急性冠脉综合征的急诊处理.ppt

急性冠脉综合征的急诊处理 2007年美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南 2007年6月 EuropeanHeartJournal 发表 ESC关于NSTE ACS的处理指南 2007年8月 Circulation 刊登 ACC AHA关于UA NSTEMI的处理指南 2007年12月AHA ACC在线发布 STEMI的处理指南更新 和 PCI的处理指南更新 关于ACS的新的指南 急性冠脉综合征 ACS 急性冠脉综合征 无ST抬高 ST抬高 不稳定心绞痛 急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗 无ST抬高的心梗 BraunwaldEetal JAmCollCardiol2000 36 970 1062 斑块的类型 ACS的病理生理学不同的血栓 不同的临床表现 FusterVetalNEJM1992 326 310 318DaviesMJetalCirculation1990 82 SupplII II 38 II 46 脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力 Mural血栓 UA NSTEMI 阻塞性血栓 STEMI 斑块 破裂 血栓 动脉粥样硬化血栓形成 SpectrumofAcuteCoronarySyndromes StableAngina UnstableAngina Non QwaveMI QwaveMI STElevationMI NonSTElevationACS ECG ST CK MB Troponin CRP ECG ST CannonCP 1999 欧洲心脏病学会 ESC 美国心脏病学会 ACC 美国心脏学会 AHA 和世界心脏联盟 WHF 于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义 急性心肌梗死定义 临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时 应被称为 心肌梗死 心肌梗死临床分型 1类 与主要冠脉事件 如斑块破裂 相关的心肌缺血 2类 继发于氧供需失衡 如冠脉痉挛 贫血 低血压 的心肌缺血 3类 具有缺血症状的心源性猝死 伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞 或经冠脉造影 尸解等证实存在冠脉血栓 4a类 接受PCI的 4b类 支架血栓形成的 5类 与CABG相关的心梗 急性心肌梗死诊断 心脏生化标志物 cTn最佳 水平升高和 或 降低超过参考值上限 URL 99百分位值 同时至少伴有下述心肌缺血证据之一 缺血症状 ECG提示新发缺血性改变 新发ST T改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性Q波形成 影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失 突发心源性死亡 包括心脏停搏 通常伴有心肌缺血症状 伴随新发ST段抬高或新发LBBB 和 或 经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据病理发现急性心肌梗死 基线cTn水平正常者接受PCI后 如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值 则提示围手术期心肌坏死 心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死 基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术 CABG 后 如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值 则提示围手术期心肌坏死 与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍 同时合并下述一项 新发病理性Q波 新发LBBB 冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞 新出现的存活心肌丢失的影像学证据 与PCI及CABG有关的AMI 必须至少具备下列3条标准中的2条 1 缺血性胸痛的临床病史 2 心电图的动态演变 3 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变 AMI的诊断标准 血清心肌标志物的测定 肌钙蛋白 CTn 特异性及敏感性最好心肌酶学 假阳性高 CK MB和总CK作为诊断依据时 诊断标准值至少应是正常上限值的2倍肌红蛋白 出现早 但特异性较CTn及CK MB差 骨骼肌损伤可能影响特异性 血清心肌标志物的特异性 心电图表现可诊断AMI 在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理如果心电图表现无决定性诊断意义 早期血液化验结果为阴性 但临床表现高度可疑 则应以血清心肌标志物监测AMI 推荐于入院即刻 2 4小时 6 9小时 12 24小时采血如临床疑有再梗 应连续测定肌红蛋白 CK MB等 以确定再梗的诊断和发生时间 紧急处理依据 ACS的高危病人 心绞痛的类型和发作方式休息性胸痛 规范治疗48小时仍有发作者胸痛持续时间持续胸痛 20分钟发作时硝酸甘油缓解情况含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时动态性的ST段压低 1mm ACS的高危病人 