妇产_(8)（心脏病、糖尿病、甲亢）.ppt

妊娠合并心脏病 妊娠期 分娩期 产褥期可使心脏病患者心功能受损而发生心力衰竭 妊娠合并心脏病是我国孕产妇死亡的第二顺因 以风湿性心脏病最为常见 占80 左右 尤以二尖瓣狭窄最为多见 但近年来发病率逐渐下降 合并先心病的发病率增高 一 妊娠与分娩对孕妇的影响1 妊娠期血容量增加30 45 6周 32周 水钠潴留 心率加快 每分钟心搏出量增加 心肌耗氧量增加 子宫增大 横膈上升使心脏位置改变等 均使心脏的负担随妊娠逐渐加重 2 分娩期心脏负担的增加更为明显第一产程 每次宫缩有250 500ml血液自宫壁进入循环 回心血量增加 心排出量增加约20 左心室负荷进一步加重 第二产程 宫缩 腹肌与骨骼肌亦收缩 周围循环阻力更增 加上产时用力迸气 肺循环压力显著增高 腹压加大 使内脏血涌向心脏 故心脏负担此时最重 第三产程 胎儿娩出后子宫缩小 子宫血窦内的大量血液突然进入血循环中 使回心血急剧涌向心脏 易引起心衰 另一方面 由于腹内压骤减 大量血液都郁滞于内脏血管床 回心血严重减少 造成周围循环衰竭 3 产褥期 产后3天内 组织内潴留的水分进入血循环 致体循环血量有再度短暂的增加 心脏负荷又有所加重 心脏病孕妇在妊娠32周 分娩期及产后3天内心脏负荷最重 易发生心力衰竭 因此 对心脏病合并妊娠者 在处理上应倍加注意 二 心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响 与病情严重程度及心脏功能代偿状态等有关 病情较轻 代偿机能良好者 对胎儿影响不大 如发生心衰 可因子宫淤血及缺氧而引起流产 IUGR 早产 胎儿宫内窘迫 死产 新生儿窒息 死亡 先天性心脏病具有较高的遗传倾向 三 妊娠合并心脏病的种类1 先天性心脏病无紫绀型 左向右分流型 房 室间隔缺损 动脉导管未闭 一般比较容易顺利度过妊娠及分娩 肺动脉高压 肺部严重感染 二产程屏气 产后大出血使体循环压力下降 可发生右向左分流而出现紫绀 心衰 紫绀型 右向左分流型 法洛氏四联症及艾森曼格综合征等 有复杂的心血管畸形 不易存活到成人 对妊娠耐受力极差 一旦妊娠 自然流产率高达80 母儿死亡率高达50 2 风湿性心脏病二尖瓣狭窄或伴关闭不全 严重的狭窄可能导致左心房压力增加 急性肺水肿及充血性心力衰竭3 妊高征心脏病无心脏病史的妊高征孕妇 4 围生期心肌病妊娠期发生的特殊心脏病 妊娠3月 产后6月 临床表现 无心脏病史 呼吸困难 心悸 咳嗽 咯血 端坐呼吸 胸痛 肝大 浮肿 部分患者出现器官栓塞现象 或可因心衰 心律失常 肺梗塞而死亡 合并妊高征 大出血时死亡率增高 X线 心脏普遍增大 心脏收缩减弱 肺淤血 ECG 坐室肥大 ST段及T波异常 超声心动图 心腔扩大 波动减弱 治疗 强心 利尿 扩张血管 有栓塞者用肝素 5 心肌炎 无心脏病史 在病毒感染后2 3周出现心悸 呼吸困难及心前区不适 检查 心脏扩大 心动过速 心律失常 ST段及T波改变 急性期不宜妊娠 控制良好者可密切监护下妊娠 四 妊娠心脏病的诊断1 病史妊娠前有风湿热或心脏病史 或有心悸 气急及心衰史 或有过心脏病的诊断 2 症状有劳力性呼吸困难 夜间端坐呼吸 咯血 经常胸闷胸痛 3 体征经常发绀 杵状指 持续颈静脉怒张 心脏舒张期杂音或粗糙的III级以上全收缩期杂音 舒张期奔马律等 4 检查心电图 心房颤动 扑动 III度房室传导阻滞 ST段及T波异常 X线 心脏扩大 超声心动图 心腔扩大 心肌肥厚 心瓣膜异常 5 鉴别妊娠后的下肢水肿 心率加快 五 心功能分级 NYHA 妊娠期动态分级 对决定妊娠 分娩及预后进行判断I一般体力活动不受限制 II一般体力活动略受限制 休息时正常 日常活动后可有疲乏无力 心慌气短等表现 III一般体力活动明显受限 轻微活动即出现明显症状 有心衰史者均属此级 IV不能进行任何活动 