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医疗机构病历书写规范 2008版 住院病历基本规范 解读彭兆丽 一 住院病历基本要求 一 病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 书写文字工整 字迹清晰 表达准确 语言通顺 标点正确 二 医务人员书写住院病历 包括上级医师修改病历时 除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注 取消 并签名字样外 一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水 三 病历书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 四 病历书写严禁涂改 书写过程中出现错字时 应当用双横线划在错字上 在空白处加以改正 一律不得采用刮 粘 贴 擦 涂等方法掩盖或者去除原来的字迹 而使原字迹不能辨认 五 根据有关规定 病历应当按照规定内容书写 并由相应的医务人员签名 实习医务人员和试用期医务人员 以及尚末取得合法执业权利的进修医务人员 只能书写 日常病程记录 且需上级医师审阅 修改并签名 教学医院的实习生 试用期医务人员和未经认定资格的进修生 按教学要求和医院规定 在书写病历时 必须由带教老师负责审阅并签名 1 经治医师 系指具有执业医师资格 并注册登记 在本医疗机构具有合法执业权利的 对特定患者诊断 治疗负有主管责任的医师 2 实习医务人员 系指医疗 护理大中专学校的在校生 进入任何医疗机构临床实习的人员 包括本科 硕士或博士研究生 大学 专科 中专等在读生 无论是否取得执业医师资格 执业护士资格 均不具有在其实习的医疗机构合法执业的权利 3 试用期医务人员 系指医学院校毕业后 依法到任何医疗机构试用工作的人员 无论是否取得执业 助理 医师 执业护士资格 均尚未取得在其试用医疗机构合法执业的医务人员 4 进修医务人员 系指某医疗机构选派已取得执业 助理 医师 执业护士资格并经注册的医务人员 暂时离开职位到其他医疗机构学习提高的人员 在进修期间 由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况 可由进修科室 进修医务人员办公室等进行考核 经进修的医疗机构医疗服务质量监控部门认定后的执业权限书写病历 六 上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任 修改时 如系错字 错句 用双横线划在错字 错句上 如系添加 在保持原记录清晰 可辨认的前提下 在空白处书写 最后注明修改时间 修改处数并签名 七 医师查房记录的要求 主治医师首次查房记录应于患者入院后48小时内完成 对病危者要随时查看并记录 记录至少每天一次以上 对病重者每日或隔日一次 最长不得超过3天 对一般患者可每周两次 副主任医师以上查房每周1 2次 八 严格执行 病历书写基本规范 试行 第九条的规定 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以注明 九 凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动 必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系 若签字人是文盲的可按手印代替认同 右手拇指 缺右拇指用左拇指 盖后应标明 十 实施 保护性医疗措施 是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程 尚不宜向患者说明情况的 应当将有关情况通知患者近亲属 由患者近亲属签署同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意 医疗机构根据需要 可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书 十一 本规范住院病历编排顺序是按照 病历书写规范 2008版 规定 实际应用时 住院病案装订建议采用如下顺序 1 病历封面 2 住院病案首页 3 出院记录 死亡记录 4 住院志 5 病程记录 包括首次入院记录 日常病程记录 上级医师查房记录 疑难病例讨论记录 交接班记录 转科记录 阶段小结 抢救记录 会诊单记录 术后首次病程记录 死亡病例讨论记录等 6 授权委托书 7 治疗方案知情同意书 8 特殊检查 治疗 知情同意书 9 输血同意书 10 术前小结 11 术前讨论记录 12 手术知情同意书 13 手术记录 14 麻醉知情同意书 15 麻醉记录单 