评审标准(二级)2010[1]1227.doc

黑龙江省妇幼保健机构二级评审标准一、 机构管理（120分）评审项目分值评审内容评审方法扣分标准需备材料准备科室责任人（一）依法执业221、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章4医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证合法、有效，按时校验；法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化时应及时变更未经批准不得擅自改变或加挂机构及诊疗中心名称，不得使用两个或两个以上名称，不得以各种形式改变机构所有权性质查看医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证正本及副本、变更记录实地查看未按时校验扣1分，未及时变更注册扣1分名称不符合规范扣分1. 证件合法，有效并及时注册变更2. 机构及诊疗中心名称办公室王巍胡洪冰 马金元2、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章3定期组织职工学习执业医师法、母婴保健法、母婴保健法实施办法、传染病防治法、献血法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律、法规，每年不少于2次，并有记录查资料和相关记录，并抽查学习笔记少1次培训记录扣分，无学习笔记扣分1. 相关法律，法规2. 培训记录3. 学习笔记医务科，感染科陈玉芹 张慧霞3、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动4诊疗科目设置与卫生行政部门核准的诊疗科目一致，在名称使用上符合卫生部诊疗科目名录的规范要求卫生技术人员均取得相应资格并注册，医师需持有医师资格证书、医师执业证书，护士需持有护士执业证书，医生、护士在法定时限内办理变更、注销等手续查看文件查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员1个诊疗科目与核准文件不符合扣2分使用1名无执业资格的卫生技术人员扣2分1. 诊疗科目设置与核准文件2. 科室人事名册3. 医护人员执业证书办公室王巍4、依照母婴保健法提供母婴保健技术服务4 开展婚前医学检查、遗传病咨询、产前筛查、结扎手术及终止妊娠、助产技术服务，必须经卫生行政部门审查批准，取得母婴保健技术服务执业许可证，从业人员须持相应的母婴保健技术考核合格证，证件在规定的时间内审核校验依法开展新生儿疾病筛查、产前筛查、出生缺陷监测、预防艾滋病母婴传播等服务 查看相关文件，同时抽查至少10名从业人员现场查看，抽查各项工作开展记录 一项未经批准扣2分，1名从业人员无相关证书扣1分，未及时校验扣0.5分每缺一项专项技术服务扣0.5分1. 相关文件2. 证件3. 各种工作记录办公室 医务科 保健部王巍 陈玉芹迟小兰(闫慧 刘永芝 李福萍 曲永晶)5、专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不得超范围执业2各专业技术岗位任职符合准入规定专业技术人员无超范围执业情况（轮转学习除外）查看文件查看人事名册、随机抽查至少20名医护人员的资格证书和执业证书1个岗位不符合准入规定扣2分1名超范围执业扣1分1相关文件2科室人事名册3医护人员证书办公室王巍6、完善与机构服务功能任务相适应的科室设置5床位数50张，妇产科、儿科床位相加医院总床位数70%保健科室：设有2个以上一级科目医技科室：必设药剂科、检验科、放射科、手术室、影像科（含超声科、心电图室）、消毒供应科（室），各科室具备开展正常工作的条件和设备查统计资料实地查看科室设置1项不达标扣2分缺1个科室扣0.5分，1个科室不具备开展正常工作的条件与设备扣0.5分1近两年统计资料2科室设置3科室条件和设备办公室医务科医务科 保健部王巍陈玉芹陈玉芹 迟小兰 （二）组织机构和管理141、组织机构设置合理，能满足各项管理工作需要5管理组织健全，定期召开职代会，有民主管理和院务公开及财务公开制度，院领导分工明确医务、保健、护理、财务、信息、健康教育、人力资源、后勤保障等部门独立设置，有明确职责及分工查看相关文件和资料管理组织不健全扣0.5分；未定期召开职代会扣0.5分；未对重大事件实现民主决策或未实行院务公开扣0.5分；院领导无明确分工扣0.5分缺1个职能部门扣1分1管理组织2职代会会议记录3院领导分工表4职能部门分工及职责院长室办公室 王巍 