慢性乙肝治疗.ppt

肝病知识小讲课 慢性乙型肝炎的治疗 治疗目标 抑制HBV 减少HBV的致病力和传染性 阻止 减轻肝脏炎症和坏死 近期目标 减轻肝炎活动 防止肝功能失代偿 治疗结束时或治疗结束6 12个月内 HBeAg阴转 HBV DNA阴转 ALT复常 长期目标 防止ALT波动 防止肝硬化 肝癌 适应症 ALT正常者 无症状者 随访 无药推荐 不治疗 ALT升高 HBV DNA阳性 HBeAg阳性 可用拉米扶定或干扰素 治疗方案 HBV DNA阳性 HBeAg阳性 ALT2 5倍 选干扰素或拉米扶定之一 HBeAg阳性 ALT1 2倍 或HBeAg阴性 HBV DNA阳性 干扰素疗效不佳 副作用大 可拉米扶定治疗 但易产生变异 ALT 5倍 严密检测 防止肝功能失代偿 可保肝观察1个月后再治疗 肝功能失代偿 厌食 乏力 恶性 呕吐 腹水 自发性腹膜炎 黄疸 出血倾向 上消化道出血 肝性脑病等ALB85 5 mol L凝血酶原活动度A 60 随访 治疗时 ALT HBeAg HBV DNA 肝纤维化指标每3 6个月监测 必要时查血常规等 注意临床表现和不良反应 治疗后 停药后 第1个月查ALT HBeAg HBV DNA 其后每3 6个月查一次 注意临床表现和不良反应 停止治疗 干扰素 应用3 6个月 或 1年 无论是否应答 都观察6 12个月 判断是否延迟应答 或是否持续应答 决定是否再治疗 拉米扶定 一般应用1年半 如果出现YMDD变异株 可继续拉米扶定治疗 抑制野生株 干扰素 适应症 HBV DNA阳性 104 HBeAg阳性 ALT升高2 5倍 年龄 70岁用法 300万u 500万u 每周3次 应用4 6个月 或1年 治疗后6 12个月 应答率30 40 HBeAg转换为抗Hbe后80 有持久疗效 应答 生化应答 ALT复常病毒学应答 完全应答 HBV DNA2个数量级血清免疫应答 完全应答 HBeAg转换为抗Hbe 部分应答 HBeAg转阴 无抗Hbe产生 干扰素 副作用 发热 流感症状 抑郁症 骨髓抑制 WBC PLT减少 停药 WBC 3000 mm PLT 7万 mm 每个月复查血常规 对于HBeAg阴性 抗Hbe阳性 HBV DNA阳性者 治疗后也可应答 应答率30 40 但常复发 拉米扶定 适应症 HBV活动性复制的慢性乙肝患者 年龄 12岁 体重 35kg 对ALT升高者效果好 ALT正常者效果差 用法 100mgQD 拉米扶定 疗程 至少1年 一般1年半HBeAg阳性 治疗1年完全应答者 再治疗6个月 HBeAg阳性 治疗1年后无 部分应答者 需继续治疗 HBeAg阴性 HBV DNA阳性 治疗1年半后无应答者 停药 拉米扶定 停药后ALT升高 除外其他因素 经一般治疗后ALT可自行恢复 少数HBV DNA明显升高 需开始新一轮治疗 治疗5 6个月后ALT升高 除外其他因素 注意是否有YMDD变异株 其他因素 脂肪肝 酒精 药物 其他病毒 患者依从性差 HBeAg转换期等 拉米扶定 治疗5 6个月后ALT升高 ALT升高治疗前水平 说明拉米扶定治疗作用下降 可以加用阿德弗韦 ALT升高 5倍 或有肝功能失代偿表现 停药 保肝对症治疗 拉米扶定 YMDD变异株出现后的处理 拉米扶定治疗5 9个月出现 1年达15 2年达30 致病性不强 可继续拉米扶定治疗 并加用阿德福韦 联合治疗 干扰素 拉米夫定拉米夫定 法昔洛韦干扰素 更昔洛韦干扰素 利巴韦林干扰素 免疫调节剂皮质类固醇 干扰素或拉米夫定 其他治疗方法 一般治疗 休息 忌酒 勿劳 高蛋白饮食等保肝治疗 肝泰乐 维生素C 强力宁 门冬氨酸钾镁 肌苷 维生素K等 治疗性疫苗 主要有HBV DNA疫苗和T细胞疫苗 业已证明 HBV DNA疫苗能激发转基因小鼠的细胞免疫和体液免疫功能 清除HBV感染 有人采用DNA疫苗启动 再应用含HBsAg及前S1前S2的金丝雀疫苗加强免疫 发现能诱生干扰素 显著抑制HBVDNA复制 中药治疗 祖国传统医学认为慢性肝病的基本病机是 正衰邪盛 温热未尽 关键在 血瘀 在病理上表现为肝纤维化形成 证实有抗纤维化作用的中药有 丹参 桃仁 冬虫夏草 汉防已甲素 当归 黄芪 茯苓 黄根 柴胡 红花 甘草 苦参 胡芦素B 双目灵 泽兰等 其中 对丹参研究较多 中药治疗 总胆红素升高者 茵栀黄 澳泰乐 茵莲清肝等 转氨酶升高者 复方益肝灵 护肝宁 甘利欣等 肝区疼痛者 茵莲清肝等 谢谢 探讨1 干扰素 华人病例a干扰素应用的价值 尚无一致看法 在白人患者 6 12个月的a干扰素治疗30 的病例引起HBeAg血清转换 a干扰素对华人病例虽然有一定近期疗效 但远期疗效不理想 华人病例的HBeAg血清转换主要系自发性发生 是免疫功能活化的结果 而不一定是干扰素治疗的效果 干扰素对华人病例肝硬化的进展和肝癌的发生无阻抑作用 探讨2 拉米扶定 如果治疗后不能发生HBeAg血清转换 则即使治疗期间乙型肝炎病毒 HBV DNA降至测不出的水平 斑点杂交法 停药后HBVDNA往往很快反跳 用药半年以上者约有40 以上发生HBVYMDD变异 呈现耐药性 血清转氨酶可随之升高 治疗后发生HBeAg血清转换 血清学和肝组织学改善的患者中 停药后约