生化PBL_糖尿病.ppt

案例病征浓缩要点 1 口干多饮2 易饥多食3 体重渐减 乏力4 时有下肢麻木感 针刺感 期间反复发作5 足背皮肤破溃6 反复心慌 胸闷 爬二楼即出现气喘7 近日出现泡沫尿8 视物模糊9 双下肢浮肿 无尿频 尿急 尿痛等症状 既往史 否认 甲亢 肾炎 史 否认 肝炎 结核 伤寒 传染病史 否认外伤 输血史 无食物 药物过敏史 对比右表数据 发现患者血压偏高 血常规检查正常 血红蛋白 Hb 白细胞 WBC 及白细胞分类计数 红细胞比容 HCT 血小板 PL 尿常规检查 尿糖 5 10g L尿蛋白 0 2 1 0g L酮体 0 15g L 由尿常规检查结果得出 1 病人尿糖明显过高 2 尿蛋白和尿酮体指标偏高 病人极有可能患有糖尿病或者肾病 正常情况下 血中仅含少量酮体 但在饥饿或糖尿病时 由于脂肪动员加强 酮体生成增加 严重糖尿病患者血中酮体含量可高出正常人数十倍 导致酮症酸中毒 血酮体超过肾阈值 便可随尿排出 引起酮尿 此时 丙酮含量也大大增加 通过呼吸道排出量增加 产生特殊的水果香嗅 酮体 酮体的生成受多种因素的调节 1 餐食状态影响酮体生成 饱食后胰岛素分泌增加 脂解作用受抑制 脂肪动员减少 酮体生成减少 饥饿时 胰高血糖素等脂解激素分泌增多 脂肪动员加强 脂酸 氧化及酮体生成增多 2 糖代谢影响酮体生成 餐后或糖供给充分时 糖分解代谢旺盛 供能充分 此时肝内脂肪酸氧化分解减少 同时利用糖分解代谢的中间产物 磷酸二羟丙酮 甘油醛 3 磷酸 转化为膦酸甘油 乙酰辅酶A 合成脂肪酸 合成甘油三酯增强 相反 饥饿或糖利用障碍 糖尿病 时 脂肪酸氧化分解增强 生成乙酰CoA增强 同时因糖来源不足 或糖代谢障碍而导致草酰乙酸 来源于糖代谢生成的丙酮酸 减少 乙酰CoA进入三羧酸循环受阻 导致乙酰CoA大量堆积 酮体生成增多 3 丙二酸单酰CoA抑制酮体的生成糖代谢旺盛时 乙酰CoA及柠檬酸增多 别构激活乙酰CoA羧化酶 促进丙二酸单酰CoA合成 后者竞争性抑制肉碱脂酰转移酶I 阻止脂酰CoA进入线粒体进行 氧化 从而抑制酮体的生成 生化检查 一 葡萄糖 GLU 10 0 3 9 6 1mmol L 二 糖基血红蛋白13 4 0 0 6 5 糖类物质是人类食物的主要成分 主要的生理功能 1 提供能量2 糖是机体重要的碳源 糖代谢的中间产物可以转变成其他的含碳化合物 如氨基酸 脂肪酸 核苷等 糖也是组成人体组织结构的重要成分糖代谢的调节不是孤立的 它还涉及脂肪及氨基酸的代谢 血糖水平保持恒定是糖 脂肪 氨基酸代谢协调的结果 也是肝 肌肉 脂肪组织等各器官组织代谢协调的结果 人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物是糖化血红蛋白 血糖和血红蛋白的结合生成糖化血红蛋白是不可逆反应 并与血糖浓度成正比 且保持120天左右 所以可以观测到120天之前的血糖浓度 糖化血红蛋白的英文代号为HbA1c 糖化血红蛋白测试通常可以反映患者近8 12周的血糖控制情况 糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的 金标准 目前我国将糖尿病患者糖化血红蛋白的控制标准定为6 5 以下 糖化血红蛋白与血糖的控制情况4 6 血糖控制正常 6 7 血糖控制比较理想 7 8 血糖控制一般 8 9 控制不理想 需加强血糖控制 多注意饮食结构及运动 并在医生指导下调整治疗方案 9 血糖控制很差 是慢性并发症发生发展的危险因素 可能引发糖尿病性肾病 动脉硬化 