马金元2、实行院长负责制，院级领导将主要精力用于妇幼保健管理工作5实行院长任期目标责任制，由卫生行政部门或职代会进行考核院长定期行政查房，研究妇幼保健管理的相关问题，每月不少于1次，并有相应记录有专职院领导分管妇幼保健工作，并熟悉业务院领导班子定期研究妇幼保健工作，每季度1次，并解决实际问题院主要负责人经常下基层指导：每年4次查看相关任职、对院长的考核文件查看院领导工作日志或院长办公会记录抽查考核分管院长或主要院领导查看院长办公会记录等有关资料查下基层指导记录无制度扣1分；无考核记录扣0.5分1年内少1次记录扣0.5分无分管院长扣1分，业务不熟悉扣0.5分未定期研究保健工作扣1分，未解决实际问题扣0.5分下基层每少一次扣0.5分1院长相关任职及考核文件，考核记录2院长工作日志，院长办公会记录3分管领导业务熟悉4院长定期行政查房记录每月一次5院领导班子定期研究妇幼保健工作记录每季度一次6主管领导基层指导记录每年4次办公室办公室办公室办公室医务科护理部感染科保健部保健部王巍李建立李建立 王巍李建立陈玉芹于洪颖张慧霞迟小兰3、院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医疗保健机构管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策2有院领导定期参加卫生行政部门和上级业务指导部门组织的医疗保健机构管理专业知识培训的记录院领导学习卫生管理法律、法规及部门规章抽查院级领导参加培训的笔记现场考核1名院领导无培训笔记扣1分对相关法律法规等不知晓扣1分1各主管领导参加培训记录2熟悉相关法律法规知识各主管领导4、建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度1有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度奖惩制度落实到位，有奖惩记录查看相关管理文件查阅检查前1年考评方案和奖惩记录未建立院、科两级管理责任制或奖惩制度各扣0.5分无考评方案或奖惩记录各扣0.5分1院科两级管理责任制度，责任状及奖惩制度2考评方案或奖惩记录院办公室胡洪冰 王黎5、制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施，逐步加快信息化建设1制定中、长期发展规划和年度工作计划，并有组织实施计划的措施及实施记录有信息化长期建设目标，有3年的信息化总体发展规划及分步实施计划，并有年度工作计划查看相关文件未制定中、长期发展规划扣0.25分；未制定年度工作计划扣0.25分；无措施及实施记录扣0.25分无规划及实施工作计划扣0.25分1中、长期发展规划2年度工作计划3实施工作计划及实施记录院办公室院办公室院办公室 马金元（三）人力资源的管理251、各科室人力资源配备合理并满足工作需要6有人力资源配置方案，有随工作任务变化，增减编制与调动人员的机制行政后勤人员占职工人数的比例20%卫生技术人员占全院总人数80%保健专业卫生技术人员按照每万服务人口0.51人的标准配备临床专业卫生技术人员按照每张病床1.7人的标准配备查看人事统计报表和医院文件无人力资源配置方案扣1分；无增减编制和调动人员机制扣1分超出比例1%扣1分低于标准扣1分配备比例不达标扣1分配备比例不达标扣1分1医院文件 2人事统计报表3人力资源配置方案4比例配备达标办公室王巍2、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施5有卫生技术人才培养和梯队建设制度有卫生技术人员继续教育制度、计划、实施记录及其必要设施，对卫生技术人员有系统的学分管理有院内卫生技术人员培训制度和实施记录查看制度实地查看继续教育设备设施查阅各级医师培训制度及记录无制度扣1分无继续教育制度、计划扣1分，无实施记录扣1分，无学分管理制度及档案扣1分评估三年前到省内外专业培训超过10人次得3分，5-10人次得2分，1-4人次得1分1梯队建设制度2继续教育制度，计划，实施记录3学分管理制度及档案三年前到省内外专业培训登记记录4院内卫生技术人员培训制度和实施记录医务科 护理部陈玉芹 于洪颖3、实行专业技术人员进修学习制度2中初级专业技术人员实行轮流进修制度新进人员实行轮转制度，轮转期1年查看保健与临床进修安排表等资料，询问相关业务人员相关文件及科室排班表未实行进修制度扣1分，制度落实不力扣0.5分，进修对象不符合要求扣0.5分未实行轮转制度扣1分，轮转期不够扣0.5分1中初级专业技术人员轮流进修制度2新进人员实行轮转制度，保健与临床进修安排表，轮转期1年4相关文件及科室排班表医务科陈玉芹4、聘用的三级医师结构合理6临床科室医师0.2人/床，聘用医师满足医院工作需要临床、保健科室聘用医师结构合理，高级中级初级136查人事档案，并抽查3个临床科室，2个保健科室1个科室医师数低于标准扣1分医师结构比例不符合要求扣1分1人事档案2科室人事名册办公室王巍5、护理人员的数量与梯队结构合理，满足