回眸2009食管癌.doc

回眸2009：食管癌研究进展2010-01-11 10:27:00 来源：中国医学论坛报 作者：中山大学肿瘤防治中心胸外科 傅剑华 关键词：食管癌;AJCC;内镜;微创傅剑华教授图EMR治疗食管癌的步骤示意图第7版AJCC食管癌分期标准将于2010年1月开始实施。内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术成为早期食管癌的标准治疗方案之一。微创食管癌切除术得到认可。新辅助放化疗加手术治疗已成为食管癌的标准治疗。分子靶向药物治疗食管癌逐渐引起人们的关注，亟待开展相关研究。第7版AJCC食管癌分期修订要点2009年10月，由美国癌症联合委员会（AJCC）组织修订的第7版癌症分期手册（CancerStagingManual）发行出版，计划于2010年1月开始实施。第7版食管癌TNM分期的主要修订内容包括：新增肿瘤组织学类型（H）和细胞分化程度（G），但这两个因素仅对、期食管癌的分期有影响；在T分期中，原位癌（Tis）定义为重度不典型增生，T1分为T1a（侵犯黏膜层）和T1b（侵犯黏膜下层），T4分为T4a（侵犯心包、胸膜或膈肌）和T4b（侵犯其他邻近器官）；N分期的修订最突出，按淋巴结转移数目分为N03；M分期取消了M1a与M1b，合并为M1；鳞癌的分期考虑了肿瘤的部位因素；食管癌的分段标志更为明确，胸上、中、下段的分界以奇静脉弓、下肺静脉为界。虽然AJCC对第7版分期标准进行了多方面改进，但仍有许多问题值得思考：该分期系统仅适用于食管癌术后患者，对于术前及非手术患者如何进行分期尚不明确；食管癌的预后不仅受淋巴结数目的影响，同时淋巴结转移度、转移距离和部位亦是重要的预后影响因子，但这些未纳入分期中；第7版分期资料纳入的食管鳞癌病例仅占总例数的1/3，对其预后的预测和指导治疗的意义有待观察。食管癌手术治疗发展内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术随着早期食管癌诊断率的不断提高，内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）已成为早期食管癌的标准治疗方案之一。EMR疗效确切，术后患者生活质量高（治疗步骤见图），但EMR（例如吸切术）对直径大于2cm的早期食管癌无法完整切除，而近年出现的内镜黏膜下剥离术（ESD）可使较大病灶完整切除。2009年中国学者一项综合15项非随机研究（包括食管癌、胃癌和大肠癌）的荟萃分析显示，与EMR相比，ESD的完整切除率和根治性切除率更高，局部复发率更低，但ESD操作时间更长，出血和穿孔发生率较高。必须说明的是，无论采用EMR或ESD，治疗前均应进行食管超声内镜及高频超声微探头技术准确评估病灶的浸润深度并排除淋巴结转移，应用染色内镜技术确定病灶范围；切取标本应整块送检，进一步明确病灶切除是否彻底及病灶的浸润深度，评估术后是否需补救治疗；术后应有良好的随访条件及严格的随访制度。微创食管癌切除术2009年美国国立综合癌症网络（NCCN）临床指南修订，其中最引人关注的是微创食管癌切除术（MIE）成为食管癌的标准术式之一。一项比较MIE与开放食管癌切除术（OE）疗效和安全性的回顾性研究显示，两组患者的手术并发症发生率、围术期死亡率及中位生存期均无显著差异，MIE组的手术时间比OE组长，但失血较少。必须指出的是，该研究超过2/3的患者为食管腺癌，且MIE组与OE组切取淋巴结的平均数目分别为5.7个和6.7个，并未行区域淋巴结清扫术。一项荟萃分析显示，目前所有研究均是回顾性分析，MIE的围术期并发症与死亡率不亚于OE，大部分MIE的淋巴结清扫难以达到OE的标准，尚缺乏远期生存与生活质量数据，提示MIE的治疗作用仍有待进一步探讨。另外，由于食管癌手术创伤大，生理改变大，仅仅减少切口创伤，其优势较难显现。因此，MIE的作用与适应证有待进一步研究。三野淋巴结清扫术食管癌三野根治术可提供更准确的术后分期，减少局部复发率，改善预后，但也可导致喉返神经麻痹、吻合口漏等术后并发症发生率的增加。福建省肿瘤医院佘志廉主任在2009年全国食管癌学术会议上报告了对1791例食管癌患者接受三野根治术的研究数据。结果显示，手术并发症发生率为28%，手术死亡率为1.9%，患者10年总生存（OS）率为23.5%。该研究总结了不同部位胸段食管癌的淋巴结转移规律，显示胸上、中、下段食管癌的下颈上纵隔淋巴结转移率分别为53.4%、42.3%和25.2%，右喉返神经旁淋巴结转移率分别为37.8%、27.3%和17.6%，左喉返神经旁淋巴结转移率分别为26.1%、17.8%和7.6%。另外，为了减少食管癌三野根治术的并发症，上海交通大学附属胸科医院方文涛教授等采用颈部超声诊断食管癌患者颈部淋巴结的状态，结合其他肿瘤生物学特性、部位等因素，实施选择性食管癌三野根治术，其经验值得借鉴。食管癌综合治疗进展新辅助放化疗目前，检查手段、化疗药物、放疗技术、外科技术都有很大发展，亟待高质量的临床研究进一步明确术前放化疗的作用。近年来，国际许多著名学术组织已把术前放化疗加手术治疗食管癌写入临床治疗指南并作为标准治疗。2009年的一项荟萃分析显示，与单纯手术治疗相比，术前放化疗加手术治疗可显著提高患者5年生存率，减少局部复发率。韦霍文（Wijnhoven）等对包含4项研究的荟萃分析显示术前放化疗可改善患者预后，但包含另2项研究的荟萃分析却显示术前放化疗并未使患者获益。Wijnhoven认为，纳入研究在放化疗方案、手术方式、肿瘤分化类型方面均存在较大差异，且大多数研究始于上世纪90年代，仅反映了当时的诊治水平。目前，国内外正在开展新辅助放化疗的期临床试验，如荷兰CROSS研究（紫杉醇卡铂）、笔者组织的5010试验（长春瑞滨顺铂），这些研究的结果均值得期待。分子靶向治疗我国食管癌以鳞癌为主，亟待分子靶向药物用于治疗食管鳞癌的研究数据，以推动食管癌的靶向治疗进展。2009年NCCN指南开始将曲妥珠单抗联合化疗作为人表皮生长因子受体（HER-2）阳性晚期食管癌的标准治疗之一。一项纳入62例食管鳞癌患者的期研究显示，联合西妥昔单抗治疗组和单纯化疗组的缓解率分别为19%和13%，疾病控制率分别为75%和57%，无进展生存（PFS）期分别为5.9个月和3.6个月，OS分别为9.5个月和5.5个月，提示西妥