第八章损伤病人护理1.doc

重庆医药高等专科学校教案（首页） 课程：外科护理学单元（章）第八章课题： 损伤病人护理1学时2学时教学资源：教材 外科护理学 熊云新主编 人民卫生出版社第二版参考书：外科护理学 曹伟新主编 人民卫生出版第三版外科学 吴在德等主编 人民卫生出版社 第六版教学类型： PPT教学专业班次09级专护12、13、14班 07级高护01、02、03班授课日期第13周知识与能力要求：一、了解损伤的分类。二、熟悉损伤病人的护理评估。三、掌握创伤的护理措施。课后记：任课老师 ：李红莉 年 月 日 教研室主任: 年 月 日 教 学 内 容 及 方 法备 注 第八章 损伤病人的护理损伤（injury）指各种致伤因子作用于人体造成的组织器官结构破坏和功能障碍。按致伤因子，大致分为机械性、物理性、化学性和生物性损伤。其中最多见的是机械性致伤因子所致的损伤，又称创伤（trauma）, 在交通运输和生产建设中发生事故、社会治安事件、日常生活中的意外或不慎、地震等自然灾害及战争期间均可发生。一、创伤病人的护理【创伤分类】（一）按致伤因素分类 如锐器所致的刺伤、切割伤等；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤(crush injury)等；切线动力所致的擦伤(abrasion)、撕裂伤(1aceration)等；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤等。由同一致伤因素造成两个系统以上的组织或器官创伤称为多发伤；由两种或两种以上致伤因素引起的创伤称为复合伤。（二）按受伤部位分类 一般可分为颅脑伤、颈部伤、胸部伤、腹部伤、四肢伤等。诊治时应进一步区分损伤的组织器官如软组织损伤、骨折、关节脱位、内脏损伤、颅内血肿等。（三）按伤后皮肤完整性分类 按皮肤完整性是否受损分为开放性与闭和性创伤两大类。1. 开放性创伤（open trauma） 指皮肤或黏膜有破损者。（1）擦伤：粗糙物与受伤部位表面发生切线运动所致的表皮损伤，创面常有少量血液成分渗出和轻度的炎症反应。（2）撕脱伤：人体某部位皮肤受强作用力牵拉所致。如人体某部位卷入运转的机器或车轮等，暴力作用强，损伤严重。伤口多呈不规则，皮肤和皮下组织与深部组织撕脱、断裂，可有大片创面暴露，污染严重。（3）刺伤：尖锐而细长的器具穿入组织所致。由于尖端与体表的接触面积较小，不用很大的力即可穿入深部组织，伤口较深，可能伤及多层组织或内脏器官，易并发感染，尤其是厌氧菌感染。（4）切伤：为刃器或边缘锐利的物体切割所致。致伤物与组织间线形运动接触，伤口边缘整齐，对非接触的组织一般无损伤。故切断的血管不易收缩，出血较多。（5）砍伤：也为刃器造成，但刃器较重、作用力较大，接近垂直方向运动，因此伤口较深，可伤及骨。刃口若较钝，伤口边缘就较粗糙，可能有非接触的组织损伤，且炎症反应较明显。（6）裂伤：钝器打击造成皮肤和皮下组织断裂，创缘多不整齐，周围组织破坏较重。（7）火器伤：子弹、弹片击中或意外的爆炸、事故所致，高速的致伤物具有较大动能，进入组织转变为压力、热力，甚至使非接触组织严重受损。伤口大小、形状和深浅不一，伤口污染较严重，常有异物存留。 2闭合性创伤（closed trauma） 指皮肤或黏膜保持完整者。（1）挫伤：是最常见的软组织创伤，为钝器或钝性暴力引起。受力面积较大，未使皮肤破损但可使抗裂强度较小的皮下脂肪、小血管、肌肉组织等发生损伤,表现局部皮肤青紫、肿胀或血肿。（2）挤压伤：巨大重物较长时间挤压所致。