普外科王静的护理查房.doc

护理查房指导老师:汪红霞查房同学：王静病史汇报 5床，吴有福，男，70岁。患者于一月前无诱因下出现进食哽噎，无明显不适，遂就诊于合肥市第二人民医院。2013.01.24外院电子胃镜示：贲门占位，胃角溃疡（A2），慢性萎缩性胃炎。2013.01.25外院胃镜病理示：贲门腺癌，粘膜慢性炎伴灶状糜烂，现为求进一步诊治就诊我院，门诊拟“贲门Ca”收入我科。病程中患者一般状况可，睡眠可，饮食、二便正常，体重无明显变化，有高血压病史五年余，长期服用降压药。入院体检：神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，左上腹深度压痛阳性，下腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠型及蠕动波，未触及包块，肠鸣音4次/分，移动性浊音（-），Murphy（-），双下肢无水肿。 患者于2013年2月6日下午在全麻下行腹腔镜辅助根治性全胃切除+食道-空肠Roux-en-Y吻合+胆囊切除术，术后安返病房予抗炎、止血、支持等对症治疗。氧气3L/Min吸入，鼻肠管暂时封闭，胃管引出少许液体，腹部切口无渗出，乳胶管引出约30ml血性液体，保留导尿通畅，患者于2013年2月8日凌晨4:00时许呕血约50ml,现根据患者病情提出以下护理诊断：护理诊断日期 护理诊断护理目标护理措施效果评价2013.01.29焦虑：与环境陌生以及 担心疾病有关。患者焦虑减轻。1. 热情接待患者，介绍病区环境及管床医生、责任护士2. 经常巡视病房，关心爱护病人，耐心解答患者提出的问题及疑问。3. 介绍疾病相关知识以及相关病例的康复情况，减轻病人的心理负担。4. 鼓励家属多关心陪伴，用温和勇气与病人交流，减轻其内心不适患者在住院期间焦虑减轻，未出现明显不适。2013.01.30知识缺乏：缺乏疾病及 预后相关知识。患者了解疾病和预后相关知识。1. 护士经常巡视病房，向患者及家属讲解疾病相关知识。2. 鼓励相同疾病患者之间相互交流沟通，以增加对疾病知识的了解。患者及家属对疾病和预后有大致了解。预感性悲哀：与恶性肿瘤预后差有感患者情绪平稳，未出现较大波动。1. 告知家属根据患者情况适时告诉相关病情2. 鼓励病人，增加对抗疾病的信心。患者未出现明显悲哀情绪。2013.02.05恐惧：与担心手术风险及术后并发症有关。患者恐惧减轻。1. 做好术前宣教，使病人大致了解手术方式及过程，从而减轻其内心恐惧。2. 介绍医院医疗水平及成功病例，增加患者对手术的信心。3. 鼓励家人多关心陪伴，以减轻其心理压力。患者对手术的恐惧感降低，情绪比较稳定。2013.02.06疼痛：腹部疼痛 与手术伤口有关。患者疼痛减轻。1术后6小时，生命体征平稳后取半卧位，减轻腹壁伤口的张力，减轻疼痛。2. 多与患者沟通交流，转移其注意力。3. 遵医嘱使用止痛药物。患者疼痛缓解。自理能力缺陷：与术后切口疼痛有关患者能解决部分自理活动。1. 教育家属多陪伴并协助患者床上适度活动。2. 告知患者早日活动的重要性。患者自行能在床上活动。潜在并发症：感染将感染的可能降到最低1. 给予雾化吸入，稀释痰液，预防肺部感染。2. 做好口腔及会阴护理，防止口腔及泌尿系感染。3. 及时更换切口辅料，做好引流管的护理，以防引起感染。4. 密切观察生命体征及血象，及时发现感染先兆。5. 遵医嘱使用抗生素。6. 每日开窗通风，消毒地面，保持病房空气清新。患者住院期间未发生感染。潜在并发症：引流管效能下降 与病人意识不清及舒适度改变有关引流管引流通畅，未发生效能下降。1. 妥善固定，用胶布妥善固定于皮肤2. 保持引流管通畅：定时挤捏，防止管道扭曲，折叠，受压3. 密切观察：观察引流液的量、颜色及性状4. 定期更换：遵循无菌操作，防止感染5. 拔管指征6. 健康教育：做好病人及家属的健康教育工作患者住院期间未发生引流管效能下降的情况。2013.02.08舒适度的改变：与长时间卧床及留置各种管道有关。舒适度提高1. 做好基础护理，尽量满足患者的合理要求。2. 鼓励患者适度床上活动，以减轻不适感。3. 保持病房环境及床单位的整洁，增加患者的舒适感。患者住院期间未出现明显不适。恐惧：与呕出鲜血及担心预后有关恐惧感减轻1.立即通知医生，遵医嘱加快补液速度。2.心理护理，安慰患者及家属，保持心情平静，耐心解释患者及家属的问题3.遵医嘱，双人核对后输血4.观察患者的大便，及时发现病情变化患者呕血有效停止，心情平静。潜在并发症：营养失调 低于机体需要量 与手术创伤及禁饮食有关。患者营养能够维持机体代谢，未出现明显体重减轻。1. 静脉补充营养物质，满足机体代谢所需。2. 遵医嘱使用肠内营养，并观察并发症。患者住院期间营养状况良好。潜在并发症：输血反应、输血传染病患者未出现输血反应及输血传染病。1. 患者输血前做交叉配血试验。2. 由双人核对血制品，严格执行输血制度，输血前肌注异丙嗪，输血前后用生理盐水冲管。3. 密切观察患者的输血反应，输血前15分钟，缓慢输入，病人无不适后，调节适当的速度。患者未出现输血反应及输血传染病。护理小结 患者入院至今能够积极配合完成各项治疗和护理工作，能大致掌握疾病的相关知识和治疗的配合要点。病情平稳，精神尚可，不适感得以缓解，护患能够有效沟通。现处于继续治疗护理中。健康教育 1.告知患者及家属胃癌的相关知识，使之能配合各项治疗护理以及长期的自我护理。2.指导病人病人饮食，应少量多餐，多食富含营养素、易消化的食物。忌生冷、质硬、油腻、刺激性的食物，忌咖啡