护理工作需要2护师以上占护理人员比例30%以上，护理人员大专以上学历占40%以上；护理部主任应具备专科以上学历或主管护师及以上职称，有五年以上护士长工作经历；护士长要有护师及以上职称，有三年以上护理工作经验查看人事部门统计资料1项达不到要求扣0.5分，扣完为止人事统计资料办公室王巍6、医技人员的学历和结构合理2医技人员本科以上学历占40%以上副主任以上技师主管技师技师124查看人事部门统计资料学历达不到要求扣0.5分人员结构不合理扣人事统计资料0.5分1人事统计资料办公室王巍7、有相应的卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序2制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，建立对各类人员实行岗位职务聘任制和职称评聘分离制，并建立个人技术档案，每两年评价1次查阅医院人事文件未制定文件和程序扣0.5分，未实行评聘分离扣0.5分，未建立个人技术档案扣0.5分，未定期评价扣0.5分以文件形式制订卫技人员配置标准、聘用办法与程序、实际服务能力评价办法与程序，建立对各类人员实行岗位职务聘任制和职称评聘分离制度，并建立个人技术档案，每两年评价1次办公室王巍（四）科研管理101、医院制定科研管理制度，对科研工作给予支持，年度有科研计划，并组织实施3有科研管理机构，人员固定科研管理制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实有切实可行的科研规划和年度工作计划，并组织实施与评价查文件及有关记录无机构扣1分，无人员扣1分无制度扣1分，制度中无支持措施扣0.5分，未落实扣0.5分无科研计划或有计划未落实扣1分科研管理机构，科研管理制度健全，有监督、检查、评价、改进措施并落实切实可行的科研规划和年度工作计划，并组织实施与评价医务科 护理部陈玉芹 2、医院每年有科研经费投入，科研工作取得一定成绩3每年有科研经费投入并逐年上升，有科研论文发表并逐年上升近两年至少一项县级及以上科研成果通过鉴定或有一项科技奖项查文件及有关记录并与上一年比较无投入扣2分，经费无增长扣1分，科研论文不达标或无增长扣1分科研成果不达标扣1分科研成果医务科陈玉芹3、建立科技人员、科技成果档案2科技人员、科技成果档案完整、归档率100%查阅资料无人员或成果档案不得分；档案不完整、归档率每下降1%扣1分1科技人员名册2科技成果档案医务科陈玉芹4、继续医学教育项目2每年至少举办一项类继续医学教育项目每年卫生专业技术人员继续医学教育覆盖率90%以上查看相关资料1项不达标扣1分办公室王巍（五）医疗、医技、药事、输血管理81、建立健全医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，职能明确2有医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会及输血管理委员会等组织机构，并有工作制度和职责要求各管理组织定期召开工作会议，研究和部署质量和安全改进工作查医院文件查会议记录缺1个管理组织扣1分；1个组织无工作制度和职责扣0.5分1个组织无会议记录扣0.5分1成立各管理委员会，制定制度和职责2会议记录（研究和部署质量和安全改进工作）每年4次医务科药剂科感染科陈玉芹王仁张慧霞2、建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力2有重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案职能部门负责人熟悉应急预案查看相关资料抽查相关部门负责人2名未建立预警机制扣1分1名对预警机制不知晓扣1分重大抢救、医疗意外、重大院内感染等医疗风险的预警机制和应急预案医务科陈玉芹3、医疗技术管理符合国家有关规定。完善各项管理制度。建立预警机制及处置预案。具有与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施。进行全程追踪管理和评价。建立新开展的医疗技术档案。