受伤面积很大，皮肤虽未破裂，但大范围的皮下组织和肌肉组织均受挤压，压力解除后当即出现广泛出血、血栓形成、组织坏死及严重的炎症反应。（3）扭伤：外力作用使关节超过正常的活动范围，造成关节囊、韧带、肌腱或肌肉撕裂破坏，肢体恢复平衡后关节随即复位，但软组织损伤需经一段时间才能痊愈。（4）关节脱位、半脱位：肢体受暴力牵拉、推动，或动力失衡时导致构成关节各骨关节面失去正常的对合关系，结构稳定性差的关节，脱位的机会多。（5）爆震伤又称冲击伤：是由爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无明显损害，而含气体或液体较多的胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿等。（四）按伤情轻重分类 即区分组织器官的破坏程度及其对全身的影响大小。1轻伤 如轻微的撕裂伤、扭伤等，不影响生命，也不需要住院治疗者。2中等伤 如四肢长骨骨折、广泛软组织损伤、肢体挤压伤者。3重伤 如有胸内、腹内或颅内的器官损伤，呼吸、循环、意识等重要生理功能发生障碍，危及生命或治愈后有严重残疾者。【创伤修复】(一) 伤口修复过程 以清洁伤口为例，其修复过程大体可分为三期：1充填期 受伤后伤口和组织裂隙先被血凝块充填，继而由炎症反应的纤维蛋白所充填。此期功能是止血和封闭创面，可减轻损伤。2增生期 伤后6小时左右，伤口边缘可出现成纤维细胞；约2448小时有血管内皮细胞增生，而后逐渐形成新生的毛细血管。成纤维细胞、内皮细胞、新生毛细血管等共同构成肉芽组织，充填组织裂隙。而原有的血凝块、坏死组织等，可被酶分解、巨噬细胞吞噬、吸收或从伤口排出，成纤维细胞合成的胶原纤维开始增多并有序排列，伤口强度逐渐增大。缝合的伤口创缘在23天后即可被增生的上皮覆盖。而肉芽组织内的胶原纤维逐渐增多，最终变为纤维组织(瘢痕组织)，架接于断裂的组织之间。同时，上皮细胞从创缘向内增生，成纤维细胞可使伤口收缩。除了成纤维细胞、内皮细胞和上皮细胞的增生，伤后还有成软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生。细胞的增生伴有细胞间的基质沉积。后者的主要成份是各种胶原和氨基多糖类如透明质酸、软骨素、皮肤素等，对组织修复具有重要意义。伤后新生的胶原大部分来自成纤维细胞，小部分来自增生的上皮细胞、内皮细胞、成骨细胞等。胶原能使新生的组织具有张力、强度和韧性，氨基多糖类在胶原纤维和细胞间起接续作用。3塑形期 经过细胞增生和基质沉积，创伤组织得以初步修复。为促进伤处功能的再建，新生的组织如纤维（瘢痕）组织、骨痂等，在数量和质量方面随着机体状态的好转和活动的恢复而逐步变化调整；瘢痕愈合后的基质胶原纤维一部分被转化和吸收，并改变排列顺序，使瘢痕软化且保持张力和强度。(二) 伤口愈合的类型l一期愈合又称原发愈合。边缘整齐、对合良好，缝合后能顺利愈合的伤口。组织修复以原来的细胞为主，连接处仅有少量纤维组织。愈合后功能良好。 2二期愈合又称瘢痕愈合。组织缺损较大或曾发生化脓性感染的伤口。组织的修复以纤维组织为主，愈合后功能不良。严重者可有瘢痕挛缩或增生，影响外观和功能。(三) 影响伤口愈合的因素l年龄 老年人皮肤萎缩、末梢循环差、巨噬细胞功能及蛋白合成减弱等影响愈合。小孩及青年人合成代谢旺盛，愈合迅速。2感染 是影响组织修复的最常见原因。金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等致病菌，多可损害组织细胞和基质，使局部成为化脓性感染病灶。