16 麻醉记录 17 手术护理记录单 18 会诊单 19 病检报告单 20 特检报告单 21 常规检验报告单 22 长期医嘱单 23 临时医嘱单 24 护理记录单 25 体温单 二 住院病案首页说明1 医疗付款方式 重点社保病人 共有1 2 3 4 5 6 2 姓名 同音不同字 3 工作单位 家庭住址 联系人 电话号码 随访工作 4 身份证号 除无身份证号 凡住院患者应如实填写 5 职业 具体工作类别 如公务员 教师 记者 农民等 不可太笼统 6 入院时情况 危 指病人生命体征不平稳 直接威胁病人的生命 需立即抢救的 急 指急性病 慢性病急性发作 急性中毒和意外损伤等 需立即明确诊断和治疗的 一般 指除危 急情况外的其他情况 7 门 急 诊诊断 指病人在住院前 由门 急 诊接诊医师在住院卡上填写的诊断 8 入院诊断 指病人住院后由主诊医师首次查房所确定的诊断 9 入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期 10 出院诊断 指病人出院时医师所做的最后诊断 主要诊断 指本次医疗过程中对身体健康危害最大 花费医疗精力最多 住院时间最长的疾病诊断 其他诊断 除主要诊断及医院感染 诊断 外的其他诊断 主要诊断选择原则 患者有一种以上疾病和情况的选择例 肺部感染 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病 心功能 级 对已治和未治的疾病 选择已治的例 急性胃肠炎 高血压性心脏病 病人由于某些症状 体征和某些异常发现而住院的 到出院仍未确诊的例 发热待查 由于某些原因住院的例 取骨折内固定物 首选有更能清楚地表明疾病性质和部位的诊断例 急性脑血管意外 高血压 期 脑出血 可以合并诊断的例 流感合并肺炎 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎 当基本情况 健康危害 医疗精力 住院时间 相似时 慢性与急性选急性 传染病和非传染病选传染病 损伤和中毒与其他疾病的选损伤和中毒 某一疾病发展过程中一系列诊断的主要情况的选择 要反映临床诊治的疾病情况 例 急性尿潴留 前列腺肥大 选前列腺肥大 疾病的晚期效应和临床表现 如明确指出临床表现时 则选临床表现为主要诊断 如没有则选晚期效应 例 血吸虫性肝硬化 选肝硬化 多处损伤原则上以危害健康最严重的损伤作为主要诊断 例 肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 全身多处擦伤 选肝破裂 损伤和中毒性疾病 若有二种或二种以上的外部原因时 选择致伤或中毒最严重的外部原因为主要诊断 例 一氧化碳中毒 手腕软组织损伤 选一氧化碳中毒 术后再入院的病例不能将诊断写为 XXX术后 可能的情况有以下几种 例 股骨干骨折术后a 股骨干骨折 b 取内固定物 c 术后并发症d 手术后恢复期 恶性肿瘤的主要诊断选择原则 a 原发肿瘤伴转移 系第一次就诊 选择原发肿瘤为主要诊断 例肺CA骨转移b 原发肿瘤伴转移 系再次就诊 按诊治肿瘤的性质和部位选择主要诊断 c 明确为肿瘤 未提及原发肿瘤部位的 按继发肿瘤作为主要诊断 d 恶性肿瘤已切除或已做其他治疗 再次就诊进行化疗或放疗 选择化疗或放疗作为主要诊断 e 恶性肿瘤已切除 因患严重并发症再次就诊 则选择此并发症为主要诊断 11 出院情况的填写 治愈 指疾病经治疗后 疾病症状消失 功能完全恢复 好转 指疾病经治疗后 疾病症状减轻 功能有所恢复 未愈 指疾病治疗后未见好转 无变化 或恶化 死亡 其他 指正常分娩 未产出院 住院经检查无病出院 未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者 包括入院后未进行治疗的自动出院 转院的病人 12 诊断与符合情况的判定需要填写诊符的项目 1 门诊与出院2 入院与出院3 术前与术后4 临床与病理5 放射与病理 诊断符合的填写内容 0 未做1 符合2 不符合3 不肯定 诊断符合情况的判断 0 未做 指出院者没有前 门诊或入院 后两个诊断对比可能的 例如 正常分娩 人工流产 骨折术后恢复期 取骨折内固定物 癌症患者来医院做化疗 放疗的 诊断符合情况的判断 术前与术后未做 指某些手术不存在术前 术后两个诊断对比的可能或不必要作对比的 如 手术名称含 检查 膀胱镜 胃镜检查 活检 术 如淋巴结活检术 造影 术 如冠状动脉造影 逆行胆道造影 手术名称含 穿刺 腰穿 骨穿 肝穿等检查 会阴侧切 人流 中孕引产 结扎 清宫术 诊刮 取除骨折内固定装置 从外表即可决定诊断 如疤痕松解 烧伤植皮 体外碎石等 诊断符合情况的判断 1 符合 指主要诊断完全相符或基本符合 存在明显的相符或相似之处 