进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，保护患者安全及隐私2依法开展新技术或引进技术有风险预警机制和损害处置预案有开展新技术或引进技术、新业务的专业技术人员、设备与设施进行全程追踪管理，新技术、新业务建立档案率达100%开展新的医疗技术必须符合伦理道德规范不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术查看相关文件和技术档案以及管理制度、相关机制和预案查看资格证书、职称证书与培训证明，审核专业技术人员的实际技术能力是否达到要求以及设备配置和设施情况查看1项新技术开展工作记录查看质量安全管理委员会的审查记录，查看受试者或代理人签署的知情同意书查看开展新技术的批准文件1处不符合要求扣0.5分，扣完为止1新技术风险预警机制和损害处置预案2开展新技术或引进技术、新业务的专业技术人员、设备与设施3建立新技术、新业务档案4质量安全管理委员会的审查记录5受试者或代理人签署的知情同意书6开展新技术的批准文件医务科陈玉芹4、职能部门能够及时、妥善处理医疗保健纠纷，协调医患关系2建立纠纷接待、登记、调查、处理机制每起纠纷有登记和详细记录，有依法处理意见或结果模拟纠纷投诉，查看职能部门处理纠纷的及时性与有效性查阅纠纷的登记记录无相关机制扣2分无纠纷登记本和记录扣1分；每起纠纷无处理意见或结果扣0.5分；纠纷处理不及时扣0.5分1相关机制2纠纷登记记录3纠纷处理意见或结果医务科陈玉芹（六）应急管理51、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练2根据卫生行政部门要求制定应急预案。预案详实、操作性强，指挥系统健全，责任人明确，通讯通畅，相关人员知晓。每年组织演练，有总体评价改善措施查看文件查看演练记录无预案扣1分无演练记录扣1分1制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练2演练记录3有总体评价改善措施医务科陈玉芹2、承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务1有承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及药品保障制度查看文件无文件或相关制度扣1分1承担紧急医疗救援任务的组织机构、人员分工和设备及药品保障制度2看文件3、能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件2制定相关预案，相关人员在规定时间内到达现场；院领导或职能部门负责人到场；院领导或职能部门负责人能提出处理意见查看文件现场演练无预案扣1分，其它1处不符合要求扣0.5分1看预案2现场演练3职能部门负责人能提出处理意见医务科陈玉芹（七）信息管理61、信息系统基本条件2建立信息中心或中心机房，网络及软、硬件满足要求有专门维护人员现场查看网络设施，现场测试信息系统查看人员资料网络建设1处不能满足需要扣0.5分，不能现场调阅有关信息扣0.5分无维护人员扣1分1看网络设施，现场测试信息系统2设专门维护人员信息科刘亚芝2、信息系统满足妇幼保健机构管理和医疗保健工作需要1信息系统满足妇幼保健机构管理、保健、医疗、护理、医技及相关部门的信息输入、输出需要统计系统符合相关规范查资料1处不能满足需要扣0.5分统计系统不符合规定扣0.5分提供信息资料信息科刘亚芝3、信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定和有关妇幼保健信息系统基本功能有关要求，与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享2信息系统应符合妇幼保健信息系统基本功能规范、医院信息系统基本功能规范的要求信息系统建设过程中要对临床、保健、医技及管理部门的需求进行分析并对实际满足程度进行评价通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报查文件查原始资料现场查看并测试信息共享能力不符合要求0.5分无分析或无评价扣0.5分不能实现信息共享扣0.5分；法定报表不能实现网上直报扣0.5分1信息系统符合妇幼保健信息系统基本功能规范、医院信息系统基本功能规范的要求2通过网络等形式实现信息共享，卫生行政部门法定报表能实现网上直报3提供文件4看原始资料5提供信息分析评价资料信息科刘亚芝4、信息系统运行稳定、安全1有信息管理的规章制度、操作规程、应急方案和管理日志，包括数据库维护、用户权限控制、系统和数据安全、数据备份与灾难恢复、故障排除等内容信息管理部门有保障信息真实性、准确性、安全性、保密性的检查记录，对存在问题有分析和整改措施查文件查工作记录1处不符合要求扣0.5分，扣完为止1建立规章制度、操作规程、应急方案和管理日志2提供检查记录，对存在问题有分析和整改措施信息科刘亚芝（八）财务管理161、只能设置一个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位，一切财务收支、核算工作必须纳入财务部门统一管理3设置唯一的财务管理部门，实行统一管理会计人员必须取得从业资格证书，持证上岗财务处（科）设置会计主管、稽核、分类会计岗位（如药品、材料、往来款项核算等）会计档案有专人管理、专柜、专室按规定保存实地查看、查文件、查岗位职责财务未集中统一管理扣1分1人无会计从业资格证扣0.