综述论文11.2 - 副本 2.doc

肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征研究进展 李龙海 1* 吴学森1* 陈贞祥2* 1、 蚌埠医学院预防医学系 2、蚌埠医学院第一附属医院儿科 摘要：新生儿由于肺发育不完善，导致肺表面活性物质（PS）缺乏或功能障碍，会导致广泛的肺泡萎缩、氧合功能降低，血氧含量下降，CO2潴留等，进而导致新生儿呼吸窘迫综合征( NRDS) 发生。NRDS是新生儿死亡的主要原因，其死亡率较高1，早产儿比较多见，其临床症状主要表现为出生后的数小时内出现明显的呼吸困难、面色青紫、呼吸衰竭2。目前对NRDS 患儿的治疗主要是使用外源性PS，PS可以有效地降低肺表面活性物质，防止肺萎陷，维持稳定的肺泡张力和血气指标，提高肺顺应性，清除肺液，保护肺上皮细胞等也有一定效果。近年来PS虽取得了较好的临床效果，但尚未建立起系统的诊治用药方案。本文就近年来临床上存在的不同治疗方案进行综述，为临床医务工作者提供更多的借鉴与依据。关键词：肺表面活性物质；新生儿呼吸窘迫综合征；研究进展 PS替代治疗不仅对于早产儿、足月儿及儿童肺表面活性物质缺乏有效3、4，而且对发生肺出血的患儿同样有效3。 周弹娟等5给予治疗组患儿固尔苏气管注入，对照组患儿未给予固尔苏气管注入，其研究结果表明：PS能够有效地预防、改善呼吸窘迫综合征患儿的临床症状及肺功能、减少上呼吸机时间和住院时间。国外相关研究6、7也显示:气管内滴注PS，用于预防或治疗NRDS，可显著降低其发生率和发病的程度，提高患儿的存活率。 有关研究分别给予早产儿断脐后经脐静脉推注氨溴索、PS，氨溴索首次15 mg/kg，然后每天以30 mg/kg，分 2 4 次静脉给药，连用 1 3 d；PS 每次按 100 mg/kg ，用药前先将药瓶置于 37 温水中预热，给患儿充分吸痰，然后将 PS 缓慢注入气管分叉处，分左右侧卧位均等注入。结果表明：使用氨溴索、PS 后NRDS发生率明显降低，发病时间明显延长，并发症明显减少，两者预防NRDS 均有良好的疗效8。氨溴索价格低廉，使用方法简单，疗效确切，应用过程未发现明显副作用，更适合经济不发达地区和基层医院应用；PS见效比氨溴索快，在病情较急和患者家庭经济条件允许时可选择性使用，应用PS往往需较大剂量、多次给药才能维持疗效，且药源有限、昂贵，其次PS含异种动物蛋白，不可避免存在抗原性及携带病毒的危险，并且需气管插管给药，易造成损伤及并发肺炎9、10。樊慧苏等11认为经硬膜外导管气管内注入牛肺PS较细硅胶吸痰管气管内治疗新生儿NRDS更为简便易行,可有效减轻患儿在给药过程中的缺氧程度。常规PS注射经细硅胶(内径0.25 mm)吸痰管气管内注入，但由于硅胶吸痰管管径较粗、质地较软，给药时需要中断供氧，影响疗效；采用硬膜外导管(内径0.1mm)注入PS的同时可在硬膜外导管与气管套管的间隙处可加压给氧，克服因用硅胶吸痰管带来的不便，缩短操作时间，有效减轻注药过程中的缺氧程度，同时提高了药物的利用率。Dani等12进行相关随机对照试验表明：对有呼吸窘迫症状的患儿，应用PS治疗后立即给予NCPAP辅助通气，其用氧时间和机械通气时间明显减少，其肺部感染等并发症也可减少,同时可降低住院费用13、14、15。高频震荡通气联合PS与常规通气相比治疗新生儿呼吸窘迫综合征可获得良好的疗效16、17。国外也有研究表明：应用高频震荡通气可降低颅内出血和气漏的风险 18。相关临床试验指出给予早产儿使用泡式鼻持续气道正压通气（B-NCPAP）8 cmH2O通气治疗时,患儿呼气末容量、潮气量、氧合和呼吸频率及胸腹协调运动均优于2、4、5及6 cmH2O时指标19、20。Mulrooney等21对早产羔羊分别应用B-NCPAP 5和8cmH2O,结果显示,应用B-NCPAP 8 cmH2O时肺的顺应性更好。国内外相关研究22、23发现：新生儿呼吸窘迫综合征患儿给予肺表面活性物质200mg/kg优于100 mg / kg的治疗效果。 使用200mg/kg的患儿其外源性PS在体内的代谢半衰期更长、氧合更好。因外源性PS容易被肺泡存在的各种物质如蛋白渗液所灭活，呼吸消耗后可能会重新出现呼吸困难、低氧，故需较大剂量或多次给药才能维持临床疗效。