休息时仍有心功能不全表现 六 心脏病对妊娠耐受能力估计1 可以妊娠心功能I II级 无心衰及其他并发症 密切监护下可以妊娠 2 不宜妊娠III级以上心功能 或有过心衰者 紫绀型心脏病 或伴有活动性风湿热 III度房室传导阻滞 七 妊娠心脏病的监护处理 一 妊娠前确定有无心脏病 类型 心功能 可否妊娠 二 妊娠期1 对不宜妊娠者终止妊娠 或控制心衰后终止妊娠 2 加强产前检查 预防并发症 感染 劳累 贫血 妊高征 3 预防心衰发生 1 及时发现早期心衰A 休息时心律 110次 分 呼吸 20次 分 B 轻微活动即有心慌 胸闷 气短 紫绀 C 咳嗽 痰中带血 夜间端坐呼吸 双下肢水肿 肺底部可听到少量持续性湿啰音 D 合并妊高征 贫血 呼吸道感染者易发生心衰 2 积极处理A 休息 镇静 高蛋白 高Vit 低盐 低脂肪饮食 提前LMP2周入院 B 纠正贫血 控制妊高征 预防感染 C 不主张预防性用洋地黄 可用地高辛0 25mgbid 2 3天后视心脏情况减量为qd或停药 三 分娩期提前终止妊娠 心衰控制后 或不能控制也应终止妊娠1 选择分娩方式阴道分娩 心功能I II级 无紫绀型心脏病 无其他合并症 无影响分娩的异常因素剖宫产 III级以上心功能 硬膜外麻醉 半卧或坐侧卧体位 2 分娩期处理 1 第一产程鼓励 安慰 稳定情绪 适当应用镇静剂 有心衰先兆应半卧 吸氧 强心 毛花甙丙0 4mg加于25 葡萄糖20ml内缓慢静注 必要时4小时后再给0 2mg 2 第二产程宫口开全后 用胎头吸引器或产钳助产 尽快结束分娩 3 第三产程胎儿娩出后 腹部立即置放沙袋或用手按压 以防因腹压骤减引起心衰 可肌注缩宫素10 20u以防止产后出血 禁用麦角新碱 3 产褥期产后3天内 尤其是前24小时内必须加强观察 警惕心衰 加强抗感染不宜哺乳 妊娠合并急性病毒性肝炎 概述 病毒性肝炎是由HAV HBV HCV HDV HEV肝炎病毒引起的肝脏疾病 妊娠孕妇肝炎发生率是非孕的6倍 是引起孕产妇死亡的原因之一 常为HBV 一 正常妊娠肝脏的变化1 血清总蛋白 白蛋白 2 ALT正常 个别轻微 ALP 3 凝血因子 凝血酶原时间正常 二 妊娠对病毒性肝炎的影响 肝脏负担加重1 营养消耗多 肝糖原储备 2 代谢产物 有毒物质的排泄及解毒 雌激素的灭活 3 妊高征可损害肝脏 4 分娩的体力消耗 缺氧 酸中毒可加重肝损害 5 结果 肝炎不易恢复 易加重或发生急性肝坏死 孕产妇死亡率高 三 病毒性肝炎对妊娠的影响1 早孕时 可加重妊娠反应 流产 Down ssyndrome 2 妊娠中 晚期妊高征的发生率高于非孕期 早产 IUGR 死胎 死产及新生儿的死亡率明显增加 46 3 肝功能损害 凝血功能异常 产后大出血 4 孕产妇死因 重症肝炎 DIC 产后大出血 四 母婴传播1 HAV 粪 口传播 2 HBV 传播途径广宫内传播 感染 损伤胎盘屏障而感染胎儿 产时传播 分娩时胎儿接触羊水 母血 产后传播 产后接触母亲唾液 汗液 母乳传播特点 1 孕晚期感染比早期感染更易传播给胎儿 2 孕妇HBsAg 婴儿约50 为阳性 3 孕妇HBeAg 婴儿大多被感染 3 HCV 血行感染 较少 4 HDV 与HBV感染同在 较少 5 HEV 粪 口感染 症状明显 孕产妇死亡率高 三 诊断1 病史输血或血液制品史 接触肝炎患者 2 症状明显的消化道症状 恶心 呕吐 腹泻 食欲减退 乏力 畏寒 发热 黄疸 肝区痛 尿色黄 3 体征肝大 触痛 4 辅助检查ALT AST 血清胆红素 5 病毒血清学检测HBsAg感染过乙肝 肝炎患者 V携带者 HBsAb感染过乙肝 有保护性抗体 HBeAg急性感染期 传染性强 HBeAb感染恢复期 传染性较弱 HBcAb IgM乙肝病毒有复制 有传染性 HBcAb IgG慢性肝炎 6 重症肝炎的诊断 1 黄疸急剧加深 血清胆红素 171 mol L 2 