白内障等并发症 并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症 血糖 血糖的来源和去路 可能1 糖合成过多 可能2 糖去路过少 血糖来源 一 肝糖原分解 糖原磷酸化酶是糖原分解的调节酶胰高血糖素是糖原分解的生理性调节激素 具体机制尚不清楚 二 糖异生 糖异生大多数是糖酵解的逆过程 但是糖酵解中有3个不可逆反应 在糖异生途径中需由另外的反应和酶代替 1 丙酮酸经丙酮酸羧化支路转变为磷酸烯醇式丙酮酸 催化酶丙酮酸羧化酶和磷酸烯醇式丙酮酸羧激酶2 果糖 1 6 二磷酸转变为果糖 6 磷酸 催化酶果糖二磷酸酶 13 葡萄糖 6 磷酸水解为葡萄糖 催化酶葡萄糖 6 磷酸酶 血糖去路 1 糖酵解2 丙酮酸氧化脱羧3 三羧酸循环4 磷酸戊糖途径5 糖原合成6 脂类 氨基酸合成代谢 14 糖酵解过程及其调节酶 丙酮酸氧化脱羧反应式 丙酮酸脱氢酶复合体乙酰CoA NADH对该酶有反馈抑制作用 饥饿 脂肪动员时 糖的有氧氧化被抑制 大多数组织器官利用脂肪酸作为能量来源以确保脑等对葡萄糖的需要 ATP 丙酮酸脱氢磷酸酶抑制AMP激活 三羧酸循环 调节酶 1 柠檬酸合酶2 酮戊二酸脱氢酶复合体3 异柠檬酸脱氢酶 磷酸戊糖途径总反应式 调节酶 葡萄糖六磷酸脱氢酶 2 6 磷酸果糖 3 磷酸甘油醛 6NADPH H 3CO2 3 6 磷酸葡糖 6NADP 糖原合成 促使血糖升高的激素 胰高血糖素肾上腺素糖皮质激素 人体内有多种激素能够调节血糖的含量 但以胰岛素和胰高血糖素的作用为主 促使血糖降低的激素 胰岛素 1 当血糖含量升高时 可以迅速使胰岛B细胞的活动增强并分泌胰岛素 胰岛素是唯一能够降低血糖含量的激素 它一方面能促进血糖进入肝脏 肌肉 脂肪等组织细胞 并在这些细胞中合成糖元 氧化分解或转变成脂肪 另一方面又能够抑制肝糖元的分解和非糖物质转化为葡萄糖 总的结果是既增加了血糖的去路 又减少了血糖的来源 从而使血糖含量降低 当血糖含量降低时 就使胰岛A细胞的活动增强并分泌胰高血糖素 胰高血糖素主要作用于肝脏 它能够强烈地促进肝糖元的分解 促进非糖物质转化为葡萄糖 从而使血糖含量升高 2 胰岛素分泌正常但是胰岛素受体异常可导致体内无法正常利用胰岛素 三 甘油三酯 TG 2 47 0 4 1 86mmol L 四 胆固醇 CHOL 8 25 3 40 6 10mmol L 五 载脂蛋白B2 15 0 6 1 10mmol L 六 低密度脂蛋白胆固醇6 04 1 10 3 50mmol L 甘油三酯 1 主要合成场所 肝 脂肪组织及小肠2 基本原料 甘油和脂肪酸3 合成途径 甘油一酯和甘油二酯途径1 脂肪酸活化成脂酰CoA2 小肠粘膜细胞以甘油一酯途径合成甘油三酯小肠粘膜细胞主要利用消化吸收的甘油一酯及脂肪酸再合成甘油三酯3 肝和脂肪组织以甘油二酯途径合成甘油三酯该途径以糖酵解途径生成的甘油 3 磷酸为起始物 在脂酰CoA转移酶催化下 依次与两分子的脂酰CoA反应 生成磷脂酸 后者在磷脂酸磷酸酶作用下 水解脱去磷酸生成1 2 甘油二酯 然后在脂酰CoA转移酶催化下加上一分子脂酰基生成甘油三酯 4 代谢当禁食 饥饿或交感神经兴奋时 肾上腺素 去甲肾上腺素 胰高血糖素等分泌增加 促进甘油三酯的分解 而胰岛素 前列腺素E2等能抑制甘油三酯的分解 甘油三酯的代谢途径 合成 机体利用乙酰CoA合成胆固醇1 主要场所 肝2 合成基本原料 乙酰CoA和NADPH3 胆固醇由HMG CoA还原酶在内的一系列酶促反应合成1 由乙酰CoA合成甲羟戊酸2 