2分，最多扣1分其中1项达不到要求扣0.5分1看文件、查岗位职责2从业资格证书3财务处（科）设置分工财务科李福田2、按照会计法、医院会计制度、医院财务制度、事业单位会计制度及国家有关规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表4执行会计法、医院会计制度、医院财务制度、事业单位会计制度科学、合理、完整设置会计帐薄、会计帐户、会计科目、备查薄规范地编制记帐凭证、登记帐薄，及时编制会计报表对不具备法人资格的二级单位要进行统一规范的核算和管理查记帐凭证，查会计帐薄，查相关证明、文件和制度无制度、法规一项扣0.2分，最多扣0.5分1处设置不合理扣0.1分，最多扣0.5分1处不规范扣0.2分，最多扣1分未进行统一核算扣2分1制度，法规，文件2查记帐凭证，查会计帐薄，查相关证明、财务科李福田3、按照预算法和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算，并严格执行预算3按上级有关规定和业务计划，科学合理、真实、完整地编制收支预算，报上级业务主管部门批准按上级业务主管部门的有关规定和要求及时进行年终决算正确执行预算，增加或调整预算应由上级业务主管部门批准查预算及审批文件查决算分析报告或决算说明查预算调整方案及审批文件未编制预算扣1分（未得到批准扣0.5分）未进行年终决算扣1分无年终总结或决算说明扣1分1预算及审批文件2决算分析报告或决算说明3预算调整方案财务科李福田4、建立内部财务管理和内部稽核、控制制度2建立内部审计制度，配备专（兼）职审计人员查看文件及制度未建立内部审计制度扣1分，未按要求配备专（兼）职人员扣1分1建立内部审计制度2配备专（兼）职人员财务科李福田5、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人2建立规范的重大经济决策机制和程序制度建立重大经济事项领导负责制和责任追究制度重大项目集体讨论、审批支出在政府采购标准以内的，要有政府招标采购批准文件查看相关制度及会议记录抽查5项30万元以上经济项目的申报、审批材料无制度扣0.5分无会议记录1项扣0.1分，最多扣0.5分未有政府采购批准文件1项扣0.2分，最多扣1分1建立相关制度及会议记录2政府招标采购批准文件财务科李福田6、建立综合目标考核制度2制定院科两级绩效考核制度（包括质量指标、服务指标、效益指标）建立绩效考核办法，定期考核，每季度1次查看制度、考核材料、财务收支帐目无制度扣2分无考核条例扣0.5分；未定期考核扣0.5分1制定院科两级绩效考核制度（包括质量指标、服务指标、效益指标）2建立绩效考核办法，定期考核，每季度1次3看财务收支帐目医务科 护理部陈玉芹 于洪颖（九）建设、设备和后勤保障管理141、发展建设应当符合区域卫生规划和医疗保健机构设置规划1拓展业务用房、增加床位、设置分院或其它分支医疗保健机构必须经卫生行政部门和其它有关部门的审批查审批文件1项未经过审批不得分提供文件办公室李建立2、建筑布局应当体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗保健服务流程需要1建筑布局合理，室内采光、色彩设计等符合卫生学、美学要求，并符合妇女儿童心理、生理特点现场查看1项不符合要求扣0.5分看现场办公室李建立3、按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目1实施基本建设项目有可行性论证和行政审批文件，需招投标的项目按要求进行招标万元以上旧房维修应有维修计划及预算资料无危房查阅资料现场查看无行政审批文件或未按要求招投标扣0.5分无维修计划及预算扣0.5分有危房扣0.5分看政府文件办公室李建立4、对设备实行科学管理，购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于大型医用设备配置与使用管理办法规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可1大型设备（30万元以上）采购要进行可行性论证配置甲、乙类品目的大型医用设备应有卫生行政部门的批复文件查可行性报告查阅大型设备的行政许可批文无可行报告扣0.5分1件甲、乙类设备未按规定取得行政许可扣0.5分1提供可行性报告2大型设备的行政许可批文设备科王仁5、建立健全医疗设备管理制度，设备处于完好状态2制定医疗设备采购、保养维护与更新相关制度定期保养和维修，万元以上设备有档案,设备运行状况完好有设备保养、维修和维护记录查阅文件查阅档案资料，现场查看5件万元以上设备，检查是否处于完好状态查阅维护记录无制度扣0.2分未建立设备档案扣0.2分，有1件设备不能正常运行扣0.2分无相关记录扣0.2分，1制定医疗设备采购、保养维护与更新相关制度2建立设备档案3维护记录设备科王仁6、加强大中型医疗设备合理应用情况分析130万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报告，有反馈和相关措施查阅大中型设备应用分析报告及归档资料有1件设备未进行应用情况分析扣0.5分30万元以上设备定期进行应用情况分析，有年度分析报告，有反馈和相关措施设备科 