第十一课 腹部包块超声显象.doc

第十一课 腹部包块超声显象349.何谓腹膜、腹膜腔？350.根据腹膜包绕内脏的情况、腹内脏器可分为哪几类？351.腹部包块超声探测前有哪些准备？352.腹部肿块的超声诊断，应询问哪此方面的病史？353.腹部肿块的诊断方法如何？354.如何分析腹部肿块的物理性质与病变的关系？355.腹壁肿块声象图有何特点？356.起源于腹膜的肿块，声象图有何特点？357.腹膜后肿块可分布为哪两类？其声象图何共同特点？358.大量腹水、巨大卵巢囊肿和尿潴留如何鉴别？359.常见腹部恶性肿瘤的分布情况如何？360.腹膜后间隙包括哪些范围？361.腹膜后间隙有哪些生要脏器、器官和组织？362.腹膜后间隙的探测方法如何？363.如何鉴别腹腔内和腹膜后间隙的肿块？ 364.腹部肿块应与哪些情况进行鉴别？ 365.腹部肿块超声诊断的漏诊、误诊的原因有哪些？349.何谓腹膜、腹膜腔？腹膜为一层浆液性膜，由内皮细胞及弹性纤维所组成，衬托于腹腔内面。上起膈肌，下达盆腔内。分为壁层和脏层，壁 层则遮盖腹壁 及盆腔壁的内面，脏层包绕腹腔内各种脏器的表面。壁层腹膜与脏层腹膜之羊所形成的潜在性腔隙称为腹膜腔，外笠称为腹腔。腹膜腔又可分为大、小两个腔。小腹膜腔称网膜囊 ，在胃的后面，借网膜孔与大腹膜腔相连通（图15-1）。350根据腹膜包绕内脏的情况，腹内脏器可分为哪几类？o 腹膜内位。腹内脏器几乎全被腹膜包绕的称为腹膜内位器官，如、 脾、小肠、横结肠及乙状结肠等。 o 腹膜间位。腹内脏器三面被腹膜包围的称为腹膜间位器官，如肝、膀胱、部分十二指肠及升结肠胃、降结肠等。 o 腹膜外位。只有一面被腹膜所复盖的称为腹膜外位器官，如肾、肾上腺及胰腺等。 351.腹部包块超声探险测前有哪些准备？ 腹部肿块发病率高，为养活胃肠道气体的干扰，检查前被检查者禁食12小时以上，检查前3天内不要行消化道钡剂检查和其他碘剂造影检查。胃肠道气体较多的病人，可服消胀片3天后检查或清洁肠后检查。检查妇产科或膀胱区，应在膀胱适当充盈后勤部检查或膀胱排空和膀胱充盈对比检查。352腹部肿块的超声诊断，应询问哪些方面的病史？A. 了解肿块生长情况。一般良性肿瘤生长速度较慢，症状不明显；恶性肿块则相反，肿块生长速度快，出现症状早，而且症状明显。 B. 了解或排除发生肿块的因素。如外伤可发生内出血或血肿，外伤时间长的肿块块应考虑胰腺囊肿及肠系膜囊肿，有过牲畜接触史者应考虑有无孔不入包囊虫病的可能。 C. 了解伴随肿块出现的症状。肿块伴有右上腹痛。发热考虑胆囊的急性炎症；肿块伴有黄疸考虑肝、胆、胰方面的病变，肿块伴有腹水考虑肝脏病变和恶性能肿瘤 ；肿块伴有哎血、 便血应考虑肠道病变；婴幼儿考虑肠套迭；肿块伴有闭经、阴道出血考虑宫外孕、葡萄胎和子宫肌瘤等。 353腹部肿块的诊断方法如何？A. 确定有无腹部肿块。在临床工作中，有些病人 疑主自己有包块，要求超声检查，确定是否真正存在肿块，在超声诊断中有着重要意义。 