心脏射血分数 40 既往患心肌梗死 但心绞痛是由非梗死相关血管所致心绞痛发作时并发心功能不全 新出现的S3 肺部罗音 二尖瓣返流 新出现的收缩期杂音 或血压下降心脏TnT TnI 升高 ACS的高危病人 其它影响危险分层的因素还有 高龄 75岁 糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变 AMI的院前急救 AMI死亡的患者中约50 在发病后1小时内于院外猝死 死因主要是可救治的致命性心律失常一旦发病立即采取以下急救措施 停止任何主动活动和运动立即舌下含服硝酸甘油片 每5分钟可重复使用若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话 力争在10 20分钟内完成病史采集 临床检查和记录18导联心电图以明确诊断对ST段抬高的AMI患者 应在30分钟内收住冠心病监护病房 CCU 开始溶栓 或在90分钟内开始行急诊PCI治疗 急诊室处理 在典型临床表现和心电图ST段抬高已能确诊为AMI时 绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 缺血性胸痛和疑诊AMI患者的筛查 缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查 血脂 血糖 凝血时间 电解质 一 一般治疗 1 监测 持续心电 血压和血氧饱和度监测 及时发现和处理心律失常 血流动力学异常和低氧血症 2 卧床休息 可降低心肌耗氧量 减少心肌损害 对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息1 3天 对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3 建立静脉通道 保持给药途径畅通 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋 心动过速 血压升高和心肌收缩功能增强 增加心肌耗氧量 诱发快速性室性心律失常 吗啡3 5mg静注 I C 必要时每5分钟重复1次 总量不宜超过15mg 发生STEMI后的7天内使用NSAID将增加死亡 再梗 高血压 心衰和心脏破裂的风险副作用有恶心 呕吐 低血压和呼吸抑制 一旦出现呼吸抑制 可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0 4mg 最多3次 以拮抗 4 镇痛 AMI患者初起即使无并发症 也应给予鼻导管吸氧 以纠正因肺瘀血和肺通气 血流比例失调所致的中度缺氧在严重左心衰竭 肺水肿合并有机械并发症的患者 伴有严重低氧血症 需面罩加压给氧或气管插管并机械通气 5 吸氧 AMI患者需禁食至胸痛消失 然后给予流质 半流质饮食 逐步过渡到普通饮食 所有AMI患者均应使用缓泻剂 以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常 心力衰竭 6 饮食和通便 硝酸甘油 AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24 48小时阿司匹林 所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150 300mg纠正水 电解质及酸碱平衡失调阿托品 主要用于AMI特别是下壁AMI伴有窦性心动过缓 心室停搏和房 室传导阻滞 阿托品0 5 1 0mg静注 必要时3 5分钟可重复使用 总量 2 5mg 7 药物治疗 ACS的治疗 AdaptedfromESCGuidelinesforPCI EuropeanHeartJournal2005 26 804 847 不管采用哪种再灌注方案 最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间 自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔 应 120min 最好 60min 1 STEMI患者应在首次医疗接触后的90分钟内接受急诊PCI治疗 I A 2 无条件PCI 无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊PCI 应在到达医院后30分钟内开始溶栓治疗 I B 二 再灌注治疗 适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mV 肢体导联 0 1mV 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间100次 分钟 患者治疗意义更大 溶栓治疗 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 ACC AHA指南列为 a类适应证 ST段抬高 发病时间12 24小时 溶栓治疗收益不大 但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指南列为 b类适应证 溶栓治疗适应证 续 高危心梗 就诊时收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 颅内出血的危险性较大 对这些患者首先应镇痛 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实 对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术 ACC AHA指南列为 b类适应证 虽有ST段抬高 但起病时间 24小时 缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 