当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时 计为符合 2 不符合 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合 3 不肯定 指疑诊或以症状 体征 检查发现代替诊断者 对 门诊与出院 入院与出院 的不肯定包括出院疑诊者 例如 门诊诊断 眩晕 入院诊断 眩晕出院诊断 高血压门诊与出院诊符 3入院与出院诊符 3 诊断符合情况的判断 临床与病理 各种活检 细胞学检查 以病理诊断与临床医师填写病理活体组织送验单所填的临床诊断对比 尸检的病理诊断应与出院诊断进行对比 其符合标准如下 1 临床诊断为肿瘤 无论病理诊断为良 恶性 均视为符合 2 临床诊断为炎症 无论病理诊断是特异性或非特异性感染 均视为符合 3 病理诊断与临床诊断前三项诊断其中之一相符计为符合 三 24小时内入 出院记录说明 1 24小时内入出院记录属于住院志的一种 是在患者自动出院或转院等特殊情况下 住院未满24小时即出院时书写的住院志 同时可代替出院记录 如入院后已书写了住院志 不必书写此记录 但需书写出院记录和首程 2 24小时内入出院记录栏中 入院情况及诊疗经过 内容要求书写现病史 主要体检的阳性体征 与鉴别诊断有关的阴性体征 诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果 3 出院情况 要求注明24小时内出院的原因 如自动出院的患者中 因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明 且与患者或者其近亲属 代理人谈话 将其自动出院的后果及风险记录于 出院情况 栏中 并要求患者或者其近亲属 代理人签名 4 出院医嘱 除了出院带药和其它事宜外 必须文字告知 随时到医院复诊 24小时内入院死亡记录说明 1 24小时内入院死亡记录属于住院志的一种 是在患者住院未满24小时即死亡时书写的住院志 同时可代替死亡记录 如入院后已书写了住院志 不必书写此记录 但应书写死亡记录和首程 2 24小时内入院死亡记录内 入院情况及抢救经过 内容要求书写入院时病情 主要体检的阳性体征 与鉴别诊断有关的阴性体征 诊断依据及抢救经过 记录时间具体到分钟 和在外院或门诊辅助检查的阳性结果 3 死亡原因 要求写明根据临床情况判定的导致死亡的直接原因 或并发症 例 脑出血 脑疝 中枢性呼吸功能衰竭 心衰 4 死亡诊断 包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断 如急性淋巴细胞性白血病 脑出血 脑疝 住院志 住院志是住院病历的主要组成部分 本规范的手术科室住院志和非手术科室住院志 是根据 病历书写规范 试行 规定的住院志基本内容 结合手术科室和非手术科室的特点制定的 本格式可作为临床外科和内科系统的通用格式 1 一般项目应填写完整 眉栏中病史陈述者 姓名 由医师填写 基本情况项目儿科可增加患者出生日期 父母 或监护人 姓名及联系方式 可省去联系人 联系人地址及电话项目 其他专科基本情况格式可通用于手术科室和非手术科室住院志 2 主诉 体现症状 部位 性质 时间 应以专业术语 不超过20字 精练综合患者住院的主要症状 病变部位 性质及时间 症状一般不宜使用病名或诊断性名词 但同一种疾病反复入院或肿瘤病人再次入院化疗 放疗除外 另制定了肿瘤患者再次入院病历 例 1 右下腹持续性疼痛一天 导出第一诊断兰尾炎 2 肿瘤病人再次入院主诉可用诊断性名词 如 子宫内膜癌术后第二次化疗 3 现病史 必须与主诉相关 相符 能反映本次疾病起始 演变及诊疗过程 要求重点突出 层次分明 概念明确 运用术语准确 书写内容包括 起病情况 如时间 缓急 发病原因和诱因 主要症状 性质 部位 程度 演变情况 伴随症状 时间 部位 性质及其与主要症状的关系 应说明有诊断意义的阴性症状 诊治经过 患病后的检查 治疗及结果和疗效 应注明医疗机构名称 检查项目及结果 治疗方案 疗程及疗效 副反应等 一般情况 发病以来的精神 饮食 大小便 睡眠及体重变化等 住院志 4 既往史 包括平素健康状况 疾病史 应系统回顾 传染病史 预防接种史 手术 外伤史 输血史 药物过敏史 要求完整无缺 根据不同专科特点 既往史回顾 建议采用本格式 如有专科需要 需简化或具体化 可参照 诊断学 要求予以调整 但基本内容不得遗漏 5 个人史 与本病有关的经历 职业 习惯 嗜好 接触史等 6 婚育史 已婚者应有生育史 7 月经史 女病人应有月经史 8 家族史 与本病有关的遗传史 家庭及主要亲属成员的健康状况 9 病史记录要求陈述者签字及注明签字时间 眉栏中病史陈述者 姓名 由医师填写 陈述者 签名 栏系指医务人员询问病史书写完毕后 