呼吸系统的评估.ppt

内科与儿科护理学教研室魏秀宏 评估 第七节胸部 教学内容 胸部的体表标志 胸壁胸廓乳房 肺和胸膜 心脏 目的和要求 1 熟悉胸部的体表标志 2 了解异常胸壁 胸廓的临床特征 3 肺和胸膜 视诊 了解呼吸运动的类型 熟悉各类呼吸困难的特征 呼吸频率和深度改变及意义 一 胸部的体表标志 目的 评估确定胸内脏器正常位置 发生病变的部位在何范围 便于描述和记载 骨骼标志自然陷窝人工划线 胸部的体表标志 胸部骨骼 12节胸椎 12对肋骨和胸骨 锁骨 5 肋骨与肋间隙 6 肩胛骨 7 脊柱棘突 8 肋脊角 1 胸骨柄 方形骨块 2 胸骨角 louis角 3 剑突 三角形 4 腹上角 胸骨下角 胸骨角 louis角 肋骨计数的标志 与左右第二肋软骨相连左右主支气管分叉处主动脉弓水平心房上缘与背部第4 5胸椎相对 腹上角 胸骨下角 7 10肋软骨依次相依附而形成的肋弓与胸骨下端相交形成的角 其后为肝脏左叶 胃 胰腺所在区域 正常70 110 肋骨 12对肋骨 1 7肋与各自的肋软骨相连 11 12肋为浮肋 肩胛骨 2 8肋骨之间 直立时肩胛下角为7肋骨 第8胸椎水平 脊柱棘突 后正中线标志 第七颈椎棘突最为突出 back 胸骨上窝 气管位于其后锁骨上窝 两肺上叶肺尖的上部锁骨下窝 下为第三肋骨下缘 肺尖的下部腋窝 back 前正中线 胸骨正中的垂直线锁骨中线 锁骨中点的垂直线胸骨线胸骨旁线 腋前线 腋窝前皱襞向下延伸的垂直线 腋后线 腋窝后皱襞向下延伸的垂直线腋中线 腋窝顶端向下的垂直线 后正中线 脊柱棘突的垂直线肩胛线 两臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线 back 胸壁胸廓乳房 胸壁胸廓乳房 二 胸壁 胸廓 乳房 1 胸壁胸壁静脉 血流受阻可见充盈 曲张 胸壁压痛 炎症 肿瘤浸润 白血病等皮下气肿 肺 胸膜 气管受伤后气体逸出积聚于皮下 有握雪感和捻发音 二 胸壁 胸廓 乳房 2 胸廓外形 2 胸廓外形 1 扁平胸 前后径小于横径的1 2 瘦长体型慢性消耗性疾病 2 桶状胸 前后径与横径几乎相等 3 佝偻病胸鸡胸 胸骨下段前突 两侧肋骨凹陷 胸廓前后径小于左右径串珠胸 肋骨与肋软骨交界处增厚隆起形成 鸡胸 肋膈沟 4 漏斗胸 5 胸廓局限性变形隆起 胸腔积液 气胸 胸内巨大肿物 肋间隙增宽 呼吸运动受限凹陷 见于肺不张 肺萎缩 肺纤维化 胸膜增厚粘连等 6 脊柱畸形 脊柱结核 发育畸形 佝偻病前凹 后凸 侧凹 后侧凸 3 乳房 Breast 1 视诊 外形 皮肤 乳头1 外形 大小 位置和外形应是对称的 2 乳头 双侧对称 其方向指向前方并略向外下 附近有癌肿或慢性炎症 乳头可向病灶处偏斜3 皮肤 红 肿 热 痛 视诊自查 站在镜子前举起双臂高于头顶 将两手压在头后 双手叉腰 挺胸 缩腹 双手自然下垂看 3 乳房 Breast 2 触诊 质地与弹性 压痛 有无肿块及肿块的性质 区域淋巴结有无肿大手法 剪平指甲 指并拢 以指腹按压乳房顺序 内上 外上 外下 内下 中央注意 忌用手指抓捏乳房 1 肿块 鉴别前胸部的肿块 乳房肿块 大小 位置 数目 质地 有否压痛 外形是否整齐 边缘是否清楚 表面是否光滑 与周围组织如皮肤 胸大肌 前锯肌等是否粘连等情况 2 腋窝淋巴结 位置 数目 大小 质地 触痛和移动度 3 乳头 大拇指及食指轻捏 按压乳头下有无硬块 顺乳腺生长方向如挤奶法挤压有无分泌物流出 特別是红色渗出液 淋浴时胸部先抹上肥皂 易于滑动检查 左手枕在脑后 右手食 中 无名指伸直并拢再用左手检查右乳房 重复上述动作 触诊自查 沐浴后小枕头垫于右肩下将右手轻松地放在头下 左手检查右乳房 由外往內轻压乳房用环状方式检查整个右乳房 包括腋窝及右乳头 乳腺疾病常见症状 双侧乳房不对称肿块 硬结皮肤凹陷 水肿 红肿乳头溢液 