检验科王仁 杨春雷7、后勤保障满足业务工作需要，向住院患者提供治疗饮食，其种类、质量能够满足患者治疗需要1成立后勤保障机构，有工作制度及职责后勤为临床保健提供卫生保洁和物流配送服务，有服务流程和规范，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）可以为患者提供膳食服务查文件和工作记录模拟事故现场，查看后勤保障的及时性与有效性现场查看1处不符合要求扣0.5分，扣完为止1工作制度及职责2看文件和工作记录3现场查看8、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂1检测仪器和试剂应有国家批准或登记的证明文件，保证其系统的完整性和有效性仪器和试剂应有专人管理和保管，有运行记录，检测仪器应有使用、保养、维修、定期校准及当前性能评价的记录试剂供应途径正规，无“三无”产品，无过期失效试剂；及时淘汰经检定不合格的设备与试剂（含校准品、质控品），并有记录查看相关文件查相关记录现场查验，检查试剂三证；失效、过期试剂报废记录1处不符合要求扣0.5分，扣完为止1相关文件2相关记录3试剂三证4失效、过期试剂报废记录检验科杨春雷9、加强医院污水与污物管理5医院有医疗废物管理的规章制度，设有管理组织机构和医疗废物监控专（兼）职人员，处理医疗废物的人员应该进行专门培训，并有培训记录医疗废物按国家有关规定分类收集，密闭运送包装物与容器符合国家规定，外标识明确医疗废物交换登记内容完善，登记资料齐全医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时微生物培养物丢弃前必须高压蒸气消毒或焚烧尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉或有符合国家要求的处置办法，相关人员有防护措施，废气排放符合国家标准有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家污水排放标准查资料现场查看现场查看查资料，看登记内容现场查看现场查看现场查看查资料，查记录1处不符合要求扣1分，扣完为止1看资料2看登记内容3看现场4建立规章制度，培训记录5设管理组织机构和医疗废物监控专（兼）职人员感染科 护理部张慧霞 于洪颖二、保健质量管理与持续改进(340分)评审项目分值扣分标准扣分扣分理由（一）保健质量管理1401、保健综合业务70（1）制定妇幼卫生工作五年规划和年度工作计划6无规划或计划均不得分，内容空洞，无指标和措施各扣3分（2）每年为同级政府和卫生行政部门提供有价值的妇女儿童健康状况分析报告6每年向同级卫生行政部门和上级指导单位提供当地妇幼保健工作情况分析报告（包括各项指标完成情况、存在的问题及干预措施)查看近三年年度分析报告，查看分析报告论证依据和有关干预措施落实程度无分析报告不得分，报告数据不真实扣3分，干预措施技术上缺乏可操作性扣3分（3）开展妇幼卫生流行病学调查，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据6每年开展或参与省市妇幼卫生流行病学调查1项有调查方案、调查表和调查报告，为制定妇幼群体防治规划和干预措施提供依据查看近三年年度调查方案及调查记录等资料查看调查表和调查报告未开展流行病学调查不得分资料不完整扣3分（4）成为本地区妇幼卫生工作技术与业务培训中心20制定年度培训计划有稳定的师资队伍和培训资料建立培训基地有健全的教学考核制度认真组织人员培训，统一规范母婴保健技术服务，推广适宜新技术，定期对母婴保健技术服务人员业务考核查看年度培训计划和师资培训计划查看师资主要业绩和培训教材查看培训基地设施图片查看教学考核制度和培训、进修考核记录查看本地区母婴保健技术服务机构底数和母婴保健技术人员培训考核登记无培训计划或师资少于20人均扣5分；师资业绩记录少1人扣1分，扣完为止，无培训材料扣5分，培训少一次扣2分；培训基地设施有不符合教学要求的扣1分；未建立和完善教学考核制度扣5分；本地区母婴保健技术服务机构底数不清扣2分，培训、进修考核登记不规范扣2分（5）开展规范性孕产妇死亡评审和新生儿死亡评审工作16每季度或随时组织规范的孕产妇死亡评审，对本县（市）、区发生的所有孕产妇死亡病例进行评审每季度组织新生儿死亡病例评审工作，对辖区内县级及县级以上医疗保健机构死亡的全部新生儿死亡病例