征得陈述者对已书写的病史内容 不包括体格检查部分 认同无误时 请陈述者签名及注明时间 表示已经其确认 各医疗机构在印刷病历时 可按本规范的格式印刷 若认为可以执行也可将 陈述者 签名 栏印置在每页病史记录的下方 但必须每页履行签字手续 住院志 10 体检 包括T P R BP 一般情况 皮肤 粘膜 淋巴结 头部 包括眼 耳 鼻 口 颈部 胸部 包括胸廓 乳房和肺 心的视 触 叩 听 周围血管征 腹部视 触 叩 听 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统的检查 要求 要求体格检查系统全面进行记录 各部位各主要系统物理学检查结果及描述要准确 专科情况 手术科室要求有专科情况 特殊专科按专科要求检查记录 体格检查要求采用表格格式书写 以避免漏查 如专科病历有特殊需要 可增加专科体检栏 根据专业体检需要 参照本格式制定表格 同时相应通科体检部分可省略 11 门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目 检查医院 检查日期及结果 住院志 12 病史小结 要求简明扼要地综合病史要点 主要的症状和阳性体征 门诊主要的化验及各种特检的结果 要求层次分明 13 初步诊断 主要诊断包括病因 解剖 病理 生理 附属诊断包括并发症 14 签名 记录者和病史修改者必须签全名 字迹辨认 15 上级医师审阅住院志时 如需修改 用蓝黑或碳素墨水笔 按 病历书写基本规范 规定修改 在审阅医师签名栏签名并注明修改处数 16 完成时间 在病人入院24小时内完成 病程记录1 首次病程记录内容说明 内容 首次病程记录记录时间姓名 性别 年龄病例特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划医师签名 说明 1 首次病程记录 指对患者入院后由经治医师或值班医师 经治医师或值班医师是指具有合法执业的医师 书写的第一次病程记录 应于入院后8小时内完成 书写时 在第1行居中注明 首次病程记录 字样 2 病例特点 要求含患者入院的简扼的主诉 现病史摘要 一般情况 体检阳性体征 鉴别诊断有关阴性体征和辅助检查阳性结果 3 诊断 根据患者的病例特点作出的初步判断 应与住院志的初步诊断一致 要求简要说明诊断依据及鉴别诊断 病理诊断明确者 癌症患者反复化疗者无需鉴别诊断 4 诊疗计划内容应包括住院后的检查计划和治疗计划 具体内容如下 检查计划 按患者病情需要列举可能进行的常规的 必要的或重要的检查项目 治疗计划 简明记录治疗原则 拟进行的主要治疗方案 可能施行的手术方案及主要药物等 5 病人入院不到24小时转科者 其首次病程记录由接诊科室医师书写 入院记录可由转入科室医师来完成 2 日常病程记录 1 日常病程记录指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录 由医师 实习医务人员或者试用期医务人员书写 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间具体到分钟 对病重患者至少2天记录1次病程记录 对病情稳定的患者至少3天1次病程记录 对病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录 2 实习医务人员或者试用期医务人员书写的病程记录需带教的上级医师及时给予审查 修正并签名 仅带教的上级主管医师为审阅者签名 3 日常病程记录要反映出三级医师查房记录 包括主治医师首次和日常查房记录 主任或副主任医师查房记录 4 日常病程记录内容应包括 患者自觉症状 情绪变化 心理状态 睡眠 饮食情况 病情的演变 新症状的出现及体征的改变 并发症的发生及进一步询问到的重要病史亦应记入 各项化验与特殊检查阳性结果或者是以鉴别诊断有价值的阴性结果进行其分析 判断 诊疗操作或手术的经过情况 治疗的效果及其反应 重要医嘱的更改及其理由 目前病情分析 今后的诊疗意见及计划 本科各级医师特别是上级医师和主任对诊断及治疗的意见 新诊断的确定或原有诊断的修改与补充 并说明其根据 当班医师在其当班时间内所作的诊疗工作 特殊变化的判断 处理及后果等应立即记入 最后一次病程记录要记录出院时病情 交待及时来门诊治疗 随访 注意事项及有关医嘱的记录 3 上级医师查房记录内容说明 1 上级医师查房记录分为主治医师查房记录和科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录 要求注明某某主治医师和某某主任医师或副主任医师 首次查房记录 要求在日期记录后注明上级医生查房的姓名及技术职称 2 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 