颌面外科预测题目v15.doc

感染口腔颌面部感染的临床表现1、 局部症状1、 化脓性炎症急性期：局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍、引流淋巴结肿痛；2、 累及咀嚼肌：张口受限；3、 位于口底、舌根、咽旁：进食、吞咽、言语、呼吸困难；4、 腐败性坏死性蜂窝织炎：局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白色，无弹性，明显凹陷性水肿，可触及捻发音；5、 急性炎症局限成脓肿后，脓液性状：（1） 金黄色葡萄球菌：黄色黏稠脓液；（2） 链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液，溶血则呈褐色；（3） 绿脓杆菌：酸臭味黏稠翠绿色脓液；（4） 混合性细菌：明显腐败坏死臭味灰白或灰褐色脓液；6、 感染慢性期：纤维组织代替，较硬的炎性浸润块，功能障碍，自行溃破，形成长期排脓窦（瘘）口，可急性发作。2、 全身症状1、 畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、苔黄及脉速；2、 白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升、核左移；3、 病情较重而时间长：代谢紊乱，水与电解质平衡失调、酸中毒，伴肝、肾功能障碍；4、 严重感染伴有败血症或脓毒血症：中毒性休克，全身反应低下，多器官衰竭，昏迷死亡；5、 慢性炎症：持续低热，慢性消耗，全身衰弱和营养不良，贫血。口腔颌面部感染的诊断1、 炎症初期：感染区红肿热痛；2、 形成浅部脓肿：波动感；3、 形成深部脓肿：很难查到波动感，但压痛点清楚，出现不能很快恢复的凹陷性水肿。行穿刺法、B超、CT；4、 菌血症：脓液涂片及细菌培养。智牙冠周炎定义：pericoronitis。指智牙萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症。临床上以下颌智牙多见。病因：咀嚼器官退化，颌骨长度与牙列所需长度不协调。智牙萌出位置不足，导致阻生。在萌出过程中牙冠被龈瓣覆盖，形成盲袋，食物及细菌嵌塞，加上冠部牙龈常因咀嚼食物而损伤，形成溃疡，当全身抵抗力下降、局部细菌毒力增强时。临床表现：急性炎症。初期：自觉患区胀痛不适，当进食、开口时疼痛加重；病情发展：自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛；炎症侵及咀嚼肌：肌的反射性痉挛、张口受限、牙关紧闭。口腔不洁、牙龈袋咸味分泌物溢出。全身症状。并发症：1、 向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿；向外穿破，在咬肌前缘与颊肌后缘间发生皮下脓肿；当穿破皮肤后形成经久不愈的面颊瘘；2、 沿下颌骨外斜线向前，在第一磨牙颊侧黏膜转折处的骨膜下形成脓肿或破溃成瘘；3、 沿下颌支外侧引起咬肌间隙感染，内侧向后扩散引起翼下颌间隙感染。治疗：局部冲洗、抗菌药物、全身支持疗法、切开引流、冠周龈瓣切除、智牙拔除。眶下间隙感染感染来源：上颌切牙、上颌尖牙和第一前磨牙的根尖化脓性炎症和牙槽脓肿；上颌骨骨髓炎脓液穿破骨膜；上唇底部与鼻侧化脓性炎症扩散。临床特点：肿胀区皮肤发红、张力增大，眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失，眶下区波动感。