甲羟戊酸经15碳化合物转变成30碳鲨烯3 鲨烯环化成羊毛固醇后转变为胆固醇4 合成调节因素 1 HMG CoA还原酶活性具有与胆固醇合成相同的昼夜节律性2 HMG CoA还原酶活性受别构调节 化学修饰调节3 细胞胆固醇含量是影响胆固醇合成的主要因素之一4 餐食状态影响胆固醇合成5 胆固醇合成受激素调节胰岛素及甲状腺激素诱导肝细胞HMG CoA还原酶合成 增加胆固醇合成 甲状腺素还能促进胆固醇在肝转变成胆汁酸 且作用较强 所以甲状腺功能亢进患者血清胆固醇含量降低 胰高血糖素能通过化学修饰调节使HMG CoA还原酶活性磷酸化失活 抑制胆固醇合成 皮质醇能抑制并降低HMG CoA还原酶活性 减少胆固醇合成 分解 转化为胆汁酸是胆固醇的主要去路 胆固醇代谢 胆固醇合成 胆固醇代谢途径 血浆脂蛋白中的蛋白质称为载脂蛋白 迄今已从人血浆脂蛋白分离出20多种载脂蛋白 主要有apoA B C D及E等五大类 apoB48是乳糜微粒特征载脂蛋白 低密度脂蛋白几乎只含apoB100 载脂蛋白 低密度脂蛋白 低密度脂蛋白主要转运内源性胆固醇LDL受体代谢途径 血浆LDL的降解即可通过LDL受体途径完成 也可通过单核 吞噬细胞系统完成 当血浆LDL与LDL受体结合后 在细胞膜表面聚集成簇 经内吞作用进入细胞 与溶酶体融合 在溶酶体蛋白水解酶作用下apoB100被水解成氨基酸 胆固醇酯则被胆固醇酯酶水解成游离胆固醇和脂肪酸 这是 LDL非受体代谢途径 血浆LDL还可被修饰 如氧化型修饰LDL 被清除细胞清除 这两类细胞膜表面有清道夫受体 可与Ox LDL结合 清除后者 低密度脂蛋白合成 根据以上分析 可初步诊断病人患有糖尿病 糖尿病主要分类 1型糖尿病 TypeIdiabetes 是一种自体免疫疾病 AutoimmuneDisease 自体免疫疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的 糖尿病患者的免疫系统对自身分泌胰岛素的胰脏贝它细胞 pancreaticbetacells 作出攻击并杀死他们 结果胰脏并不能分泌足够的胰岛素2型糖尿病是成人发病型糖尿病 多在35 40岁之后发病 占糖尿病患者90 以上 病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失 有的患者体内胰岛素甚至产生过多 但胰岛素的作用效果却大打折扣 因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏 妊娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病 临床数据显示大约有2 3 的女性在怀孕期间会发生糖尿病 患者在妊娠之后糖尿病自动消失 妊娠糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇 有将近30 的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病 继发性糖尿病由于胰腺炎 癌 胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑 病员有色素沉着 肝脾肿大 糖尿病和铁代谢紊乱佐证 应注意鉴别 但较少见 其他内分泌病均各有特征 鉴别时可结合病情分析一般无困难 应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别 一般于应激消失后2周可以恢复 或于分娩后随访中判明 