本科(正式)-妊娠期肝内胆汁淤积症.ppt

妊娠期肝内胆汁淤积症 汕头大学医学院第一附属医院胡瑞霞 概述 妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepaticcholestasisofpregnancy ICP 是以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征的妊娠期特有的疾病 主要发生在妊娠晚期 少数发生在妊娠中期 主要危及胎儿 发病率为0 8 12 0 有明显的地域和种族差异 智利发病率最高 国内上海市 四川省发病率较高 病因 目前尚不清楚 可能与雌激素 遗传及环境等因素有关 1 雌激素作用妊娠期体内雌激素水平大幅度增加 雌激素可使Na K ATP酶活性下降 能量提供减少 导致胆酸代谢障碍 可使肝细胞膜中胆固醇与磷脂比例上升 流动性降低 从而影响了对胆酸的通透性 使胆汁流出受阻 作用于肝细胞内雌激素受体 改变肝细胞蛋白质的合成 导致胆汁回流增加 上述因素综合作用可能导致ICP的发生 2 遗传与环境因素流行病学研究发现 世界各地ICP发病率明显不同 并且在母亲或姐妹中有ICP病史的孕妇ICP发病率明显增高 其完全外显的特性及母婴直接传播的特性 符合孟德尔显性遗传规律 表明遗传及环境因素在ICP发生中起一定作用 对母儿的影响 1 对孕妇的影响ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少 致使凝血功能异常 导致产后出血 也可发生糖 脂代谢紊乱 2 对胎儿 新生儿的影响由于胆汁酸毒性作用使围生儿发病率和死亡率明显升高 可发生胎膜早破 胎儿窘迫 自发性早产或孕期羊水胎粪污染 此外 尚有胎儿生长受限 妊娠晚期不能预测的胎儿突然死亡 新生儿颅内出血 新生儿神经系统后遗症等 临床表现 1 症状多数患者首发症状为晚孕期发生无皮肤损伤的瘙痒 约80 患者在孕30周后出现 有的甚至更早 瘙痒程度不一 一般先从手掌和脚掌开始 然后逐渐向肢体近端延伸甚至可发展到面部 但极少侵及粘膜 严重瘙痒时引起失眠和疲劳 恶心 呕吐 食欲减退及脂肪痢 2 体征四肢皮肤可见抓痕 20 50 患者在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸 部分病例黄疸与瘙痒同时发生 于分娩后数日内消退 同时伴尿色加深等高胆红素血症表现 ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切 有黄疸者羊水粪染 新生儿窒息及围生儿死亡率均显著增加 无急慢性肝病体征 肝大但质地软 有轻压痛 诊断 确诊依靠实验室检查 1 血清胆酸测定胆汁中的胆酸主要是甘胆酸 CG 及牛磺酸 其比值为3 l 临床上常通过检测血清中CG值了解胆酸水平 ICP患者血甘胆酸浓度在30周时突然升高至2 2 5umol L 为正常水平的l00倍左右 并持续至产后下降 约5 8周后恢复正常 血清胆酸升高是ICP最主要的特异性证据 在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高 且其值越高 病情越严重 出现瘙痒时间越早 因此测定孕妇血清甘胆酸不但是早期诊断ICP最敏感的方法 对判断病情严重程度和及时监护 处理均有参考价值 2 肝功能测定AST ALT轻至中度升高 为正常水平的2 10倍 ALT较AST更敏感 部分患者血清胆红素轻至中度升高 很少超过85 5 umol L 其中直接胆红素占50 以上 3 产后胎盘病理检查ICP可见母体面 胎儿面及羊膜均呈不同程度的黄色和灰色斑块 绒毛膜板及羊膜有胆盐沉积 滋养细胞肿胀 数量增多 绒毛基质水肿 间隙狭窄 鉴别诊断 诊断ICP需排除其它能引起瘙痒 黄疸和肝功异常的疾病 ICP患者无发热 急性上腹痛等肝炎的一般表现 如果患者出现剧烈呕吐 精神症状或高血压 则应考虑为妊娠急性脂肪肝和先兆子痫 分娩后ICP患者所有症状消失 实验室检查异常结果恢复正常 否则需考虑其它原因引起的胆汁淤积 治疗 治疗的目的是 缓解瘙痒症状 恢复肝功能 降低血胆酸水平 改善妊娠结局 治疗的重点是 胎儿宫内安危监护 及时发现胎儿宫内缺氧并采取措施 1 一般处理适当卧床休息 取左侧卧位增加胎盘血流量 间断吸氧 给予高渗葡萄糖液 维生素类及能量 既保肝又可提高胎儿对缺氧的耐受性 定期检测肝功能 血甘胆酸 胆红素 2 药物治疗目的 临床症状减轻 胆汁淤积的生化指标和围生儿预后改善 1 考来烯胺 colestyramine消胆胺 阻断胆酸的肝肠循环 降低血清胆酸的浓度 有助于减轻瘙痒症状 但不能改善生化参数异常及胎儿预后 用药同时应补充维生素K和其它脂溶性维生素 2 苯巴比妥 增加胆酸盐流量 改善瘙痒症状 可使肝细胞微粒体与葡萄糖醛酸结合 降低血清胆酸水平 但生化参数变化不明显 3 地塞米松 可诱导酶活性 能通过胎盘减少胎儿肾上腺脱氢表雄酮的分泌 降低雌激素的产生而减轻胆汁淤积并能促进胎肺成熟 从而降低高胆酸血症所致的死胎及早产所引起的新生儿呼吸窘迫综合征 4 熊去氧胆酸 抑制肠道对疏水性胆酸的重吸收从而改善肝功能 降低胆酸水平 改善胎儿胎盘单位的代谢环境延长胎龄 可使ICP瘙痒症状和生化指标均有明显改善 停药后症状和生化指标若有波动 继续用药仍有效 3 产科处理 1 加强产前监护 尽可能防止胎儿突然死亡 从孕34周开始每周行NST试验 每日测胎动 定期行B型超声检查 警惕羊水过少的发生 2 适时