ACC AHA指南列为 类适应证 溶栓治疗适应证 续 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 近期 2 4周 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 溶栓治疗禁忌证及注意事项 目前正在使用治疗剂量的抗凝药 国际标准化比率2 3 已知有出血倾向 近期 2 4周 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏或较长时间 10min 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 禁忌证及注意事项 曾使用链激酶 尤其5天 2年内使用者 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 妊娠 活动性消化性溃疡 禁忌证及注意事项 尿激酶 根据我国的几项大规模临床试验结果 目前建议剂量为150万U左右 于30分钟内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 链激酶或重组链激酶 根据国际上进行的几组大规模临床试验及国内的研究 建议150万U于1小时内静脉滴注 配合肝素皮下注射7500 10000U 每12小时1次 或低分子量肝素皮下注射 每日2次 使用方法 重组组织型纤溶酶原激活剂 rt PA 我国进行的TUCC临床试验证实 应用50mgrt PA 8mg静脉注射 42mg在90分钟内静脉滴注 配合肝素静脉应用 给药前静脉注射肝素5000U 继之以1000U h的速率静脉滴注 以aPTT结果调整肝素给药剂量 使aPTT维持在60 80秒方法同上 取得较好疗效 出血需要输血及脑出血发生率与尿激酶无显著差异 1 直接PTCA 2 支架植入术 3 斑块消融术 4 激光心肌血运重建术 2 介入治疗 大部分急诊经皮腔内冠脉成形术 PTCA 试验提示 急诊PCI能降低AMI病人的病死率 对介入时间延迟的转诊病人 PTCA组死亡率仍然低于溶栓治疗组 此外 几乎所有的急诊PTCA研究均表明 与溶栓治疗相比 PCI能减少冠脉再闭塞的发生 2005心肺复苏和心血管急救指南 在患者被送到急诊室的10分钟内 就应作出病情评价和危险分层为每例患者做出诊断 并提供合适的治疗方案根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入 PCI 治疗具备PCI能力的医院 对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者 应首选PCI 对于心肌梗死36小时内发生休克者 也首选PCI无PCI设施 对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者 则应在30分钟内将其转运至能够进行补救性PCI的医疗单位 补救性PTCA 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA 其目的在于尽早开通梗死相关动脉 挽救缺血但仍存活的心肌 改善生存率和心功能 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛 ST段抬高无显著回落 临床提示未再通者 应尽快进行急诊冠脉造影 若血流缓慢 应立即行补救性PCI 使梗死相关动脉再通 尤其对发病12小时内 广泛前壁心肌梗死 再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大 一 硝酸甘油 适应症 使用硝酸酯可轻度降低病死率 对AMI伴再发性心肌缺血 充血性心力衰竭或需处理的高血压患者更为适宜副作用 有头痛和反射性心动过速 严重时可产生低血压和心动过缓禁忌证 有低血压 收缩压低于90mmHg 严重心动过缓 少于50次 分钟 或心动过速 多于100次 分钟 三 药物治疗 从10 g min开始ivgtt 每5 10min增加5 10 g 直至症状控制 血压正常者动脉收缩压降低10mmHg或高血压患者动脉收缩压降低30mmHg为有效治疗剂量硝酸甘油持续静滴的时限为24 48小时 开始24小时一般不会产生耐药性 后24小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量 用法及用量 抗血栓治疗 抗血小板药物环氧化酶抑制剂 阿司匹林 ASA ADP受体拮抗剂 氯吡格雷 75mg 血小板糖蛋白IIb IIIa受体拮抗剂抗凝 血酶 药物间接凝血酶抑制剂 LMWHs 二 抗血小板治疗 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 1 阿司匹林新型ADP受体拮抗剂 波立维 氯吡格雷 GPIIb IIIa受体拮抗剂 静脉 口服 EffectofASAinUnstableAngina Lewisetal NEnglJMed1983 309 396 403 Therouxetal NEnglJMed1988 319 1105 11 Cairnsetal NEnglJMed1985 313 1369 75 RISCGroup Lancet1990 336 827 30 DeathorMI Placebo ASA NoASA ASA Placebo ASA Placebo ASA N 641625279276118121397399 P 0 0005 P 0 008 P 0 012 P 0 0001 10 1 5 0 12 9 6 2 11 9 3 3 6 5 17 1 AntithromboticTrialists