结合病人情况 可以排除妊娠糖尿病和继发性糖尿病 假设病人患的是1型糖尿病 胰岛素分泌不足 则脂质代谢不会升高 因此排除1型糖尿病的可能 因此诊断病人患的是2型糖尿病2型糖尿病有更强的遗传性和环境因素 并呈显著的异质性 目前认为发病原因是胰岛素抵抗 主要表现为高胰岛素血症 葡萄糖利用率降低 和胰岛素分泌不足的合并存在 其表现是不均一的 有的以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌不足 有的则是以胰岛素分泌不足伴有或不伴有胰岛素抵抗 胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素 胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低 外周组织如肌肉 脂肪对胰岛素促进葡萄糖的吸收 转化 利用发生了抵抗 临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中 高达90 左右 糖尿病可导致感染 心脏病变 脑血管病变 肾功能衰竭 双目失明 下肢坏疽等而成为致死致残的主要原因 糖尿病高渗综合症是糖尿病的严重急性并发症 初始阶段可表现为多尿 多饮 倦怠乏力 反应迟钝等 随着机体失水量的增加病情急剧发展 出现嗜睡 定向障碍 癫痫样抽搐 偏瘫等类似脑卒中的症状 甚至昏迷 七 尿素氮 BUN 8 7 3 10 7 40mmol L 八 乳酸脱氢酶 LDH 362 109 245IU L 九 总蛋白 TP 50 8 60 0 84 0g L 白蛋白 GLB 22 0 35 0 54 0g L 白球比例 A G 0 76 1 09 2 50 谷丙转氨酶 ALT 12 0 40IU L 谷草转氨酶 AST 16 0 46IU L 总胆汁酸2 0 12umol L 总胆红素7 5 2 0 22umol L 尿素氮增高原因 1 器质性肾功能损害 各种原发性肾小球肾炎 肾盂肾炎 间质性肾炎 肾肿瘤 多囊肾等所致的慢性肾衰竭 急性肾衰竭肾功能轻度受损时 BUN可无变化 但GFR 肾小球滤过率 下降至50 以下 BUN才能升高 因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标 但对慢性肾衰竭 尤其是尿毒症BUN增高的程度一般与病情严重程度一致 肾衰竭代偿期GFR下降至50ml min 血BUN 9mmol L 肾衰竭失代偿期 血BUN 9mmol L 肾衰竭期 血BUN 20mmol L 2 肾前性少尿 如严重脱水 大量腹水 心脏循环功能衰竭 肝肾综合征等导致的血容量不足 肾血流量减少灌注不足导致少尿 此时BUN升高 但肌酐升高不明显 BUN Cr mg dl 10 1 称为肾前性氮质血症 经扩容尿量多能增加 BUN可自行下降 3 蛋白质分解或摄入过多如急性传染病 高热 上消化道大出血 大面积烧伤 严重创伤 大手术后和甲状腺功能亢 高蛋白饮食等 但血肌酐一般不升高 以上情况矫正后 血BUN可以下降 降低 急性肾小管坏死 血肌酐 Scr 和尿素氮 BuN 两者分别为含氮的有机物和蛋白质代谢的终末产物 在肾功能正常的情况下 这些小分子物质从肾小球滤出 故可用作肾小球滤过功能的诊断和过筛指标 当肾小球滤过功能减低时 血肌酐和尿素氮因潴留而增高 乳酸脱氢酶高的原因 有以下方面 1 当乙肝病毒携带者病情恶化成乙肝患者时 部分肝细胞受损 血清中LDH4和LDH5含量就会有不同程度的增高 2 乙肝治疗方法特别是是用药不当 