3异物存留及失活组织过多 伤处组织裂隙被此类物质充填，阻隔新生的细胞和基质连接，成为组织修复的不利因素。4慢性疾病如糖尿病、肝硬化、白血病、恶性肿瘤等，使中性粒细胞、单核巨噬细胞、淋巴细胞的功能降低，影响组织的愈合。5血液循环障碍 较重的休克使组织(包括伤处组织)处于低灌流状态，各种细胞受到不同程度损害，伤后组织修复将延迟。伤口包扎或缝合过紧，使局部缺血。止血带使用时间过长，也可使远侧组织缺血难以恢复。血液循环良好的部位愈合快。6营养状况 营养不良、低蛋白血症者的创面往往愈合不良且强度低，伤口易裂开。肥胖者可因脂肪组织而致血流灌注差，愈合较慢而强度差。维生素及铁、铜、锌等缺乏，使细胞增生和基质形成缓慢，伤口愈合延迟。7局部制动不够 因组织修复需要局部稳定，否则新生的组织再度损伤而影响愈合。8类固醇激素 糖皮质激素抑制炎症渗出、成纤维细胞和胶原蛋白合成，分解胶原纤维，妨碍愈合；修复期，可使瘢痕停止增殖并软化。【护理评估】（一）健康史 1. 病因 详细询问受病史，了解受伤原因、部位、时间，受伤当时和伤后的情况。曾接受过何种治疗、既往健康状况、有无药物过敏史等。2病理生理 创伤首先直接造成组织损害，包括结构破坏、出血、细胞失活等，继而引起局部炎症反应和全身反应及重要器官系统的功能变化，以稳定自身内环境。然而严重创伤反应超过机体的调节能力时，常可能损害机体自身，应在治疗时加以调整和纠正。（1）创伤性炎症反应：受伤的组织内都有一定数量的细胞受损，组织裂隙内有血液、血凝块、脱落的细胞等。经过短暂的时间，周围组织就会发生炎症，充血、血管通透性增高使血浆成分渗出，并有中性粒细胞、单核巨噬细胞进入组织裂隙。如果有细菌、异物进入伤口，炎症反应会加重。在损伤组织产物和细菌毒素作用下，炎症细胞释放出多种炎性介质如缓激肽、组胺、纤维蛋白降解物等可使血管通透性增加、血浆成分渗出，引起组织肿胀；多种补体碎片(C3a、C5a等)、白细胞趋化因子等使白细胞系列迅速集聚于伤处，发挥吞噬和清除致病菌或异物的作用。中性粒细胞能吞噬侵入伤口的细菌；单核细胞变为巨噬细胞有清除异物颗粒、加强免疫监视等作用。渗入伤口间隙内的血浆纤维蛋白原，在酶的作用下转化为纤维蛋白，可充填伤口裂隙和构成细胞增生所需的网架。因此局部炎症反应有利于创伤修复。损伤后炎症反应受抑制，如受休克或大量使用肾上腺皮质激素等影响会延迟伤口愈合；但炎症反应强烈或广泛时，如伤后组织严重肿胀可引起局部血液循环障碍；渗出过多可使血容量减少等情况均不利于伤口愈合。（2）创伤性全身反应：主要发生在创伤较重或严重时，由于机体受刺激出现的应激反应，加以有炎症介质和细胞因子的大量释放可造成全身性病理反应。 体温反应 伤后发热为部分炎症介质如白介素(IL)、肿瘤坏死因子(TNF)等作用于下丘脑体温调节中枢所致。并发感染时体温明显升高；创伤性休克时炎症反应受抑制体温过低；体温中枢受累严重时可发生高热或体温过低。 神经内分泌系统的变化 创伤后由于疼痛、精神紧张、失血、失液等因素的综合作用，下丘脑一垂体轴和交感神经一肾上腺轴发生应激反应，引发神经内分泌系统的代偿性变化。前者释放促肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)、生长激素(GH)等增多；后者释放肾上腺素、去甲肾上腺素等儿茶酚胺类物质增多，不仅使心率加快和心肌收缩力加强，而且使皮肤、肌肉、腹内脏器等血流减少，以保证心、肺、脑、肾等重要脏器的血液灌注。但是机体维持有效循环血量的能力是有一定限度的，如创伤严重、失血过多、抢救不及时等，就会发生休克和MODS，甚至死亡。 