肝脏进行性缩小 有肝臭 3 严重消化道症状 腹胀 腹水 4 出现肝性脑病 嗜睡 昏迷 神志不清 5 肝功能明显异常 酶胆分离 白球蛋白倒置 全身出血倾象 6 肝肾综合征 四 鉴别诊断1 早孕剧吐 2 妊高征肝损害 3 妊娠肝内胆汁淤积症 ICP 4 妊娠急性脂肪肝病因不明 常发于妊娠晚期 合并妊高征者症状 剧烈呕吐 上腹疼痛 黄疸迅速出现 易发肝功能衰竭 DIC 产后出血及孕产妇死亡鉴别 B超见肝脏呈强弱不均的雪花状图象 尸检可以确诊 五 处理1 妊娠期休息 营养 高蛋白 高Vit 高热量食物 保肝药物或能量合剂 注射VitK1 2 分娩期了解凝血相 备好新鲜血及凝血因子 预防产后出血 第二产程可助产 剖宫产术前4小时停用肝素 3 产褥期预防感染 广谱抗生素 新生儿免疫 回奶 六 预防免疫对HBsAg或HBeAg阳性孕妇 注射HBIG 后三个月 新生儿免疫1 主动免疫乙肝疫苗30 10 10 g 0 1 6方案 免疫率75 2 被动免疫HBIG0 5ml 0 16ml kg 0 16ml kg 0 1 3方案 71 3 联合免疫出生后注射HBIG0 5ml 同时注射乙肝疫苗 免疫率94 以上 糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病 GDM 重庆医科大学附属第二医院刘建 一 妊娠对糖尿病的影响1 妊娠期易发糖尿病碳水化合物代谢率增高 对胰岛素需求增加 血容量增加 血液稀释 胰岛素相对不足 抗胰岛素激素 PRL E P 的增加 2 易发酮症酸中毒PRL有分解脂肪作用 易发酮症 早孕剧吐的糖尿病患者 分娩时进食少 肌肉收缩消耗大量肌糖原 3 诊断较困难血容量改变 胰岛素相对不足 肾小管对糖的再吸收下降 尿糖可 产后内分泌恢复 对胰岛素需求减少 二 糖尿病对妊娠分娩的影响1 易发妊高征及子痫 2 易发围生期感染 3 胎婴儿预后不良 流产 巨大儿 FGR 早产 胎儿畸形 RDS 新生儿低血糖 4 分娩易致难产 产后出血 三 诊断三多一少症状1 病史及临床表现年龄 30岁 肥胖 DM家族史 既往不良孕产史 胎儿畸形 流产 早产 不明原因胎死宫内 巨大儿 既往GDM史 本次妊娠羊水过多 胎儿过大 反复发作霉菌性阴道炎等 2 实验室检查 1 血糖测定妊娠期2次以上空腹血糖 5 8mmol L 可诊断 2 糖筛查试验24 28周 随机口服50克葡萄糖 200ml水的负荷试验 GlucoseChallengeTest GCT 1小时血糖值 7 8mmol L为阳性 需行OGTT 3 OGTT禁食12h后 口服75g葡萄糖 行血糖测定测定 空腹血糖5 6mmol L1h10 3mmol L2h8 6mmol L3h6 7mmol L诊断 2项以上异常 确诊GDM 1项异常 诊断糖耐量受损 四 处理1 终止妊娠 早孕伴有高血压 冠状动脉硬化 肾功能减退或有增生性视网膜病变者 则应考虑终止妊娠 2 产科检查妊娠者应在高危门诊检查与随访 孕28周前每月检查一次 孕28周后每2周检查一次 每次均应作尿糖 尿酮体 尿蛋白以及血压和体重的测定 糖尿病孕妇一般应在孕34 36周住院 病情严重 更应提前住院 3 饮食疗法控制饮食 保证营养 餐后无高血糖 Vit 钙 铁 限盐 4 药物治疗 不用磺脲类降糖药胰岛素根据血糖调节胰岛素用量 一般以每日超过正常值的血糖计算 每2g葡萄糖需1u胰岛素 控制血糖为空腹及三餐前 5 6mmol L餐后1h 7 8mmol L餐后2h 6 7mmol L酮症酸中毒首次0 1u kg h静脉滴注 直到酸中毒纠正 5 密切监护胎儿宫内情况6 分娩时机 视血糖控制情况 37周 胎龄不足 围生儿死亡率高 39周 围生儿死亡率也高 血糖控制良好 孕妇无合并症 胎儿情况好 可待38周后终止妊娠 血糖控制不满意 有视网膜病变 胎盘功能不全 胎儿宫内异常 可终止妊娠 一般