长期服用同一种药物时造成肾毒现象的产生 当肾毒现象出现时 血清中乳酸脱氢酶含量会迅速升高3 乙肝不进行合适积极的治疗 发展到一定程度时会造成肝脏代谢严重异常 导致肾脏功能衰竭 从而也会引起乳酸脱氢酶含量升高 4 肺梗塞 恶性贫血 休克及肿瘤转移所致的胸腹水时 会引起乳酸脱氢酶的偏高 总蛋白 TP 白蛋白 A 球蛋白 G 正常值TP为60 80克 L A为40 55克 L G为20 30克 L A G为1 5 2 5 1 慢性肝炎 肝硬化时常出现白蛋白减少而球蛋白增加 使A G比例倒置 由此可推断病人的肾功能和肝功能可能已经受损 可能是糖尿病导致患者肝肾功能受损 小结 葡萄糖浓度升高 尿糖浓度升高 所以糖基化血红蛋白浓度也增高 为了降低葡萄糖浓度 胰岛素分泌增多 胰岛素可以促进脂类代谢 所以甘油三酯 胆固醇浓度升高 甘油三酯 胆固醇 载脂蛋白等合成低密度脂蛋白 所以这些生化指标也升高 由于肝功能受损 总蛋白 白蛋白 白球比例这些指标降低 从尿素氮 尿蛋白这项指标看出肾功能受损 加上LDH偏高 更加证明了肝肾功能受损 糖尿病并发症糖尿病并发症是一种常见的慢性并发症 是由糖尿病病变转变而来 后果相当严重 足病 足部坏疽 截肢 肾病 肾功能衰竭 尿毒症 眼病 模糊不清 失明 脑病 脑血管病变 心脏病 皮肤病 性病等是糖尿病最常见的并发症 是导致糖尿病患者死亡的主要因素 现病史1 口干多饮 易饥多食体重渐减 乏力 典型的 三多一少 2 时有下肢麻木感 针刺感 期间反复发作3 足背皮肤破溃4 反复心慌 胸闷 爬二楼即出现气喘 心肌供血不足5 近日出现泡沫尿6 视物模糊7 双下肢浮肿8 心脏彩超 见无冠瓣根部斑块形成 颈动脉彩超 颈动脉壁增厚 见斑块形成 2 糖尿病与神经病变糖尿病神经病变是最常见的慢性并发症之一 可累及周围神经 自主神经 颅神经 脑和脊髓 神经病变的类型 一 周围神经病变周围神经病变的主要症状是四肢末端感觉障碍 下肢多于上肢 呈对称性表现可多样 例如肢体麻木 感觉异常 并伴有不同程度的感觉减退甚至消失 二 自主神经病变自主神经病变又称为植物神经病变 主要表现为消化系统 泌尿生殖系统 心血管系统等的神经支配功能障碍 胃肠道食道和胃的功能障碍可引起吞咽不畅 上腹胀 呃逆 严重者顽固性呕吐 肠功能紊乱可引起慢性腹泻亦可表现为腹泻 便秘交替出现 泌尿生殖系统可引起排尿障碍 尿潴留或尿失禁 并且容易发生泌尿道感染 心血管系统可引起心率异常 还可引起体位性低血压 最危险的是无痛性心肌梗死 可导致心源性休克 心衰和猝死 3 糖尿病与足病机理 由于糖尿病患者的血管硬化 斑块已形成 支端神经损伤 血管容易闭塞 而 足 离心脏最远 闭塞现象最严重 从而坏疽 分类糖尿病足病又分湿性坏疽 干性坏疽和混合性坏疽 1 湿性坏疽是糖尿足病中较为常见的足部坏死现象 2 干性坏疽是凝固性坏死加上坏死组织的水分蒸发变干的结果 大多见于四肢末端 3 混合性坏疽 混合性坏疽病人常见于糖尿病2型患者 混合坏疽患者一般病情较重 溃烂部位较多 面积较大 常涉及大部及全部手足 4 糖尿病与心脏病 糖尿病性心脏病是指糖尿病病人所并发的或伴发的心脏病 是在糖 脂肪等代谢紊乱的基础上所发生的心脏大血管 微血管及神经病变 糖尿病性心脏病所包括的范围较广 包括在糖尿病基础上并发或伴发的冠状动脉粥样硬化性心脏病 心脏微血管疾病及心脏自主神经病变 5 糖尿病与泡沫尿 1 肝肾疾病时 尿液中胆红素或蛋白质含量增多 尿液表面张力增大 在排尿时可产生较多气泡 2 膀胱疾病或其他泌尿系感染 使尿液的成分容易发生改变而产生气泡 3 糖尿病时 