代谢变化 伤后机体蛋白质、糖原、脂肪、水和电解质及维生素代谢变化，与神经内分泌活动密切相关。严重创伤后人体静息能量消耗增加，在多种内分泌激素，如肾上腺皮质激素、胰高血糖素、甲状腺激素等调节下，糖原、蛋白质、脂肪分解代谢增强。一方面为伤后机体提供能量和创伤修复所需的蛋白质；另一方面可导致为机体消瘦、体重下降、肌无力、反应迟钝等。 免疫功能变化 较重和严重的创伤可使人体免疫功能降低。如创伤后血清免疫球蛋白和补体值降低，可能与蛋白质合成障碍、分解代谢加速、大量血浆渗出的结果。严重创伤和休克还可抑制体液免疫和细胞免疫，抑制巨噬细胞和嗜中性粒细胞的吞噬作用。（3）创伤的并发症：并发症可延长创伤治愈时间和影响病人的愈后，甚至直接危及病人的生命，故必须重视防治。 感染 是常见的并发症。开放性创伤一般都有伤口污染，如果细菌数量较多，加以免疫功能降低，就容易发生感染。闭合性创伤如果有胃肠道、呼吸道等破裂，也容易发生感染。 休克 因失血过多、神经系统受强烈刺激或严重感染等因素，导致有效循环血量减少和微循环障碍。 挤压综合征(crush syndrome) 四肢或躯干肌肉丰富的部位受到压砸或长时间重力压迫后，可造成肌肉组织缺血坏死，出现以伤处严重肿胀、肌红蛋白尿、高钾血症和急性肾功能衰竭为特征的病理过程，临床上称为挤压综合征。其病情来势凶猛，死亡率高。 多系统器官功能衰竭 为严重创伤的全身反应或继发于休克、感染后，如急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征、应激性溃疡、中枢神经系统衰竭等。目前多系统器官功能衰竭死亡率甚高，应采取预防为主、防治结合的综合性措施。（二）身体状况1. 局部表现(1) 疼痛:其程度与创伤部位、范围、轻重、炎症反应强弱有关。伤处活动时疼痛加剧，制动时减轻，一般在伤后23天逐渐缓解，若疼痛不减轻甚至加重表示可能并发感染。但严重创伤并发休克时病人常不述疼痛；内脏损伤所致的疼痛常定位不确切。(2) 局部肿胀:为受伤局部出血、渗出所致。部位表浅者可出现皮下瘀斑、肿胀或血肿；组织疏松和血管丰富的部位肿胀尤为显著。严重肿胀可致局部组织或远端肢体血供障碍，出现远端苍白、皮温降低等。(3) 功能障碍:疼痛可限制运动，组织结构的破坏可直接造成功能障碍。如骨折或关节脱位的肢体不能正常运动，脑外伤后发生意识障碍，肠穿孔后腹膜炎引起呕吐、腹胀、肠麻痹等。(4) 伤口或创面:为开放性创伤所共有的。其形状、大小、深度因致伤原因和暴力大小而不一致，有出血或血块，还可能有异物存留。伤口分类：清洁伤口：指未被细菌污染的伤口，通常指“无菌手术”的切口(如甲状腺切除术、腹股沟疝修补手术等)，也包括经清创术处理的无明显污染的创伤伤口；污染伤口：指有细菌污染，但未发展成感染的伤口；一般认为是伤后68小时以内处理的伤口，但时间不是绝对的指标；感染伤口：指伤口已感染甚至化脓，包括延迟处理的开放伤口和继发感染的手术切口。2. 全身表现(1) 发热:创伤出血、组织坏死分解产物吸收或创伤产生的致热因子均可引发吸收热。体温一般在38左右。如发生脑损伤或并发感染时病人可出现体温过高。(2) 脉搏、血压、呼吸的改变:伤后交感神经一肾上腺髓质系统兴奋，大量儿茶酚胺释放使心率、脉搏加快。周围血管收缩，舒张压可上升，收缩压接近正常或稍高，脉压减小，大出血及休克时血压降低、脉搏细弱。呼吸一般无明显改变，较重创伤常使呼吸加深加快，以适应氧的需要和二氧化碳的排出。(3) 其他:创伤刺激可使促肾上腺皮质激素(ACTH)、抗利尿激素(ADH)和生长激素(GH)释放增多。