进行评审及时为上级孕产妇死亡病例评审和新生儿死亡病例评审提供客观完整的基础信息查看评审制度及评审材料（死亡调查表、死亡评审分析报告、评审总结报告）征求省市级评审组意见没开展评审不得分，评审频次不够，少一次扣2分；评审不规范，一处问题扣2分，扣完为止；孕产妇死亡病例或新生儿死亡病例信息资料上报不及时或内容缺失，一个病例扣2分，扣完为止（6）规范妇幼保健基本公共卫生服务8统一基本公共卫生服务孕产妇保健和0-3岁儿童保健内容优化服务流程和操作常规，统一印制下发规范服务用语查看孕产妇和0-3岁以下儿童人群分布状况和提供基本公共卫生服务机构名单查看技术规范和操作常规以及服务流程图，查看高危因素筛查指征和转诊流程一览表查看规范服务用语目标群体底数不清或需指导单位底数不清均扣4分无统一的技术规范和服务流程图不得分,无高危因素筛查指征或转诊流程一览表均扣4分无规范服务用语扣2分（7）成为本地区母婴保健技术服务中心8成为本地区婚前保健技术服务中心，成为新生儿疾病筛查管理分中心查看母婴保健技术服务执业许可证查看相关人员资质、设备、房屋、制度和业务台账成立新生儿疾病筛查管理分中心，并设有专兼职人员无行政许可擅自开展技术服务不得分人员、设备、房屋、制度任一项不符合标准扣2分年业务量在辖区总需求的1/3以下，扣2分没有设立新生儿疾病筛查管理分中心或无专兼职人员不得分2、基层指导70（1）有计划、有重点地开展基层指导，帮助指导单位提高服务水平30在卫生行政部门的领导下，根据上级专业机构的计划要点，制定年度基层指导计划业务指导覆盖面：覆盖本地区全部产儿科单位和2/3的乡镇卫生院和社区卫生服务中心督导考核频次：指导产科单位和乡镇卫生院和社区卫生服务中心每半年一次，重点对上一年儿童保健管理率较低或儿童保健工作薄弱的县（市、区）技术指导，并解决实际问题有指导效果评价报告，被指导单位的满意率90%查看近三年年度基层指导计划和指导重点查看本地区应指导单位名单和联系方式，督导考核记录查看督导效果评价报告，抽查所辖23个基层单位个别访谈，并进行满意度调查无指导计划或无重点指导单位不得分被指导单位底数不清扣10分覆盖面每少一个单位扣5分，扣完为止指导效果评价报告少一份扣5分，扣完为止，基层指导效果不好或满意率90%扣5分（2）协助卫生行政部门开展爱婴医院复审工作5依据爱婴医院管理监督指南，对辖区全部爱婴医院(乡镇卫生院)进行评估与复审查看当年爱婴医院抽查复审资料抽查复审每少1个单位扣1分，扣完为止（3）加强对托幼机构卫生保健工作业务指导10掌握本地区托幼机构数和卫生保健人员数，开展对托幼机构卫生保健人员的培训并建立个人档案，定期进行现场指导；业务指导覆盖面：本地区托幼机构卫生保健人员培训全覆盖，现场指导全覆盖业务指导频次：卫生保健人员培训1次/年，现场指导2次/年开展创建卫生保健示范性幼儿园活动查看相关资料；随机抽查1-2家托幼机构托幼机构和卫生保健人员底数不清扣5分，人员技术培训档案少1人扣1分，扣完为止。基层指导记录不全，少1家扣1分，扣完为止；指导内容没有针对性扣5分；无创建卫生保健示范性幼儿园活动方案扣5分，无量化评比标准扣5分。（4）开展妇幼卫生工作督导考核和绩效评价工作25参与制定基本公共卫生服务机构妇幼保健绩效考核量化考核标准和重大公共卫生项目妇幼卫生项目技术服务量化考核标准选派专家参与本地区基本公共卫生服务妇幼保健和重大公共卫生项目妇幼卫生项目技术服务的绩效评价完善绩效考核评估报告，并提出可持续改进的干预措施被考评单位的满意率90%查看相关资料抽查1-2家被考核单位专家访谈和调查问卷无绩效考核标准不得分，内容不全或操作性不强扣10分选派专家不能熟练掌握绩效考核政策和量化标准不得分绩效考核单位底数不清扣5分，绩效考核评估报告无量化考核结果扣5分，无针对问题的可持续改进措施扣5分被考核单位满意率90%，扣5分（二）妇女保健质量管理与持续改进601、人员结构:按比例设置妇女保健专业人员，且人员结构合理5从事妇女保健的专业人员占保健专业人员数的30%以上中级以上技术职称占30%以上查看人事科人员档案每少1人扣1分，扣完为止技术职称未达要求，少1人扣1分，扣完为止2、院内妇女保健业务50（1）业务项目设置与开展情况2开展婚前保健、孕前保健、围产期保健、高危妊娠管理、妇女病查治、遗传优生咨询、青春期保健、更年期保健、乳腺保健、产前筛查、产后康复、计划生育咨询指导，业务开展不少于7项开展的业务有工作制度和工作常规，有专职人员，有业务登记，有年度总结或工作分析现场查看查看有关文件和记录少一项扣1分，扣完为止无工作制度和工作常规各扣1分，无专(兼)职人员各扣1分，无工作记录各扣1分，无年度统计总结或分析各扣1分。