凹陷 偏斜乳晕区皮肤增厚 瘙痒腋窝淋巴结有肿大 鲜红色血性 乳管内乳头状瘤 乳管内癌棕褐色 乳管内乳头状瘤或乳腺囊性增生病黄色或黄绿色 乳腺囊性增生 偶见于乳癌浆液性无色 正常月经期 早期妊娠或囊性增生病 肺胸膜 肺 胸膜的解剖结构 视诊 触诊 叩诊 听诊 三 肺和胸膜 体征 呼吸运动呼吸节律呼吸的频率和深度 胸廓的扩张度语音震颤胸膜摩擦感 叩诊音的类型正常叩诊音肺界 正常呼吸音异常呼吸音啰音胸膜摩擦音 三 肺和胸膜 1 呼吸运动 respiratorymovement 类型 腹式呼吸 胸式呼吸 异常呼吸 呼吸增强或减弱 呼吸困难 dyspnea 病人主观感觉空气不足 呼吸费力 客观表现为呼吸活动用力 呼吸频率 深度与节律异常 视诊 inspection 肺源性呼吸困难 吸气性 三凹症 threepressionssign 呼气性 混合性呼吸困难 见于大量胸腔积液等 心源性呼吸困难 劳力性 夜间阵发性 端坐呼吸 nest back 呼吸困难的常见疾病 特点和伴随症状 疾病呼吸困难伴随症状哮喘发作性 呼气性咳 痰 喘左心衰夜间阵发性 劳咳 痰力性 端坐呼吸肺气肿进行性加重咳 痰 2 呼吸频率和深度 respiratoryfrequencyanddepth 1 正常 R16 20次 分 均匀而整齐 2 异常呼吸 呼吸过速 tachypnea 超过24次 分 呼吸过缓 bradypnea 低于12次 分 呼吸深度改变呼吸浅快 呼吸肌麻痹 腹水 胸膜炎等呼吸深快 hyperpnea 剧烈运动 情绪激动 呼吸深度 3 呼吸节律 respiratoryrhythm 1 正常 稳定而节律 2 异常 1 潮式呼吸 tidalbreathing 由浅慢渐变深快 再由深快转浅慢随之暂停 再周期性呼吸 2 间停呼吸 meningitic规律呼吸几次后 突然停止一段时间 又开始呼吸 即周而复始 breathing Biot呼吸 3 叹气样呼吸 sighingbreathing 正常呼吸中插入一段深大呼吸 常伴有叹息声 多为功能性 呼吸深度和节律的改变 触诊 palpation 1 胸廓扩张度 thoracicexpansion 2 语音震颤 vocalfremitus 3 胸膜摩擦感 senseofpleuralfriction 1 胸廓扩张度 thoracicexpansion 目的 测量平静呼吸或深呼吸时 两侧胸部是否对称性向外移动 方法 两手掌平放在病人胸部两侧对称部 位 嘱病人做深呼吸 2 语音震颤 vocalfremitus 语音震颤 vocalfremitus 发出声音时 声波沿气管 支气管 肺泡传导到胸壁引起共鸣震动 可用手触及 方法 自上而下自内向外 生理变异 影响因素 强度受发音的强弱 音调的高低 胸壁厚薄 支气管与胸壁的距离 异常变异 减弱或消失 阻碍声波传导 如肺气肿 大量胸腔积液或积气增强 肺内有较大空腔接近胸壁 突变等 3 胸膜摩擦感 senseofpleuralfriction 炎症时 胸膜因纤维蛋白沉着 接触面粗糙 呼吸时产生摩擦 胸廓的前下侧部最容易触及 鉴别 空气通过有粘稠渗出物或狭窄的气管 支气管时产生震动 鉴别点咳嗽后消失 4 气管位置 方法 坐位或仰卧位 检查者食指 无名指置于两侧胸锁关节上 中指置于气管上 移位的意义推向健侧 胸腔积液 积气 占位拉向患侧 肺不张 胸膜增厚 粘连 机理 胸部组织含气量的不同 在叩诊时使之发生震动而产生的一种回声与抵抗感方法 叩诊音 清音 鼓音 浊音 实音 过清音 叩诊 percussion 叩诊方法 间接叩诊法 indirectpercussion 最常用 直接叩诊 directpercussion 大面积病变 检查者右手指并拢 以手指腹面对胸壁进行叩击 注意事项第二指节贴附于皮肤上 其它手指及指节都应抬起 力量均匀 轻度适宜 以稍快的速度重复叩击板指第二指骨的前端 