口腔前庭龈颊沟明显肿胀、压痛、波动，自行穿破、脓液溢出。激惹眶下神经，引起疼痛。扩散：向上向框内，形成框内蜂窝织炎。沿静脉向颅内扩散，形成海绵窦血栓性静脉炎。治疗：局部外敷中药。脓肿形成：切开引流，切口在口内上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔前庭黏膜转折处。控制后处理病灶牙。颊间隙感染（咬颊间隙）感染来源：上下颌磨牙的根尖脓肿或牙槽脓肿穿破骨膜。颊部皮肤损伤、颊黏膜溃疡。颊、颌上淋巴结炎症扩散。临床特点：在颊部皮下或黏膜下的脓肿：进展慢，肿胀及脓肿范围局限；波及颊脂垫：发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，形成多间隙感染。治疗：口内切口于口腔前庭、下颌龈颊沟之上。颊部皮下脓肿：脓肿浅表皮肤沿皮肤皱折线；广泛颊间隙感染：下颌骨下缘以下1-2cm处。咬肌间隙感染感染来源：下颌智牙冠周炎，下颌磨牙的根尖周炎、牙槽脓肿。相邻间隙扩散。化脓性腮腺炎波及。临床特点：以下颌支及下颌角为中心的咬肌区肿胀、变硬、压痛伴明显张口受限。咬肌肥厚坚实，脓肿难以自溃，不易触及波动感。一周以上，压痛点局限或有凹陷性水肿，穿刺有脓液。长期积脓易致边缘性骨髓炎。治疗：抗生素，局部物理疗法或外敷中药。形成脓肿则引流。切口于口内翼下颌皱襞稍外侧。常用口外切口，于下颌支后缘绕过下颌角，距下颌下缘2cm处。翼下颌间隙感染感染来源：下颌智牙冠周炎及下颌磨牙根尖周炎症扩散。下牙槽神经阻滞麻醉消毒不严。拔下颌智牙创伤过大。相邻间隙扩散。临床特点：先有牙痛史，继而张口受限，咀嚼及吞咽疼痛。翼下颌皱襞黏膜水肿。下颌支后缘轻度肿胀、深压痛。难以触及波动，穿刺有脓液。治疗：初期：抗生素。口外切口与咬肌间隙类同。下颌下间隙感染感染来源：下颌智牙冠周炎、下颌后牙根尖周炎、牙槽脓肿、下颌下淋巴结炎的扩散，化脓性下颌下腺炎。临床特点：早期：下颌下淋巴结炎，下颌下区丰满，明确边界淋巴结肿大、压痛。向结外扩散成蜂窝织炎：下颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张、压痛，凹陷性水肿。向舌下间隙扩散：口底后份肿胀，舌运动疼痛，吞咽不适。治疗：切口于下颌骨体部下缘以下2cm与下颌骨下缘平行。口底多间隙感染（口底蜂窝织炎）定义：一般指双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。金黄色葡萄球菌为主的化脓性口底蜂窝织炎。厌氧菌或腐败坏死性细菌为主的腐败坏死性口底蜂窝织炎（路德维希咽峡炎）。感染来源：下颌牙的根尖周炎、牙周脓肿、骨膜下脓肿、冠周炎、颌骨骨髓炎扩散，下颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃体炎，口底软组织损伤和颌骨损伤。临床特点：化脓性：初期：肿胀多在一侧下颌下间隙或舌下间隙。发展：双侧下颌下、舌下口底及颏部有弥漫性肿胀。腐败坏死性：初期：软组织广泛副性水肿。自发性剧痛、灼热感，皮肤粗糙而红肿坚硬。肿胀区紫红色、压痛、明显凹陷性水肿、无弹性。发展：深层肌组织坏死、溶解，波动感，捻发音，切开后大量深色恶臭气泡液体，肌组织棕黑色，结缔组织灰白色。口底黏膜水肿，舌体抬高、僵硬、运动受限。呼吸困难，不能平卧。严重：烦躁不安，“三凹症”，窒息。