注：有开展的新业务符合上述要求，每项可加1分，总计加分不超过3分（2）开展婚前保健技术服务，并规范管理8人员配置；主检医师具有副高及以上技术职称，综合体检、男、女婚前医学检查人员具备中级以上技术职称，均应取得医师执业证书，检验人员具备主管技术以上技术职称；以上人员经过培训持证上岗业务用房：有专用的预检处、综合体检室、男、女婚检室，宣教室、咨询室和资料室面积不小于于15m2设备配备：具备检测艾滋病病毒（HIV）的设备及其它条件服务环境严肃、整洁、安静、温馨，布局合理，方便群众，有利于保护服务对象的隐私，防止交叉感染使用全省统一婚检表，规范开展婚前保健服务项目发现影响婚育的疾病，提供正确咨询、指导和诊治查看人员配备情况及上岗合格证查看婚检房屋、设备等基本设施查男、女“体检表”和“证明表”各10份，及婚育疾病咨询与指导质量人员不合要求扣1分，无证上岗1例扣2分业务用房不符合要求扣1分设备不符合要求扣1分服务环境不达要求扣1分婚检表不合要求扣1分，婚检表填写错误或空缺一项扣1分，婚检项目每少一项扣1分婚前卫生指导、咨询不规范扣，一处扣1分（3）围产期保健8开展孕前咨询与健康指导开展孕产期保健，本院母子健康手册建册率达95%以上，手册填写完整、规范，按规定使用妊娠图按照黑龙江省助产技术管理办法、黑龙江省助产技术基本标准以及关于下发黑龙江省助产技术服务机构分娩区建筑布局补充规定的通知要求规范产科设置对每位孕妇进行高危筛查并动员其进行HIV和梅毒抗体检测开展孕期营养咨询、指导提供孕产期系统保健服务抽查工作记录抽查孕期保健登记及门诊病人实地查看产科设置查看工作记录抽查母子健康手册10本未开展扣1分建册率每下降5%扣1分，手册填写不全，缺1项扣1分，未使用妊娠图扣2分，扣完为止违反标准扣4分发现1例没有高危评分扣1分，HIV和梅毒抗体检测率低于90%扣1分未开展扣1分未达到要求每册扣1分，扣完为止（4）高危妊娠管理4建立高危孕妇门诊，有专人负责。按照黑龙江省降消项目高危孕妇管理和危重孕产妇抢救基本要求进行管理，对每位孕妇进行高危筛查并做好记录；对高危孕妇进行管理，定期进行预约及追踪随访现场查看，查看高危管理制度、有关工作记录无门诊或专人负责扣0.5分，无高危管理制度扣0.5分，发现1例未筛查扣0.5分，未按照程序转诊扣0.5分，登记不规范扣0.5分，发现1例没有预约及追踪随访扣0.5分（5）妇女病普查普治8开展宫颈病变防治工作，有宫颈疾病诊断技术规范，人员经过专业培训，做到早诊早治对高危受检者“定期随访追踪”普查项目符合要求，对单位及个人有信息反馈妇女疾病普查普治率逐年上升，普查资料有流行病学分析查看普查普治业务记录及总结查看随访追踪记录等相关资料查看普查项目资料查流行病学统计资料及分析报告无开展服务相应的技术规范扣2分，人员考核不合格扣2分未定期随访追踪扣2分，资料不全扣1分普查项目不合要求扣1分，无信息反馈扣1分无流行病学分析扣2分，普查普治率未上升扣1分（6）更年期保健2开展更年期保健及疾病防治技术，建立更年期保健档案（个案病历），定期随访，每年对资料进行统计分析查看建档登记、随访记录无个人档案扣1分，无随访记录扣0.5分，无统计分析扣0.5分（7）产前筛查6从业技术人员经过专业培训，并考核合格有产前筛查（或产前诊断)技术规范有高危孕产妇转诊流程，如是产前筛查机构，应有与产前诊断机构的技术合作协议对高龄孕妇、不良孕产史者开展产前筛查与咨询指导，年业务量在目标群体的60%以上查看资料个别访谈现场查看未开展不得分无技术规范不得分不具备产前筛查资质的未建立高危孕产妇转诊流程扣4分，产前筛查机构无向产前诊断机构转诊记录扣2分无门诊日志或随访记录各扣1分，年业务量目标群体的60%，每降低5个百分点扣1分，扣完为止（8）乳腺保健4规范开展乳腺B超或钼靶X检查等诊断技术，有乳腺普查登记记录，对可疑患者进行定期随访，每年对资料进行流行病学分析查资料及现场查看无相关检查设备或不能规范开展乳腺B超或钼靶X检查等诊断技术扣1分；无乳腺普查登记记录扣1分；无可疑病例定期随访记录扣1分；无分析报告扣1分(9) 产后康复2开展产后康复运动，如健美、产后按摩、盆底康复等查资料及现场查看未开展不得分，无资料扣1分（10）青春期保健2开展青春期保健，进行性知识及卫生保健知识咨询及指导，深入学校、社区开展青春期保健知识讲座，每年至少4次查资料，业务人员访谈未开展不得分无工作记录不得分，业务人员专业知识不熟扣1分，讲座每少1次扣0.5分（11）规范开展计划生育优质服务4有提供计划生育服务的人员、设备、房屋、制度和操作规范，符合感染控制管理要求，依法提供计划生育咨询、技术服务及指导，并规范书写文书查资料及现场查看未经许可擅自提供服务不得分，人员、设备、房屋、制度和操作规范一项不符合要求扣1分，文书书写不规范，一处扣1分，扣完为止3、基本设备5宣传橱柜(含计划生育药品、资料和生殖器模型)、妇科检查床、吸引器或中心吸引、红外乳腺透照仪、便携式B超、阴道镜、妇科治疗仪、细胞学设备等计算机(包括孕妇营养监测等软件)设备配备根据业务需要更新和改进查看设备配置及其性能缺少业