尿液中尿糖或尿酮体含量升高 尿液的酸碱度发生改变 尿液表面张力增高 4 泌尿道中有产气菌存在时 尿液中可产生气泡 5 夫妻长期分居 停止性生活时间过长 经常性兴奋者 由于尿道球腺分泌的黏液增多 尿液表面张力增高 也会出现尿中多气泡 6 糖尿病与眼病 糖尿病可以损坏眼睛后面非常细小的血管 这种损害的医学名称是糖尿性视网膜病 这种病可以导致视力衰退 甚至失明 糖尿病可以引起各种各样的眼部疾病 如角膜溃疡 青光眼 玻璃体积血 视神经病病变 最常见的是视网膜病变 随着糖尿病病程的延长 对眼睛的影响越来越明显 除了常说的糖尿病视网膜病变 还有以下几种眼疾 1 近视 2 眼睑下垂 3 白内障 4 麻痹性斜视 7 糖尿病与浮肿 1 白蛋白是血浆中含量最多 分子最小 溶解度大 功能较多的一种蛋白质 血浆胶体渗透压的维持主要依靠血浆中的白蛋白 当血浆白蛋白因病理条件引起下降时 血浆的胶体渗透压也随之下降 可导致血液中的水份过多进入组织液而出现水肿 2 浮肿是机体水钠代谢障碍的产物 水钠代谢失调时 就会引起水钠潴留 超过体重10 以上时 就会出现浮肿 肾脏疾病常常因水钠潴留引起浮肿 称为肾性浮肿 免费提供 8 糖尿病与颈动脉斑块 导致动脉粥样硬化的危险因素均可导致颈动脉斑块形成 如年龄 性别 家族中有心脑血管疾病患者 高总胆固醇 高低密度脂蛋白 高甘油三酯血症 肥胖 高血压 糖尿病 吸烟等 如果存在以上多项危险因素 出现颈动脉斑块的几率会明显增加 颈动脉斑块的危险主要在于不稳定斑块 也就是在血管壁上不牢固容易脱落的斑块 当斑块整块或者部分脱落后就成了血流中的栓子 随血流到达大脑堵塞远端脑动脉 导致栓塞事件 免费提供 9 其他并发症 一 糖尿病与脑病近年来 糖尿病对中枢神经系统的影响已引起人们的广泛重视 糖尿病脑病这一概念被逐步丰富和完善 尽管目前尚无标准定义 但基本可理解为 糖尿病引起的认知障碍和大脑的神经生理及结构改变 原因 长期 大量的临床实证研究表明胰岛素分泌不足或高胰岛素血症均从不同方面对认知功能造成不良影响 首先 胰岛素分泌不足导致高血糖 长期慢性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚 使管腔狭窄 加上糖尿病患者脂代谢紊乱 造成血液黏稠度升高 血流缓慢 可致脑血流量减少其次 当血糖低于3 0mmol L时 会出现认知功能的损伤 而大脑不同区域的功能损伤程度是不同的 注意力和反应速度最易受到损害 认知功能紊乱往往随着低血糖的发作而迅速出现 而恢复过程却相当缓慢 免费提供 二 糖尿病与皮肤病 患糖尿病以后 有30 80 的病人有皮肤损害 如果出现了这些皮肤损害 往往是糖尿病的先兆 所以要引起人们的注意 下面介绍一些糖尿病常见的皮肤病变 1 皮肤感染 2 皮肤瘙痒 3 糖尿病性大疱病 4 糖尿病性黄瘤 5 糖尿病性皮疹 免费提供 三 糖尿病与肾病 糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症临床特征为蛋白尿 渐进性肾功能损害 高血压 水肿 晚期出现严重肾功能衰竭 是糖尿病患者的主要死亡原因之一 早期多无症状 血压可正常或偏高 如能积极控制高血压及高血糖 病变可望好转 如控制不良 随病变的进展可发展为临床糖尿病肾病 此时可有如下临床表现 1 蛋白尿开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变 尿中仅有微量白蛋白出现 为选择性蛋白尿 没有球蛋白增加 这种状态可持续多年 2 浮肿 3 高血压高血压