肾素一血管紧张素一醛固酮系统兴奋，出现口渴、尿少、尿比重增高等。较重的创伤可使胃肠道的消化、吸收和蠕动受抑制，病人食欲不振、饱胀等。脑血流量减少，可表现为焦虑不安、神志淡漠、抑郁，甚至昏迷。精神过度紧张可引起失眠或反应迟钝。头部伤或腹部伤的病人可能发生应激性溃疡。此外，机体物质代谢发生变化，静息能量消耗增加，糖原、蛋白质和脂肪分解均加速。 3. 辅助检查(1) 实验室检查:可根据需要选用，如血常规和血细胞比容检查，可提示失血或感染等情况。尿常规检查可提示泌尿系损伤。血气分析和血电解质检查可提示有无呼吸功能障碍、水电解质紊乱、酸碱平衡失调。尿量和尿素氮等测定可了解肾功能状态。血清胆红素、转氨酶等测定可了解肝功能状态。(2) 穿刺和导管检查:胸腔穿刺可观察胸腔内有无气体或血液等，以判断肺脏的损伤。留置导尿或膀胱灌注试验，可辅助诊断尿道或膀胱的损伤。腹腔穿刺或置管灌流，可判断腹腔内脏破裂或出血。心包穿刺可证实心包积血。(3) 影像学检查:X线平片或透视可证实骨折、气胸、肺实变、气腹等。超声波检查可发现胸、腹腔的积液和腹部实质性脏器损伤。选择性血管造影可帮助确定血管损伤或某些隐蔽的器官损伤；CT可以辅助诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官、腹膜后的损伤；MRI有助于颅脑、脊柱、脊髓等损伤的诊断。(4) 其他:对严重创伤尤其并发休克的病人，可根据需要采用各种电子仪器、动脉导管、漂浮导管技术等，监测心、肺、脑、肾等重要器官功能，有利于观察病情变化，及时采取治疗措施，降低死亡率。 (三) 心理及社会状况 了解病人的心理反应，病人及家属对疾病的态度和家庭经济状况。(四) 治疗与效果须分清伤情轻重缓急，采取有效措施，在确保病人生命安全的前提下，最大限度地保存器官、肢体的功能及解剖完整性。1. 全身疗法 主要包括积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持，对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风等。2. 局部疗法 闭合性创伤若无内脏合并伤、出血、血管或神经受压,多不需特殊处理；有骨折脱位，宜及时复位，并妥善固定，逐步进行功能锻炼；遇颅内血肿、内脏破裂等，应紧急手术。开放性创伤如果是形成的污染伤口，须尽早清创缝合，以使污染伤口变为清洁伤口，争取实现一期愈合；反之，如果伤口已明显感染，则应积极控制感染，加强换药使其尽早实现二期愈合。【护理诊断及合作性问题】（一）疼痛 与局部组织受伤及创伤性炎症反应有关。（二）组织完整性受损 与组织器官受损伤、结构破坏有关。（三）体液不足 与组织出血、体液丢失或液体补充不足有关。（四）躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏有关。（五）有感染的危险 与伤口污染、异物存留、机体免疫力低下有关。（六）体温过高 与创伤性炎症反应、脑损伤、并发感染有关。（七）组织灌注量改变 与伤后失血、失液、神经系统受强烈刺激导致有效循环血量减少有关。（八）营养失调：摄人量低于机体需要量，与摄入不足、组织破坏，分解代谢增加有关。（九）焦虑 与伤后所面临的身体和生活问题，如忧虑毁容、伤残、对前途悲观失望有关。【护理目标】（一）病人疼痛缓解或消失，病人可以安静休息。（二）伤处制动，伤口得以妥善处理 。（三）水、电解质、酸碱平衡得以维持，代谢稳定。（四）感染得以防治，体温恢复正常。（五）维持适当营养。