医院医保考核表.xls

第 1 页 2017医保考核表 医医保保质质控控考考核核标标准准 院区 年 月 日 项目考核标准扣 分 细 则分值存在问题扣分 台账管理 15 分 1 建立完善的院内医保管理制度1 制度没有建立全扣 2 不完善扣1分2 2 做好医保工作会议登记记录 相关培训记录 1 无会议记录及培训记录全扣 2 不完善扣1 分 3 3 完善医保工作信息反馈登记1 无登记本全扣 2 登记处理不当扣1分2 4 医保协议妥善保管未妥善保管全扣2 5 做好相应医保扣款总结1 未完善则全扣 2 不全扣1分3 6 科室有完善的医保政策资料及医保培训资料1 未建立医保档案全扣 2 资料不完整扣分3 培训管理 15 分 1 要求每季度至少一次医保知识培训做好记录 1 未培训全扣 2 少一次扣2分 3 记录不全 扣1分 5 2 医保政策变化及时进行培训并做好记录未培训全扣 记录不完整扣2分4 3 参加医保知识培训人数 90 参加培训人数 90 扣1分3 4 要求每年至少一次医保知识考试未进行全扣3 日常工作管理 20分 1 门诊费用及出院人员账页必须审核并做登记 1 门诊费用不审核扣3分 2 出院账页不审核 扣3分 6 第 2 页 2017医保考核表 2 日常门诊费用和在院患者账页查询及问题做好 登记处理并于每月5号之前上传公司医保 1 不进行日常查询及登记扣2分 2 未及时将 登记表上传公司医保扣2分 4 3 每月进行门诊处方抽查问题登记 1 未进行处方抽查扣2分 2 未进行抽查登记 扣2分 4 4 每月进行药房药品库存抽查并登记 1 未进行库存抽查扣2分 2 未进行抽查登记 扣2分 4 5 每月及时做好医保报表报送未及时报送报表扣2分2 收费及其他相 关工作管理 40分 1 接诊时严格审阅参保人员病历 门诊杜绝冒名 就诊 杜绝挂名住院及挂床 1 发现一例医务人员不核对三证扣1分 2 发 现一例冒名就诊 挂名住院扣2分 3发现挂床 一例口2分 5 2 辅助检查必须符合医疗诊治规定 做到合理检 查 1 化验检查超频次 重复多收费 一例扣0 5 分 2 检验检查漏收一例扣0 5分 3 收费后 无相应报告及化验单 扣2分 6 3 定期检查用药情况 用药需符合病情 掌握医 保药品目录限定及法定说明书规定 合理用药 1 用药不符合适应症一例扣1分 2 用药病程 无相关记录或记录不相符一例扣1分 3 抗生 素使用不规范一例扣1分 4 使用同小类药品 无循证医学一次扣0 5分 5 药品重复多收或 者漏收一例扣0 5分 6 日常工作管理 20分 第 3 页 2017医保考核表 4 定期检查诊疗项目情况 各诊疗项目 现代康 复及理疗 中医康复必须符合医保的限定 如如高高 位位压压疮疮防防范范护护理理 运运动动疗疗法法 低低频频脉脉冲冲电电治治疗疗 2424小小时时动动态态血血压压监监测测等等等等 未未举举例例诊诊疗疗项项目目请请参参 照照 浙浙江江省省基基本本医医疗疗保保险险医医疗疗服服务务项项目目目目录录 其中高位压疮防范护理限截瘫 便失禁 大手 术后 病危 病重 意识不清病人 需进行压疮 风险评分评估 运动疗法限运动功能障碍且每天 不超过2次 低频脉冲电治疗限颈 肩 腰腿痛 24小时动态血压监测限顽固性高血压或单日血 压波动超过40mmHg 1 诊疗项目不符合适应症一例扣1分 2 有收 费无相关病程记录及评估一例扣0 5分 3 医 嘱与收费项目不符一例扣1分 4 诊疗项目重 复多收一例扣0 5分 5 诊疗项目漏收费一例 扣0 5分 6 5 特殊药品 现代康复项目做好院内备案管理 1 无特殊用药申请单保存一例扣0 5分 2 无 现代康复申请备案一例扣0 5分 4 6 使用自费药品和诊疗 检查项目做好登记和家 属签字 征得患者及家属同意 1 无自费药品登记签字单扣2分 2 无诊疗 检查项目登记签字单扣2分 3 登记不全扣0 5 分 4 7 药房药品实际库存于电脑账目抽查10种药结果 1 盘点账目符合率 95 且 80 扣2分 2 盘 点账目符合率 80 扣3分 3 8 各类处方 西药 成药 草药处方 各抽查5 张结果 1诊断与用药不相符扣1分 2 药品超量 超频 次开具扣1分 3 扣0 5分 3 9 中草药均帖费用是否当地政策 1 高于当地基本数50 以上扣2分 2 在当地 基本数30 50 扣1分 3 低于当地基本数20 以内扣1分 5 低于当地基本数20 以上的扣2 分 3 第 4 页 2017医保考核表 医疗场所及管 理 10分 1 设立咨询服务台和公布就医流程图 1 未设置咨询台扣1分 2 未公布就医流程图 扣1分 2 2 设置医院医保投诉电话 意见本 或箱 未设置扣1分1 3 公开药品 服务项目收费标准 1 未公开药品收费标准扣2分 2 未公开服务 项目收费标准口2分 4 4 悬挂医保定点机构铜牌未悬挂铜牌扣1分1 5 设立医保宣传栏未设置宣传栏扣2分2 持持续续质质量量改改进进 60 60分分 针对性的选择问题 有分析 有整改 有落实 有跟踪 未整改 落实及跟踪的考核不及格 有整改 落实给予考核基础分 60 备备注注 除除持持续续质质量量改改进进外外的的100100分分打打分分后后按按照照