Collaboration 支持低剂量阿司匹林的证据 75 150mg 1 1 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 2007年ESCNSTE ACS指南对阿司匹林的建议 IIIaIIbIII 如无禁忌 所有患者都应服用阿司匹林 起始负荷剂量160 325mg 非肠溶 长期维持剂量为75 100mg A 2007年AHA ACCNSTE ACS指南对阿司匹林的建议 IIIaIIbIII A 患者应尽早服用阿司匹林75 162mg 天 如无禁忌 应长期服用 所有接受PCI的STEMI患者 如果没有阿司匹林抵抗 过敏或出血风险增加的情况 应每日口服阿司匹林162 325mg 置入金属裸支架 BMS 后至少1个月 置入雷帕霉素洗脱支架 SES 后至少3个月 置入紫杉醇支架 PES 后至少6个月 此后应长期每日口服阿司匹林75 162mg如果医生认为患者出血风险较大 可在支架置入后的开始阶段每天口服阿司匹林75 162mg PCI的阿司匹林应用建议 急性冠脉综合征的抗血小板治疗 2 阿司匹林ADP受体拮抗剂 氯吡格雷GPIIb IIIa受体拮抗剂 静脉 口服 ClopidogrelinUnstableAnginatoPreventRecurrentIschemicEvents 氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发CURE试验目的观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上氯吡格雷治疗UA NSTEMI的临床疗效及安全性 CURE 设计1 目的 评价在标准治疗 包括阿司匹林 的基础上氯吡格雷 300 75mg 的早期和长期效果及安全性双盲 随机 前瞻性试验多中心 28个国家 482个中心 12 562例急性冠状动脉综合征病人 非ST段抬高 随访3个月至1年主要终点 第一次出现以下任何一项 心血管死亡心肌梗死脑卒中 缺血性 出血性 或者未定性 1 TheCURETrialInvestigators NEnglJMed2001 345 494 502 CURE 研究设计 安慰剂1片每日一次 6250例患者 9月随访 12月或最后随访 3月随访 出院随访 1月随访 无ST段抬高的急性冠脉综合征 R N 12 50028个国家 双盲治疗3 12个月 阿司匹林75 325mg 氯吡格雷75mg每日一次 6250例患者 阿司匹林75 325mg 第一天 6月随访 氯吡格雷300mg负荷剂量 R 安慰剂负荷剂量 R 随机分组 CUREStudyInvestigatorsEurHeartJ2000 21 2033 2041 MonthsofFollow up CumulativeHazardRates 0 0 0 02 0 04 0 06 0 08 0 10 0 12 0 14 0 3 6 9 12 一年累积的危险性降低 心血管死亡 心梗 中风 P 0 00005 Clopidogrel Placebo CumulativeHazardRates 0 3 6 9 12 63036259 57785864 46604780 35993640 23782414 PlacClop NoofPts 11 4 9 3 21 35 RRR20 3d 36912 30d Months CURE 主要疗效结果 早期疗效主要终点 20 RRRp 0 00009n 12 562 获益在用药数小时内即可出现 并在12月内持续增加 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 随访月数 复发缺血事件的病例 0 10 14 12 4 8 6 2 标准治疗 波立维 标准治疗 TheCUREInvestigators NEngJMedAugust2001Dataonfile 包括阿斯匹林 心血管死亡 心肌梗死 或脑卒中 RRR20 CABG术前5天停用氯吡格雷 可有效避免大出血 2007年ESCNSTE ACS指南对氯吡格雷的推荐 IIIaIIbIII 所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷 再以每天75mg维持剂量治疗 除非有极高出血风险 否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌 改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者 可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能 B A A 2007年AHA ACCNSTE ACS指南对氯吡格雷的建议 IIIaIIbIII B A A 如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受 应服用氯吡格雷 负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg 天 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷 负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg 天 或静脉GPIIb IIIa受体抑制剂 采用保守治疗患者 应在其入院后尽早联合使用氯吡格雷 负荷剂量300 600mg 维持剂量75mg 天 阿司匹林和抗凝治疗 至少持续1个月 最好持续1年 A 2007年ESCNSTE ACS指南对中止抗血小板治疗的建议 IIIaIIbIII 不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗 阿司匹林 氯吡格雷 由于大的出血 或威胁生命的出血 或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术 如颅脑或脊柱手术 应暂时停药 CABG应提前5天停药 除非有临床指针 不主张在治疗期内长期 或提前撤除阿司匹林 氯吡格雷或两者治疗 如欲停药 应对再发缺血事件的风险 取决于基线的风险 是否植入 植入何种支架 以及计划停药与初发事件和 或血运重建之间的时间窗 作慎重考量 C C C 2007年AHA ACCNSTE ACS指南对支架患者的建议 IIIaIIbIII 置入BMS的患者 阿司匹林162 325mg应至少持续1个月 然后维持剂量75 162mg 氯吡格雷75mg 天应至少使用1个月 最好持续1年 所有置入DES的PCI患者 氯吡格雷75mg 天应至少持续使用12个月 适应症 ST段抬高的AMI 肝素作为溶栓治疗的辅助用药 非ST段抬高的AMI 静脉滴注肝素为常规治疗若有体循环血栓形成的倾向 如左室附壁血栓形成 房颤或有静脉血栓栓塞史 静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物 三 抗凝治疗 1 普通肝素 普通肝素先快速静脉注射60U kg 最多4000U 继之开始以12U kg h静脉滴注 最多1000U h 将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的1 5 2 0倍之间 50 70s 静脉肝素一般使用时间为48 72小时 以后可改用皮下注射7500U每12小时1次 注射2 3天 用法及用量 AMI的抗凝治疗 普通肝素 普通肝素 UHF 的局限性 由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除 生物利用度差 除大剂量 不能抑制结合于血栓的凝血酶抗凝效果不确定 剂量响应差有天然抑制剂 PF4 需aPTT监测疗效反跳 停药后缺血事件增加血小板减少症 BraunwaldAtlas VolVIIIFigure10 18 使用普通肝素应注意的事项 使用肝素过程中应严密监测凝血酶原时间以调整抗凝水平 并观察有无出血倾向 若凝血酶原时间延长至正常人的2 3倍或凝血时间大于30秒时应停用肝素 同时备有鱼精蛋白以便抢救 低分子肝素在急性心肌梗塞中的应用 低分子量肝素相比普通肝素的优势 1 低分子肝素与安慰剂的比较 FRISC和FRISCII两试验设计 比较 低分子肝素 安慰剂 急性冠状动脉疾病 阿司匹林 低分子肝素 可明显减少主要心脏事件的发生 证实 2 低分子肝素与普通肝素的比较 均显示皮下enoxaparin与静脉普通肝素比较 可明显减少主要心脏事件的发生FRIC和FRAXIS两试验是中性结果皮下应用的低分子肝素与APTT监测的静脉肝素比较 在效果和安全性方面至少相当或好于普通肝素 ESSENCE TIMI 11B FRIC FRAXIS试验 比较 低分子肝素 普通肝素 LMWH相对于UFH的优势 血浆半减期比UFH长 皮下注射给药后的生物利用度比UFH好与血浆蛋白和内皮细胞的结合率低 对血小板因子4的敏感性降低抗凝效应的预测性更好根据体重调整剂量 每日2次或1次皮下注射给药无需监测凝血参数更少血小板减少症的发生节省费用幅度 34 57 1 Weitz NEnglJMed1997 337 688 98Hirshetal Chest1998 114 489S 510S 四 受体阻滞剂 阻滞剂治疗急性心梗患者减少死亡 再梗死和室颤的发生 常用的 受体阻滞剂为美托洛尔 剂量为25 50mg 每日2次或3次 比索洛尔 1 25 5mg 每日1次 用药需严密观察 使用剂量必须个体化 较急的情况下 如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者 受体阻滞剂亦可静脉使用 美托洛尔静脉注射剂量为5mg 次 间隔5分钟后可再给予1 2次 继口服剂量维持 用法及用量 适应症 减慢心率 降低体循环血压和减弱心肌收缩 减少心肌耗氧量 对改善缺血区的氧供需失衡 缩小心肌梗死面积 降低急性期病死率有肯定的疗效 无禁忌证的情况下应及早常规应用 禁忌证 心率0 24秒 严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 末梢循环灌注不良 相对禁忌证为 哮喘病史 周围血管疾病 胰岛素依赖性糖尿病 AMI时 受体阻滞剂的应用 五 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑 减轻心室过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率 大规模临床随机试验研究己确定AMI早期使用ACEI能降低病死率 尤其是前6周的病死率降低最显著 而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大 在无禁忌证的情况下 溶栓治疗后血压稳定即可开始使用ACEI 急性心梗ACEI应用的适应症 AMI急性期动脉收缩压265 mol L 有双侧肾动脉狭窄病史者 对ACEI制剂过敏者 妊娠 哺乳妇女等 急性心梗ACEI应用的禁忌证 积极降脂治疗在急性冠脉综合征中的作用 MIRACL 阿托伐他汀对早期再发性缺血事件的作用 PROVEIT 普伐他汀与阿托伐他汀疗效评估及抗炎治疗 ESTABLISH ACS早期他汀治疗 MIRACL 研究设计 不稳定心绞痛或非Q波MI住院 n 3086住院后24 96h随机化 安慰剂 饮食控制 阿托伐他汀80mg 饮食控制 16周 在第0 2 6和16周时进行评估 SchwartzGGetal