等。3无喉返神经、膈神经麻痹。4无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者。5无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。具有以下条件者，一般应慎作手术或需作进一步检查治疗：(1)年迈体衰，心、肺功能欠佳者。(2)小细胞肺癌除I期外，宜先行化疗或放疗而后再确定能否手术治疗。(3)x线所见除原发灶外，纵隔亦有几处可疑转移者。（三）放射治疗(一)治疗原则 放疗对小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差。但小细胞癌容易发生转移，故多采用大面积不规则野照射，照射区应包括原发灶纵隔，双侧锁骨上区，甚至肝、脑等部位，要辅以药物治疗。鳞状细胞癌对射线有中等度的敏感性，病变以局部侵犯为主，转移相对较馒，多用根治治疗。腺癌对射线敏感性差，且容易血道转移，故较少采用单纯放射治疗。肿瘤对射线的敏感性除受病理类型的影响外，尚受肿瘤的大小、瘤细胞分化程度、瘤体细胞群的构成比例、肿瘤床的情况等多种因素的影响，所以制订放疗计划前应仔细分析，全面权衡利弊，不能轻易下结论。(二)放疗的适应征 根据治疗的目的，分为根治治疗、姑息治疗、术前放疗、术后放疗及腔内放疗等。1根治治疗适用范围(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例或病变范围局限在150cm2的皿a病例。(2)心、肺、肝、肾功能基本正常，血象白细胞计数大于31091、血红蛋白大于100g1者。(3)KS60分，事前要周密地制订计划，严格执行，不要轻易变动治疗计划，即使有放射反应，亦应以根治肿瘤为目标。2姑息治疗：其目的差异甚大，有接近根治治疗的姑息治疗，以减轻病人痛苦、延长生命、提高生活质量；亦有仅为减轻晚期病人症状甚至引起安慰作用的减症治疗，如疼痛、瘫痪、昏迷、气急及出血。姑息治疗的照射次数可自数次至数十次，应根据具体情况和设备条件等而定，但必须以不增加病人的痛苦为原则。治疗中遇有较大的放射反应或KS分值下降时可酌情修改治疗方案。减症治疗系照射产生症状的部位，通常可用大剂量少分割治疗。3手术前放疗：旨在提高手术切除率，减少术中造成肿瘤播散的危险。对估计手术切除无困难的病人，可术前大剂量少分割放疗；如肿瘤巨大或有外侵，估计手术切除有困难，可采用常规分隔放疗。放疗距手术时间一般以50天左右为宜，最长不得超过三个月。4手术后放疗：用于术前估计不足，手术切除肿瘤不彻底的病例。应于局部残留灶放置银夹标记，以便放疗时能准确定位。5腔内短距离放疗：适用于局限在大支气管的癌灶，可采用后装技术，通过纤支镜将导管置于支气管病灶处，用铱(192Ir)作近距离放疗。与体外照射配合能提高治疗效果。（四）化学治疗近二十多年来，肿瘤化疗发展迅速，应用广泛，从目前国内外资料看，对小细胞肺癌的疗效，无论早期或晚期较肯定，甚至有根治的少数报告，对非小细胞肺癌也有一定疗效，但仅为姑息作用，有待进一步提高。近年化疗在肺癌中的作用已不再限于不能手术的晚期肺癌，而常作为全身治疗列入肺癌的综合治疗方法。（一）小细胞肺癌的化疗 由于小细胞肺癌所具有的生物学特点，目前公认除少数充分证据说明无胸内淋巴结转移者外，应首选化学治疗。对于能手术或经化疗肿块缩小后有手术条件的病人，应尽可能将原发灶切除，去除局部复发之可能性。术前化疗一般以23个疗程为宜，防止病变治疗不足和因疗程过长引起过度纤维化造成手术困难。术前化疗对凡已明确有胸内淋巴结转移者均需采用。对I期无胸内淋巴结转移者是否需用术前化疗尚有待于探索。术后化疗对术后长期生存率影响较大，必须强调应用，一般赞成化疗46个以上周期。如化疗虽然有效，但估计手术不能切除干净和术中发现病变不能全部切净还应给予区域性放射治