向纵膈扩散：纵膈炎或纵膈脓肿，全身症状。心包积液、胸腔积液及上腹壁脓肿。休克。治疗：抗生素，全身支持疗法，高热鼻饲，气管切开。切开引流切口于皮肤发红、波动感口外部位。深层脓肿：先穿刺再切开。脓肿广泛：广泛性切开，于双侧下颌下、颏下与下颌骨平行的衣领形或倒T形切口。颌骨骨髓炎化脓性颌骨骨髓炎感染来源：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，临床上多为混合型细菌感染。感染途径：牙源性感染、损伤性感染、血源性感染。临床表现：1、 急性期：全身症状重。局部症状：剧烈跳痛、口腔黏膜及软组织肿胀、充血，继发颌周急性蜂窝织炎，病原牙明显叩痛及伸长感；2、 慢性期：全身症状轻。慢性中毒。局部肿胀，皮肤微红，口内或面颊部瘘孔溢脓，肿胀区牙松动。1、 中央性颌骨骨髓炎：在急性化脓性根尖周炎及根尖脓肿的基础上发生。炎症现在骨髓腔内发展，再向外周扩散，多在下颌骨。1、 急性期：初期：全身症状，炎症局限在骨髓腔，剧烈疼痛，向半侧颌骨或三叉神经放射，患区牙松动、伸长感；化脓期：中毒症状，菌血症；发展：牙龈明显丰满、充血、溢脓，面颊部破溃，感染扩散形成弥散型骨髓炎。沿下牙槽神经管扩散，波及对侧，下牙槽神经受累致下唇麻木，张口受限。炎症还可向颅底、中耳蔓延。2、 慢性期：形成死骨，局部疼痛减轻，多数瘘孔，肉芽组织增生，长期排脓，病理性骨折，慢性消耗，胃肠道症状。2、 边缘性颌骨骨髓炎：继发于骨膜炎或骨膜下脓肿的骨密质外板炎症。感染来源：牙源性，下颌智牙冠周炎。1、 急性期：与咬肌间隙感染类似；2、 慢性期：腮腺咬肌区弥漫型肿胀，局部组织坚硬，病程长不断反复；3、 增生期：抵抗力强，骨密质增生，骨松质硬化，骨膜反应活跃，新骨形成；4、 溶解破坏型：在急性化脓性颌周间隙蜂窝织炎之后，骨膜、骨密质已被溶解，在骨膜下形成脓肿、瘘孔，久治不愈，长期溢脓。肉眼观蜡样骨质。X线片：骨密质破坏，骨质疏松脱钙，形成不均匀的骨粗糙面，死骨边缘不清。中央性颌骨骨髓炎与边缘性颌骨骨髓炎鉴别诊断1、 感染来源：中：龋病、牙周炎、根尖周炎。边：下颌智牙冠周炎；2、 感染途径：先骨髓后骨密质，再形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，累及松质骨与密质骨。边：先形成骨膜下脓肿或蜂窝织炎，主要破坏密质骨；3、 临床表现：中：弥漫性。边：局限性；4、 并发：中：累及的牙松动，牙周明显炎症。边：无；5、 累及：下颌体。边：下颌角、下颌支；6、 慢性期X线表现：中：大块死骨，分解清楚，病理性骨折。边：骨疏松脱钙或骨质增生硬化，小块死骨，无明显分界。放射性颌骨坏死（骨髓炎）定义：由放射线引起的及其继发的颌骨骨髓炎。病因：放射线对细胞产生损伤。“三低”学说：低细胞活性、低血管密度和低氧含量。加上口腔卫生不佳、牙源性感染、损伤或施行拔牙手术。临床表现：发展缓慢。初期：持续性针刺样剧痛，黏膜或皮肤破溃，致牙槽突、颌骨骨面外露，呈黑褐色。继发感染后，长期溢脓。肌萎缩及纤维化，致牙关紧闭。死骨分界不清。面颊部洞穿缺损畸形。慢性消耗衰竭。面部疖痈疖furuncle由于污染及损伤引起单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症者，病变局限于皮肤浅层组织。痈carbuncle相邻多数毛囊及其附件同时发生急性化脓性炎症者，病变波及皮肤深层毛囊间组织时，可顺筋膜浅面扩散波及皮下脂肪层，造成较大范围的炎性浸润或组织坏死。