AmJCardiol1998 81 578 581 MIRACL 主要疗效 相对危险 0 84p 0 048 阿托伐他汀 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 周 累计事件发生率 记录第一次事件发生的时间死亡 所有原因 非致死MI复苏成功的心脏驟停心绞痛加重伴有客观的新缺血证据 需要急诊住院 17 4 14 8 Dataonfile PfizerInc MIRACL 主要终点事件的发生率 Dataonfile PfizerInc 患者可能有一次以上的血管再通术和 或达到一个以上的次要临床终点 p 0 045与安慰剂相比 p 0 021与安慰剂相比 MIRACL 次要临床终点发生率 安慰剂阿托伐他汀次要终点 n n 1548 n 1538 血管重建术 250 16 1 254 16 5 心导管 介入 143 9 2 150 9 8 搭桥术110 7 1 106 6 9 致命 非致死卒中24 1 6 12 0 8 非致死卒中22 1 4 9 0 6 新发或加重的CHF43 2 8 40 2 6 心绞痛加重不伴有客观的新缺血证据106 6 8 91 5 9 MIRACL 结论 用阿托伐他汀早期 快速 积极降胆固醇治疗可以降低不稳定心绞痛和非Q波急性心梗病人的早期再发性缺血事件 Dataonfile PfizerInc PRavastatin Or atorVastatin EvaluationandInfection Therapy TIMI22 普伐他汀 或 阿托伐他汀 疗效评估及抗炎治疗 TIMI22 PROVEIT试验设计 ACS稳定后10天内患者 N 4162 TC 240mg dl 2 2因子随机化 N 4000 普伐他汀每日40mg 阿托伐他汀每日80mg 15 5天后随访调查 加替沙星400mg 天 10天 月 加替沙星400mg 天 10天 月 安慰剂 安慰剂 ASA 标准治疗 第30天随访调查 其后每四个月随访调查 平均随访两年 最少18个月 主要终点 全因死亡 心梗 需再次住院的不稳定性心绞痛 血管重建术和脑卒中的联合终点 ChristopherP Cannon etal AmJCardiol2002 89 860 1 16 P 0 005 阿托伐他汀80mg 普伐他汀40mg ChristopherP Cannon etal NENGLJMED350 15 主要终点事件发生率 急性冠脉综合征病人早期他汀治疗EarlyStatinTreatmentinPatientswithAcuteCoronarySyndrome ESTABLISH试验设计 常规治疗组 降脂饮食为主 如LDL C 150mg dL 加用胆固醇吸收抑制剂 强化降脂组 阿托伐他汀20mg 入选患者 ACS患者PCI后 70患者 6个月 IVUS 主要终点 通过IVUS测定病变血管非PCI部位斑块体积变化的百分数 IVUS OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 血脂变化 P 0 0001 P 0 0001 OkazakiS etal Circulation 2004 110 1061 68 6个月间平均百分比改变 阿托伐他汀组 对照组 对照降脂饮食组的典型IVUS影像 基线7 66 294 8 6个月后9 03 999 4 阿托伐他汀20mg组的典型IVUS影像 基线8 610 084 1 6个月后6 410 560 9 总结 ACS患者接受阿托伐他汀强化降脂治疗 可以延缓 阻断甚至逆转动脉硬化的生物学进程 预防事件的发生 改善预后ACS和介入术后的患者作为极高危病人 应尽早开始强化降脂治疗ACS和介入术后的患者作为极高危病人 LDL C应降至70mg dL 1 80mmol L 何为 强化降脂 高危患者LDL C降至 100mg dl极高危患者LDL C降至 70mg dl高危或极高危患者LDL C水平降低40 以上 六 钙拮抗剂 适应症 钙拮抗剂在AMI治疗中不作为一线用药 临床试验研究显示 无论是AMI早期或晚期 Q波或非Q波心肌梗死 是否合用 受体阻滞剂 给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率 对部分患者甚至有害建议 在AMI常规治疗中钙拮抗剂被视为不宜使用的药物 ACTION试验控释硝苯地平治疗冠心病结果研究 Poole WilsonACTION研究者 PublishedonlineAugust31 2004 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 rate 100patient yrs 复合终点 主要疗效终点 主要安全性终点 心血管事件 死亡 心血管事件或者操作 血管事件或者操作 危险比 0 89 p 0 001 危险比 0 91 p 0 03 危险比 0 94 p 0 3 危险比 0 97 p 0 5 危险比 1 01 p 0 9 硝苯地平安慰剂 PublishedonlineAugust31 2004 AdditionofnifedipineGITStoconventionaltreatmentofanginapectorishasnoeffectonmajorcardiovascularevent freesurvivalNifedipineGITSissafeandreducestheneedforcoronaryangiographyandinterventions对于心绞痛患者 在常规治疗的基础上 加用控释硝苯地平不能降低主要心血管事件控释硝苯地平安全 并可降低冠脉血管造影术和介入的需要 结论 PublishedonlineAugust31 2004 ESC指南对钙通道阻滞剂 CCB 的评价 结