每个部位叩击2 3下 叩击毕右手中指应迅速抬起 不能停留在板指上 叩击动作主要由腕关节的运动完成 前臂尽量保持不动 注意左右两侧对称部位的对比 注意事项 体位 坐位或仰卧位 肌肉放松 两臂自然下垂 呼吸均匀 顺序 前胸 侧胸 后背 从上而下的顺序 前胸时 病人胸部稍向前挺 由锁骨上窝开始 自第一肋间从上而下逐一肋间进行叩诊 侧胸壁 双臂上举 自腋窝向下检查至肋缘 背部 病人头稍低 双手抱于后枕部 两肘向前 尽可能将肩胛骨移至上外侧方 并避免两手交叉抱肘于胸前影响呼吸时胸廓的扩张 叩诊自肺尖开始 叩得肺尖宽度后再向下检查直至肺底 清音 resonance 呈中低音调 振动持续时间较长 不很响亮 但易听到 过清音 hyperresonance 介于清音与鼓音之间 持续时间较长 有较深的回响 声音相对较强 易听到 鼓音 tympang 比清音强 持续时间也较清音长 叩诊音分类 浊音 dullness 浊音的音调较高 音响较弱 振动持续时间较短的非乐性叩诊音 实音 flatness 音调较浊音更高 音响更弱 振动持续时间更短 不同叩诊音的性质比较 鼓音过清音清音浊音实音 音调音响持续时间低强长 高弱短 叩诊音的影响因素 胸壁组织增厚叩诊音变浊 胸肌发达 肥胖 乳房较大 水肿等 胸壁骨骼支架改变 可使叩诊的震动向四方散播的范围大 叩诊难于得出准确结果 如肋软骨钙化 胸廓变硬 肺泡含气量 肺泡张力 弹性等 肺部叩诊音 清音 正常肺的叩诊音肺上叶体积小 上胸部肌肉厚 相对稍浊右上胸肌发达 右肺尖位置低 相对浊背部肌肉较多 叩诊较前胸浊右腋下因肝脏影响 叩诊音稍浊左腋前线下方有胃泡叩诊呈鼓音 肺脏的界 肺上界 肺尖锁骨内侧1 3处 上缘达锁骨上方3cm 相当于第一胸椎 宽度 4 6cm 右侧较左侧窄 肺前界 相当于心脏的绝对浊音界右侧沿胸骨右缘左侧沿胸骨旁线第4到第6肋间隙 肺下界平静呼吸时位于锁骨中线 腋中线 肩胛线10肋间隙下移 上移 肺下界移动范围深吸气和深呼气之间距离6 8cm 范围变小 炎症 水肿 听诊 auscultation 听诊内容 正常呼吸音 normalbreathsound 异常呼吸音 abnormalbreathsound 啰音 crackles rale 语音共振 vocalresonance 胸膜摩擦音 pleuralfrictionrub 注意事项 呼吸音 呼吸音 breathsound 气流往返于喉 气管 支气管 肺泡时 因内径不同和内膜表面不平滑而发生摩擦和旋涡 引起呼吸道和肺泡的振动而发出的声音经过肺组织和胸壁在体表听到 1 正常呼吸音 支气管呼吸音 bronchialbreathingsound 肺泡呼吸音 vesicularbreathingsound 支气管肺泡呼吸音 混合呼吸音 bronchovesicularbreathingsound 支气管呼吸音 normalbreathsound 机制 气流经过声门往返于气管 主支气管时形成湍流所产生的声音 性质 音调高 音响强 呼气与吸气相比音响较强 音调较高 时相也较长 似抬舌后经口腔呼气时发出的 ha 的音响 听诊部位 喉部 胸骨上窝 背部第6 7颈椎等可听到 越靠近气管 音响越响 音调也渐低 肺泡呼吸音 机制 吸气时气流进入肺泡冲击肺泡壁产生振动 以及肺泡随呼吸由松弛与紧张状态的弹性变化 性质 叹息样或柔和吹风样的 fu fu 声 吸气时音响较强 音调较高 时相较长 呼气时音响较弱 音调较低 时相较短 听诊部位 大部分肺野 支气管肺泡呼吸音 特点 兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 性质 吸气音的性质与肺泡音相似 但音调较高 音响较强 呼气音的性质与支气管呼吸音相似 但强度稍弱 音调稍低 部位 胸骨两侧第1 2肋间 背部第3 4胸椎旁肩胛区及肺尖前后 