B. 超声检查发现肿块存在，则应进一步了解其部位，大小、数目、内部结构及肿块 的眦邻关系。 C. 肿块 与腹内脏器和腹部大血管的关系。按系统进行探测，如消化系统、泌尿系统等。按腹部分区进行探测，如右上腹部、 左上腹部等。 354如何分析腹部肿块的物理性质与病变的关系？(1)液性肿块 肿块呈无回声暗区,此类肿块大多属良性肿瘤,如肝、胆总管、脾、胰、肾、卵巢和肠系膜等处的囊肿。胆囊、肾盂、膀胱、输尿管和胃肠的液体潴留。结核性、炎性包裹积液。腹主动脉瘤、血肿、脓肿和冷脓肿等；无回声暗区内出现部分细小弱回声，提示囊液较稠厚，此地类肿块一般性良性。如皮脂囊肿、部分血肿、 脓肿、处女膜闭锁或子宫内膜异位时的经血潴留；无回声暗区内有线条状分隔，此类肿块多性良性肿瘤。如多囊肝、多囊肾、卵巢多房性囊肿等；液性肿块内腔不整齐,并有增强小团块状回声向内腔突出呈般考虑囊腺瘤 或囊腺癌病变.(2)实性肿块实质性均质性肿块也可呈分叶状，一般情况下，边缘光滑，境界清晰，肿块可呈现侧壁效应，后壁透声好，多见为平滑肌瘤、神经纤维瘤、炎性肉眼芽组织等。另外有一部分恶性肿瘤如恶性淋巴瘤、网状细胞肉瘤、平没肌肉瘤、精原细胞瘤等；实质性非均质性肿块，其形态多不规则，内部回声不均匀，边缘不整齐，境界不清晰，后壁回声较弱，恶性肿瘤最为常见（多发性子宫肌瘤、血管瘤除外）；含气肿块，常无明显边界，形态不规则，肿块内出现气体回声（强回声），提示胃肠道病变，可以出现“假肾脏征”样改变；混合性肿块，几种回声混合存在，如实性和液性，或实性液性气体同时存在，如畸胎瘤、卵巢囊腺癌、腺瘤囊性变、癌瘤的坏死液化或胃肠道肿瘤等。355腹壁肿块声象图有何特点？腹壁肿块以炎性包块和肿瘤多见。另外还有白线疝和少见的脐尿管囊肿。1. 炎性包块。常伴有红、肿、痛、热、机能障碍等特点。但深部感染，上述症状可不明显，深部的脓肿症状更不明显。声象图特点为实质非均质性回声,边界不清，后方常伴随有肠袢回声，炎性包块形成脓肿后可能性出现液性暗区。 2. 腹腔壁肿瘤。纤维瘤和脂肪瘤多见。常为实质均匀性回声。转移性肿瘤腹壁较多见，腹部恶性肿瘤手术后发生转移时，在原手术疤痕的两侧或两端多见。声象图常呈均质的低回声，境界尚清晰，因瘤体小后壁衰减不明显。 3. 白线疝。发生在正中线，体检时难以诊断。个别病人可摸到腹壁缺损。腹部正中线纵切，声象图可显示腹白线增长率强带状回声中断，在缺损处可见境界不规则的低回声区向体表突出，后方出现肠袢回声，则疝内容物为大网膜可能性大。如疝内容物为大网膜可能性大。如疝内容物为肠袢，可出现相应的腔回声； 4. 脐尿管囊肿。为一种先天性畸形，发生在脐至耻骨联合间的正中线上。声象图为无回声暗区，境界清楚，壁稍厚，如合并感染，在无回声暗区内可能性出现散在性点状，片状回声漂动。 356起源于腹膜的肿块，声象图有何特点？(1)腹膜间皮瘤，腹膜有不同程度增厚，伴有散在的大小不等的增强回声区，边缘不规则，境界不清晰，伴有腹水。