表一 可能产生职业病危害的设备登记表.doc

表一 可能产生职业病危害的设备登记表单位： 制表时间：序号设备可能产生的职业病危害因素名称使用地点使用岗位生产、供货单位 制表人：表二 可能产生职业病危害的材料和化学品登记表单位： 制表时间：序号材料、化学品名称可能产生的职业病危害因素名称使用地点使用岗位生产、供货单位 制表人：表三 职业病危害防护设施登记表单位： 制表时间：序号防护设施 名称型号使用地点使用岗位防护用途生产及安装单位验收时间运行状态 制表人：表四 放射性同位素登记表单位： 制表时间：序号放射性同位素名称半衰期（年）额定活度（Bq）数量（枚）用途生产厂家购入日期所在装置或场所 （移动使用的源库位置）设备使用情况源库情况接触射线职工人数制表人：说明: 1、 “放射性同位素名称”一栏填写仪器仪表中所含放射性同位素的名称，如192Ir；2、“额定活度”指出厂时所标明的活度（换算公式：1居里（Ci）=3.71010贝可（Bq）；3、“用途”指所使用的放射性同位素的用途，如测井、探伤、料位计、密度计、测厚计和医用等；4、“所在装置或场所”一栏，固定源要填写装置名称设备号及位号，移动放射源填写源库位置名称；5、“设备使用情况”指目前该放射性同位素运行情况，如使用正常、闲置、待报废或报废等；6、“源库情况”填写源库的状况，如无源库填无。表五 建设项目职业卫生“三同时”登记表单位： 制表时间：建设项目概况建设项目名称： ；类别：新建（ ）、改建（ ）、扩建（ ）；总投资： 万元；建设日期 年起 年止；主要职业危害因素 。填表人及日期备注卫生审查意见职业病危害预评价建设项目职业病防护设施初步计划职业病危害控制效果评价职业病防护设施竣工验收制表人：说明 ： 1.类别用“” 表示; 2.填写主要职业卫生意见和批复文号。序号用途一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月1个体防护用品的配备与维护费用2职业危害因素检测与评价费用3职业健康查体费用4职业健康教育培训费用5职业病病人的诊断与救治费用6职业健康疗养费用7工伤医疗保险费用8通风防尘设备 （设施）投入费用9机电设备噪声 治理费用10监测设备购买、 检验、维修费用11职业健康宣传费用12其他职业健康 投入费用合计表六 年度职业病防治经费登记表 表七 职业病危害防护设施检修、维护记录表单位： 制表时间： 使用地点单位负责人防护设备名称检修时间检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：验收意见负责人（签名） 日期： 年 月 日 制表人：表八 年度 月个人防护用品的发放使用记录单位： 发放时间：序号姓名职业病危害因素透明皂（块）毛巾（条）袜子 （双）手套（副）防尘口罩（个）防尘滤纸（片）洗发水（瓶）香皂（块）领用人123456789101112 制表人：表九 职业卫生监督意见和落实情况记录表单位： 制表时间：上级检查部门检查日期发现的问题以及提出的整改意见责任部门制定 的整改措施 年 月 日问题整改 落实情况 负责人（签名）： 日期： 年 月 日 单位领导 审批意见 制表人： 表十 劳动者职业卫生教育培训登记表单位： 制表时间：序号姓名教育内容组织部门形式实施 日期授课人成绩本人签字 制表人：表十一 职业病危害因素浓度（强度）测定结果单位： 制表时间： 年 月序号检测日期检测地点 （岗位）危害因素名称结果 （浓度或强度范围）是否 超标超标整改措施整改结果 制表人： 表十二 接