（六）并发症发生的危险性减小，组织器官功能趋于完善。（七）病人焦虑、恐惧感减轻或消失，情绪稳定。 【护理措施】（一）创伤救护为使创伤急救更加有效，除不断提高抢救技术外，还应健全阶梯式的救治系统，做到轻伤就地抢救，中度伤收进一般医院，重伤经急救后能及时送往大医院或创伤中心进行专科处理。整个救护工作，应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则，要求快抢、快救、快送。 1快抢 指从交通生产事故或自然灾害现场，迅速将伤员抢救至安全处，避免继续或再次受伤。2. 快救 应根据伤情，全力抢救患者生命，确保呼吸、循环功能稳定。（1）心肺复苏 心跳骤停者，立即施行口对口人工呼吸和胸外心脏按压。（2）解除窒息 尽快解开衣领，清除口咽部异物、血块及分泌物；舌骨附着肌损伤或下颌骨缺损致舌后坠者，须牵引舌体并固定口外；咽喉水肿压迫气管者，应作紧急气管插管或气管切开，如条件不具备，可暂用粗穿刺针经环甲膜插入气管通气。（3）控制外出血 以指压法(手指直接压迫伤口或血管)最简便迅速；但加压包扎法使用最广，能有效止住绝大多数四肢软组织或中小血管伤出血；当肱动脉、股动脉出血加压包扎无效，或外伤性肢体离断出血，可靠近伤口近端上止血带。 SHAPE * MERGEFORMAT （4）改善通气功能 对开放性气胸，先用大急救包或厚敷料堵紧胸壁伤口；遇多处骨折，宜用胸带加垫压迫包扎纠正反常呼吸；张力性气胸须在患侧锁骨中线第二肋间穿刺排气，而严重血气胸则于患侧腋中线第六肋间穿刺抽血。（5）固定骨折 骨关节损伤时均必须固定制动，以减轻疼痛，避免运送途中骨断端损伤血管、神经或其他组织。（6）包扎伤口 能降低疼痛、减少出血、减轻附加损伤及细菌污染，凡遇内脏脱出，禁止现场复位，需妥善保护，以清洁盆、碗等覆盖架空包扎即可。（7）防治休克 主要是止痛、有效止血和扩容。内出血在急救现场处理较困难，穿抗休克裤有助于抢救。3快送伤员经急救处理，待伤情稳定、出血控制、呼吸好转、骨折固定、伤口包扎后，再由专人快速护送到已联系好的医院或急救中心作确定性治疗。搬运时应防止加剧损伤，疑有脊柱骨折，应三人平抬伤员于硬板床上；胸部损伤者，宜取伤侧向下的低斜坡卧位，以利健侧肺呼吸。在救护车内，伤员应足朝车头，头朝车尾平卧(与车行方向相反)，避免脑缺血突然死亡。（二）体位和局部制动 较重创伤病人卧床休息，其体位应利于呼吸和促进伤处静脉血液回流，如半卧位时膈肌下降便于呼吸运动，患肢抬高有利于静脉、淋巴回流以减轻肿胀和疼痛。伤处适当制动，骨折、关节脱位时，先行复位，再选用绷带、夹板、石膏等固定制动，以缓解疼痛，有利于修复。（三）闭合性创伤的护理小范围的软组织挫伤后早期局部冷敷，以减少组织内出血和肿胀，24小时后改用温敷和理疗，有利于吸收和炎症消退。血肿较大者，须在严格无菌操作下穿刺抽吸并加压包扎。疑有胸、腹腔脏器损伤、颅脑损伤等，给予相应的检查和治疗。病情稳定后，配合应用理疗、按摩和功能锻炼，促进伤肢功能尽快恢复。（四）镇静、镇痛和心理支持遵医嘱合理使用镇静镇痛药物，缓解疼痛，使病人安静休息，同时注意药物的副作用，防止掩盖病情。关心病人的心理状态，帮助其面对压力，给予心理支持，缓解其紧张，焦虑、恐惧，保持情绪稳定，配合治疗。（五）开放性伤口的处理清洁伤口经过消毒处理可以直接缝合，达到一期愈合。污染伤口应行清创术，愈早愈好，使其转变或接近清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取一期愈合。感染伤口须经引流、换药和肉芽组