多见于中、老年男性。(2)腹膜转移性瘤，癌发生结节广泛转移，散布整个腹膜腔，常与肠袢粘连，不随体位改变而动，伴有腹水。(3)结核性腹膜炎，常使肿块与肠袢粘连成片，为混合性回声，边缘不规则，境界不清楚，可能性出现局限或成片状腹水回声。(4)子宫内膜异位。见妇科部分第376题。(5)腹腔内和腹膜后的脓肿、血肿其声象图的共同特点为显示出形态不规则的无孔不入回声暗区。腹膜后冷脓肿，两侧髂窝部多见，也有沿腰大肌向横膈延伸的巨大脓肿。(6)大量腹水与巨大囊肿超声探测并不困难，两者的共同特点均为成片的无回声暗区。357腹膜后肿块可分为哪两类？其声象图有何共同点？腹膜后肿块一般指起源于是腹膜腔后的血管、淋巴、神经、脂肪和结缔组织，常见的肿瘤如下。 良性肿瘤。脂肪瘤、纤维瘤 、神经纤维瘤等。 恶性肿瘤。脂肪肉瘤、纤维肉瘤、恶性淋巴瘤等。 腹膜腔后肿瘤，位置较深，与呼吸运动无关，不随体位改变而移动，难以推动。仰卧位探测，其前方为含气肠袢。俯卧位探测，其后方为含气的肠袢回声。腹膜后肿瘤，包括脂肪肉瘤、脂肪淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤以及纤维瘤，声象图共同特点为实质性肿块，大多境界清楚，呈低回声。358大量腹水、巨大卵巢囊肿和尿潴留如何鉴别？见下表所列内容。表15-1 大量腹水、巨大卵巢囊肿和尿潴留的超声显象鉴别？腹 水尿潴留巨大卵果囊肿部 位腹部两侧，盆底部和膈下耻骨联合以上耻骨联全以上，可向上延伸改变体位暗区形状发生改变无变化 无变化加压探头暗区变形暗区变化不明显同左膀胱回声能显示膀胱部位为巨大暗区代替膀胱空虚 排尿后检查肾无变化常有双侧肾积水无变化肝胆回声常有肝硬化声象图无明显变化同左 导尿 暗区无变化暗区消失或缩小暗区无变化肠管回声在暗区可显示在暗区之外，二者界限清楚同左359常见腹部恶性肿瘤的分布情况如何？表15-2 常见腹部恶性肿瘤的分布情况右上腹中上腹左上腹浅部肝癌、胆囊癌肝癌，胃癌胃癌、脾肿瘤结肠肝曲癌横结肠癌结肠脾曲癌深部右肾癌左肾癌胰头部癌胰体、尾部癌后腹膜或肠系膜根部内的肉瘤或转移性癌浅部右下腹下腹部左下腹升结肠癌、盲肠癌小肠肿瘤降结肠癌附件肿瘤乙状结肠肿瘤子宫肿瘤360腹膜后间隙包括哪些范围？腹膜后间隙是位于腹膜后方的潜在间隙。范围较广，内有许多重要器官和组织，是腹部超声探测的重要部分。腹膜后间隙为腹膜壁层与腹横筋膜（腹内筋膜）之间的间隙。该间隙的彰界为腹后壁的腹膜壁层，后界为腹横筋膜上，上界自膈肌腹膜反折于内脏（肝、胃、脾）处，下界为骶部和盆腔，两侧界为腹膜壁层由腹侧壁转向腹后壁处。间隙的后面为腰方肌和腹横肌腱。361腹膜后间隔隙有哪些重要脏器、 器官和组织？腹膜间隙内有肾、肾上腺 、输尿管、十二指肠及升结肠和降结肠各一部分，腹主动脉及其分支、下腔静脉及其属支、淋巴结、腰淋巴干、腰交感神经干及内脏神经丛和脊神经的分支等。