生理变异肥胖者呼吸音较瘦者弱儿童胸壁薄肺泡弹性好呼吸音较强老年人肺泡弹性差呼吸音减弱男性较女性强 正常呼吸音特点比较 2 异常呼吸音 abnormalbreathsound 异常肺泡呼吸音异常支气管呼吸音异常支气管肺泡呼吸音 1 异常肺泡呼吸音1 肺泡呼吸音减弱或消失胸腔积液 支气管阻塞2 肺泡呼吸音增强局部肺泡呼吸音增强双侧肺泡呼吸音增强发热 贫血 酸中毒 2 异常支气管呼吸音 管状呼吸音 正常肺泡呼吸音区听到的支气管呼吸音 肺组织实变 2 异常支气管呼吸音 管状呼吸音 肺内大空洞 2 异常支气管呼吸音 管状呼吸音 压迫性肺不张 3 异常支气管肺泡呼吸音 正常肺泡呼吸音区听到支气管肺泡呼吸音 支气管肺炎肺结核大叶性肺炎 3 啰音 呼吸音以外的附加音 啰音 干啰音 低调 高调粗湿啰音中等湿啰音湿啰音细湿啰音捻发音 罗音的发生部位 1 干啰音 rhonchi 1 机理 气管 支气管或细支气管狭窄或部分阻塞 空气吸入或呼出发生湍流 2 分类 鼾音 大支气管 哨笛音 小支气管 3 特点持续时间较长带乐性的附加音 音调较高 持续时间较长 呼气和吸气均可听到 呼气时明显 强度和性质易改变 部位不固定 2 湿啰音 moistcrackles 1 机理 吸气时气体通过呼吸道内的分泌物 形成水泡破裂所产生的声音或支气管管壁因分泌物粘着而陷闭 吸气时突然张开所产生的爆破声 2 分类 大水泡音 中水泡音 小水泡音3 特点 断续而短暂 吸气时或吸气末明显 部位较恒定 咳嗽后减弱或消失 性质不宜变化 大水泡音 粗湿啰音 气管 主支气管 或空洞部位 支气管扩张 肺水肿 肺结核 中水泡音 中湿啰音 中等大小支气管 多吸气中期 见于支气管炎 支气管肺炎 小水泡音 细湿啰音 小支气管 多在吸气后期 见于细支气管炎 支气管肺炎 肺淤血等 捻发音 极细而均匀湿性啰音 吸气终末听到 肺淤血 肺炎早期 肺泡炎 老年人 长期卧床在肺底部也可听到 咳嗽后消失 注意 肺部局限性湿啰音 提示该处的局部病变如肺炎 肺结核 气管扩张等 两侧肺底湿罗音 心力衰竭所致的肺淤血 支气管肺炎等 双肺野满布湿罗音 急性肺水肿 严重支气管肺炎等 干罗音与湿罗音的区别 湿罗音示意图 4 语音共振 气管 支气管附近最强 肺底较弱 减弱见于支气管阻塞 胸腔积液 胸壁水肿 肥胖 肺气肿等 支气管语音 语音共振的强度和清晰度增加 同时伴有语音振颤增强 叩诊浊音 听及病理性支气管呼吸音 见于肺实变 胸语音 更强 更响亮 较近耳的支气管语音 言词清晰可辨 容易听及 见于大范围的肺实变区域 羊鸣音 语音的强度增加 性质也发生改变 是一种变型的语音 带有鼻音性质 颇似 羊叫声 被检查者说 yi yi yi 时 听到的是 a a a 在中等量胸腔积液肺受压的区域听到 也可在肺实变伴有少量胸腔积液时听到 耳语音 被检查者说 yi yi yi 时 正常听到肺泡呼吸音的部位仅听到很微弱的声音 肺实变时听到增强的音调较强的耳语音 协助诊断肺实变 5 胸膜摩擦音 pleuralfrictionrub 特点声音强度和性质根据病变性质不同而异 轻者柔和 重者粗燥 吸气与呼气均能听到 吸气末和呼气初较明显 屏气消失 多在移动度较大的部位 深呼吸和听诊器加压时更清楚 胸腔积液增多消失 肺与胸膜常见疾病体征 肺胸膜 本次课的内容是胸部包括肺和胸膜的评估 要求同学们在对胸部的常见骨性标志 人工划线及分区相当熟悉的情况下掌握胸壁 胸部的视 触诊以及肺与胸膜的视 触 叩 听诊方法 本章重要的知识点 胸廓异常与畸形的类型 呼吸运动和呼吸困难的类型 肺上界 肺下界 啰音的分类与临床意义等 在评估时掌握的 也是难点内容有三种呼吸音的区分 五种叩诊音的区分 这些内容要求同学们要多练习 多去亲自体会 学习才会牢固掌握 课后小结 一 名词解释1 管状呼吸音2 哮鸣音二 填空1 扁平胸 胸廓的左右横径 桶状胸 胸廓的前