有关进口和国产PS的论述发现：进口牛PS优于国产PS24、25，但国产PS能在一定程度上减少住院费用26。天然制剂因含PS结合蛋白能在较短时间内增加肺顺应性，更快的发挥对肺呼吸功能的维持作用，所以在机械通气时气胸的发生率较低27。陈洁等28分别于患儿于出生后2h内（早期给药）及212h内（普通给药）给予PS治疗，结果发现早期给药组在患儿氧合改善情况、贫血、病情最终转归等优于普通给药组。早期给药可改善患儿预后，提高存活率。同时在应用肺表面活性物质治疗后，68 h与1012 h时首次给予患儿吸痰护理优于34 h吸痰29，选择适宜时间吸痰,缩短氧疗时间、呼吸机带机时间,同时减少了对患儿的气道刺激,减少了感染机会，既保证患儿呼吸道通畅,又利于药物的充分弥散、吸收,确保疗效。临床上有关不同体位滴注猪肺表面活性物质治疗新生儿呼吸窘迫综合征研究表明：单一仰卧位与三体位（左侧卧位、右侧卧位、仰卧位）气管内滴注固尔苏治疗NRDS的效果相比虽然效果相同，但可显著减少脱管和颅内出血的风险30，同时单一仰卧位分次给药减少了患儿身体的搬动，降低了颅内出血的风险，是临床值得推广的给药体位。国外相关研究发现NRDS患儿受重力依赖区的影响31，通常受重力影响下肺区存在肺水肿和肺不张，而在上肺区肺泡通气较好。俯卧位抬高头部 15时可使肺下段通气更佳，肺通气/血流值更合适，有利于早产儿呼吸系统发育。由于 NRDS 肺损伤分布的“不均匀性”，为俯卧位通气治疗提供了某些理论依据32，但该项研究尚未得到充分肯定。 PS制剂治疗DS 临床疗效显著33，但患儿常在病情好转时发生动脉导管未闭 (PDA) 、肺出血等合并症使病情再度加重，甚至死亡。张志刚等34在患儿应用 PS后6 h 内给予布洛芬混悬液 10 mg/kg鼻饲，第 2、3 剂 5 mg/kg，每剂间隔 24 h。生后7 10 天内行超声心动图检查确定是否存在 PDA。结果表明：预防性应用布洛芬可以显著减少PDA 发生，增加导管关闭率，同时降低不良反应风险34、35。新生儿在出生后72h，大部分的动脉导管均可功能性愈合，如果新生儿出生72 h 后动脉导管仍然持续开放，则称为动脉导管未闭36。动脉导管未闭可引起导管内血流的左向右分流，进而引起肺动脉血流量增加和其他器官血流分布的改变，最终可能诱发并导致充血性心力衰竭、颅内出血、肺水肿/出血、支气管肺发育异常、视网膜病变等病症。鉴于以上症状，因此需对患有动脉导管未闭的新生儿及早产儿进行有效治疗。 综上所述，对于新生儿呼吸窘迫综合征的治疗，临床治疗主要氨溴索、PS两种药物为主，两者疗效相当，盐酸氨溴索适合经济不发达地区和基层医院应用；肺表面活性物质在病情较急和患者家庭经济条件允许时可选择性使用。我国主要以牛PS使用为主，有天然和人工合成两种可供选择，以天然PS为宜。用药剂量肺表面活性物质200mg/kg疗效较好。应尽早给予新生儿呼吸窘迫综合症PS联合NCPAP辅助通气，可选择经硬膜外导管气管内注入牛肺PS治疗新生儿NRDS，通气压强以B-NCPAP 8 cmH2O为宜，选择单一体位通气较好。在应用肺表面活性物质治疗后，于34 h给予吸痰护理，同时给予适量布洛芬预防治疗，可减少动脉导管未闭 (PDA) 、肺出血等合并症发生率。参考文献：1 史学凯，吴时光，罗晓鸿等 鼻塞持续呼吸道正压通气与机械通气治疗级新生儿呼吸窘迫综合征的疗效J 实用儿科临床杂志，2010，25( 2) : 123-1242 俞森洋. 机械通气临床实践M. 北京：人民军医出版社，2008：101.3 Neumayr TM,Watson AM,Wylam ME,et al.Surfactant treatment of an infant with acute idiopathic pulmonary hemorrhage.Pediatr Crit Care Med，2008,9:e4-e6.4 Ghodrat M.Lung surfactants.Am J Health-System Pharmacy，2006,63:1504-1521.5 周弹娟.肺表面活性物质预防新生儿呼吸窘迫综合征的临床观察J.中国医院指南，2013,11（4）：114-115.6 Engle WA. 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