病因：金黄色葡萄球菌，抵抗力下降时、全身衰竭、患消耗性疾病或糖尿病。临床表现：1、 疖：初期皮肤红肿热痛小硬结，呈锥形隆起，触痛，数日后硬结顶部出现黄白色脓头，周围为红色硬盘，局部瘙痒、烧灼感及跳痛，以后脓头破溃，排出脓液，或脓栓脱落，疼痛减轻，创口自愈。淋巴结轻度肿痛。2、 痈：好发上唇，剧烈疼痛，迅速增大的紫红色炎性浸润块，其后出现多数黄白色脓头，破溃溢出脓血样分泌物，周围组织坏死，形成蜂窝状腔洞，皮下组织坏死，弥漫性水肿。进食、言语困难，淋巴结肿大、压痛，全身中毒症状明显。并发症：1、 海绵窦血栓性静脉炎：患侧眼睑水肿、眼球突出、眼压增高、运动受限、视力减退、畏光流泪及结膜下充血。2、 脑膜激惹：脑膜炎、脑脓肿、剧烈头痛、恶心、呕吐、项强直、血压升高、呼吸深缓、惊厥、昏迷。骨折下颌骨骨折1、 骨折段移位：正中联合部骨折、颏孔区骨折、下颌角骨折、髁突骨折；2、 咬合错乱：早接触、开牙合、反牙合、跨牙合；3、 骨折段异常动度；4、 下唇麻木：损伤下牙槽神经；5、 张口受限：疼痛、升颌肌群痉挛；6、 牙龈撕裂。下颌骨骨折段移位1、 正中联合部骨折：（1）单发：两侧肌群牵拉力相等，无明显移位，或骨折线两侧的牙高低不一致；（2）两侧双发：正中骨折段因降颌肌群向后下移位；（3）粉碎性或骨质缺损：两侧骨折段因下颌舌骨肌向中线移位。2、颏部骨折：（1）一侧骨折：前骨折段因降颌肌群向下外移位，后骨折段因升颌肌群向上前内移位；（2）双侧骨折：前骨折段因降颌肌群向下后移位，后骨折段因升颌肌群向上前移位。3、下颌角骨折：骨折线正位于下颌角，（1）骨折线位于咬肌与翼内肌附丽之间：不移位；（2）骨折线位于附丽之前，前骨折段因降颌肌群向下内移位，后骨折段因升颌肌群向上前移位。4、髁突骨折：多发生在翼外肌附着下方的髁突颈部，折断的髁突因受翼外肌向前内移位，但仍留在关节囊内。打击力过大，脱出方向与打击力方向相关。还可被击入颅中窝。（1）骨折位于翼外肌附着上方，不移位；（2）髁突颈部骨折：骨折位于翼外肌附着下方；（3）髁突基部骨折：骨折位于乙状切迹水平。（1）单侧骨折：患侧下颌向外后移位，不能作侧颌运动，因升颌肌群，后牙早接触，致前牙及对侧牙开牙合；（2）双侧骨折：下颌不能作前伸运动，因升颌肌群，下颌支向后上移位，致后牙早接触，前牙开牙合更明显，局部胀痛及功能障碍较重，脑震荡。上颌骨骨折段1、 骨折线：最常见横断形骨折分离性骨折。（1） Le FortI型骨折（上颌骨低位骨折、水平骨折）：从梨状孔水平、牙槽突上方向两侧水平延伸到上颌翼突缝；（2） Le FortII（上颌骨中位骨折、锥形骨折）：自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底和颧上颌缝，再沿上颌骨侧壁到翼突；（3） Le FortIII（上颌骨高位骨折、颅面分离骨折）：自鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部，经颧额缝向后达翼突。2、 骨折段移位：随撞击力方向移位，或重力向下；3、 咬合关系错乱：患侧骨折段向下移位，致咬合早接触，前牙开牙合；4、 眶及眶周变化：出血、水肿，形成“眼镜症状”：眶周瘀斑，上下眼睑及球结膜下出血。眼球移位致复视；5、 颅脑损伤：颅底骨折，出现脑脊液漏。唾液腺疾病唾液腺炎症急性化脓性腮腺炎Acute pyogenic parotitis以前常见于为腹部大手术后，现在大多为慢性腮腺炎急性发作，或邻近组织急性炎症的扩散。