另外腹膜后间隙内存在着大量疏松结缔组织、筋膜、脂肪和肌肉等。可能残存部分原始泌尿生殖嵴和胚胎组织。362腹膜后间隙的探测方法如何？1. 作多个平面的纵切和横切。自剑突至耻骨联合上缘作多个平面的纵切和平共处横切，探头可作自上而下、自左而右和自右而左平行滑动，可结合患者的深呼吸和屏气进行。 2. 体位的变换。一般采用仰卧位，可根据需要变换体位。左右侧卧位、俯卧位，也可采用边改变体位，边探测的方法。 3. 按腹部分区的方法。将腹部分为四个区或九个区探测。逐个区进行，将每个区内的脏器一一显示。 4. 以腹膜腔内和腹膜后间隙的脏器、大血管为标志进行探测。 将腹腔内和腹膜后间隙内容易显示的脏器、大血管一显示清楚，有利于对腹膜后间隙内肿块的诊断和鉴别诊断。363如何鉴别腹腔内和腹腔膜后间隙的肿块？腹膜后间隙涉及的范围广泛，与腹腔只有一层菲薄的腹膜相隔，且超声无孔不入法显示菲薄的腹膜组织。所以，区分腹腔内和腹膜后间隙的肿块确有困难。因此，只能借助某些脏器的解剖特点及其毗邻关系来进行分析。主要从以下几个方面加以区分。1. 熟悉腹膜腔和腹膜后间隙的解剖空间概念，哪些脏器在腹腔内，哪些脏器在腹腔外等等，可根据肿块与脏器的关系来确定。如巨大肾积水，一侧的正常肾声象图消失，而被巨大的无回声暗区替代，这一囊性包块无疑为腹膜外包块。 2. 依腹腔内或腹膜后易显示的脏器的作为确定前后关系的标系，上腹腔部肾脏、胰的位置较高难度易显示，凡肿瘤在胰腺的后面或纵切时不超过胰腺的前缘的前缘的可认为是来自腹膜后组织。 3. 腹腔内或腹膜后勤部主要血管作为确定前后关系的标志，如胰尾部和左肾上腺包块，一般在脾静脉之。纵切时病灶位于主动脉两侧或横切时病灶不超过腹主动脉前缘者同样可以认定为腹膜后占位性病变。 4. 腹膜后羊城隙的包块（包括淋巴结），可出现腹膜后勤部脏器或大血管压迫、移位，如肾上腺脏的压迫，脊柱两侧的包块、淋巴结可使下腔静脉、腹主动脉和输尿管出现压迫或移位。 5. 俯卧位或胸膝卧位时，腹膜后肿块无明显前移，而肿块后方为肠袢回声反射。 364腹部肿块应与哪些情况进行鉴别？1. 腰方肌。起于髂嵴，止于第12肋和第1-4腰椎横突。腰大肌，位于腰部脊柱两侧，起自腰椎体外面及横突向下止于髂窝与髂肌合并，横切时在椎体旁显示对称性的确良实质不均质的回顾声。鉴别要点：左右对称；转动探头纵切时可显示肌纤维回声。 2. 肝脏尾状叶位于肝门横沟上侧，下腔静脉的前方，下腔静静脉右侧缘为尾状叶右侧边界。回声与肝脏回声相仿或稍低于肝脏回声，根据尾状叶的解剖关系和回声特点可能性与肿瘤区别。 3. 尿潴留指尿液留滞于膀胱内，使膀胱 极度充盈，常误诊为巨大囊肿。虽然嘱患者排尿后复查，因排尿机能障碍，复查时仍为巨大液性暗区。鉴别要点：尿潴留一般合并双侧肾积水；排尿后复查仍疑为尿潴留者，可行导尿检查，即可明确诊断。 4. 肾下垂、异位肾、蹄铁表肾和游走脾可误认为包块。鉴别要点：在肾脏和脾脏的部位进行