病因：1、 金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性肠道菌和厌氧菌，发生于长期住院或免疫力低下的病人；2、 严重全身疾病，唾液分泌减少，机械性冲洗下降，口腔内致病菌逆行侵入导管；3、 严重代谢紊乱，唾液分泌减少，逆行性感染。4、 总结：唾液流量减少。5、 下颌下腺因分泌的黏蛋白含量高，故患病低；临床表现：1、 早期浆液性炎症阶段：单侧多，腮腺区轻微疼痛、肿大、压痛。导管口轻度红肿、疼痛；2、 化脓、腺组织坏死期：疼痛加剧，呈持续性，或跳痛，腮腺区以耳垂为中心肿胀更明显，若扩散并发生蜂窝织炎，皮肤发红、水肿，呈硬性浸润，轻度张口受限。腮腺导管口明显红肿，按摩腺体可见脓液自导管口溢出。全身中毒症状明显。3、 脓肿未穿破前，不易扪及波动感，呈硬性浸润块。脓肿可经外耳道形成Santorini裂。也可扩散进颅内。可形成涎瘘。面神经对炎症有较强抵抗力，但会发生暂时性面瘫。诊断：不宜行腮腺造影。鉴别诊断1、流行性腮腺炎：大多为儿童，有传染接触史，常双侧同时，终身免疫。腮腺肿大、充血、疼痛，但导管口无红肿，唾液分泌清亮无脓液，全身正常。2、咬肌间隙：牙源性感染，有牙痛史，肿胀中心位及压痛点位于下颌角部，张口明显受限，但导管口无红肿，分泌清亮。慢性复发性腮腺炎病因：1、 儿童复发性腮腺炎：先天性发育异常：遗传、免疫功能低下：成熟可痊愈、细菌逆行感染。2、 成人复发性腮腺炎：儿童复发性腮腺炎迁延未愈。病理：早期：主要为导管系统病变，导管轻度扩张，管腔内含浓缩黏液分泌物；中期：导管周围炎症明显，纤维化，明显扩张，退行性变；晚期：腺小叶破坏，被脂肪及结缔组织替代。终末导管增生。临床表现：青年。腮腺反复肿胀，轻度水肿，皮肤潮红，挤压导管口有脓液或胶冻状液体溢出。腮腺造影：末梢导管呈点状、球状扩张，排空迟缓，主导管及腺内导管无异常。慢性阻塞性腮腺炎（腮腺管炎）病理：导管扩张、腺泡萎缩、导管腔内分泌物潴留。导管上皮化生，淋巴细胞浸润，肌上皮岛。临床表现：中年。反复肿胀，进食肿胀，按摩后“咸味”液体自导管口流出后患者轻松。腮腺增大，中等硬度，轻压痛，导管口清红肿，挤压腮腺导管口流出浑浊雪花样或黏稠的蛋清样液体。腮腺造影：主导管、叶间、小叶间导管部分狭窄、部分扩张，呈腊肠样，部分“点状扩张”。涎石症Sialolithiasis定义：是在腺体或导管内发生钙化性团块而引起的一系列病变，多于下颌下腺。涎石常使唾液排除受阻，并继发感染，造成腺体急性或反复发作的炎症。病因：与局部因素有关，异物、炎症等造成唾液滞留、机体无机盐新陈代谢紊乱。涎石多发生于下颌下腺原因：1、下颌下腺为混合性腺体，分泌的腺体富含黏蛋白，较黏稠，钙含量高；2、下颌下腺导管自下向上走行，导管长，在口底后部有一弯曲部。临床表现：1、 进食时腺体肿大，自觉胀痛及疼痛，有时剧烈呈针刺样，为“涎绞痛”，伴同侧或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部，停食复原；2、 导管口黏膜红肿，挤压腺体有脓性分泌物溢出；3、 可触及硬块并有压痛；4、 引起腺体继发感染并反复发作。X线：阳性结石；唾液腺造影：阴性结石：圆形充盈缺损。唾液腺肿瘤沃辛瘤（腺淋巴瘤、乳头状淋巴囊腺瘤）组织特点：腺体组织包裹在淋巴结中。临床特点：男性，中老年，吸烟史，消长史，淋巴样间质发生炎症，大多于腮腺后下极，卵圆形，表面光滑，质地较软，