主治医师日常查房记录每周2次 其查房内容主要是 补充的病史及体征 诊断依据与鉴别诊断的分析 诊疗计划 更改诊疗计划具体意见 例 2008 3 12柳意林主治医生查房记录患者女性 昨日入院 今日呕吐两次 右下腹腹痛 腹胀不适 查体腹软 右下腹有明显压痛 反跳痛 入院时下腹部疼痛 经过一天的观察腹疼转移为右下腹 复查血常规 WBC 15000 中性粒细胞98 考虑兰尾炎诊断确立 依据充分 因是已婚女性 平时月经不规则 要与宫外孕相鉴别 急申请做腹部B超 查尿HCG 停用青梅素 改用第三代头孢菌素抗炎治疗 并告诉患者禁食 及时与患者和其家属谈话 作好手术准备 柳意林 成刚 4 患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房 患者入院时有高级职称医生直接书写首次病程记录 可视为上级医生查房记录 但必须注意技术职务 首次病程记录不得书写为 首次病程记录并上级医师查房记录 4 疑难病例讨论记录内容说明 1 疑难病例讨论记录 应由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持 主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录 其 讨论意见 栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断 治疗意见 讨论记录由经治医师书写 主持人审阅并签名 2 疑难病例一般是指入院1周至10天未能确诊的患者 疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论 也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加 在参加人员姓名及专业技术职务栏要注明医疗机构名称 3 疑难病例讨论内容包括病情分析 诊断意见 进一步检查意见 治疗方案 疗效分析以及预后的评估 4 疑难病例讨论记录可另页书写 也可记录在病程记录中 疑难病例讨论记录 在第一页居中书写 5 交 接 班记录内容说明 交 接 班内容包括 姓名 性别 年龄 入院日期 交 接 班时间日 时主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 交班注意事项 或接班诊疗计划 医师签名 说明 1 交 接 班记录是患者经治医师发生变更之际 交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录 2 交班记录应在交班前完成 接班记录应在接班后24小时内完成 分别由交 接 班医师书写并签名 3 交 接 班记录应记录在病程记录中 交接班记录 并居中书写 如住院刚满30天可代替 阶段小结 4 交接班医师 指本院主管床位的住院医师或主治医师或副主任医师 因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者的诊疗 必需交给另一位主管病床的经治医师 6 转出 或转入 记录内容说明 内容 记录时间 姓名 性别 年龄 入院日期 转出 或转入 时间 主诉 入院情况入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 转科目的及注意事项 或转入诊疗计划 医师签名 说明 1 转科记录是患者住院期间转换科室时 由患者所在转出 转入科室的经治或值班医师分别书写的病程记录 2 转出记录在转出前完成 特殊情况如急诊抢救等除外 转入记录在转入后24小时内完成 3 患者在入院不足24小时转出到他科治疗时 住院志可由转入科室来完成 但转出记录一定由转出科室完成 4 转科记录应记录在病程记录中 不必另页书写 转科记录 要求居中标示 如住院刚满30天可代替 阶段小结 7 阶段小结内容说明 内容 小结时间 姓名 性别 年龄 住院号 入院日期 主诉 入院情况 入院诊断 诊疗经过 目前情况 目前诊断 诊疗计划 医师签名 说明 1 阶段小结是指经治医师对住院时间长 住院时间1月以上 的患者每月诊疗情况的总结 格式同出院记录 将出院医嘱改换诊疗计划 2 阶段小结内容包括7个项目 主要是对原诊断的修改及新诊断和新的治疗方案的提出 并要求说明理由 3 交 接 班记录 转科记录可代替阶段小结 下一次书写阶段小结时间由完成交 接 班记录 转科记录之日计算 4 如患者住院刚满30天或者超过两天即出院者 可免写阶段小结 8 抢救记录内容说明 抢救记录内容包括 记录时间 年 月 日 时 分 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等 病情变化开始时间及情况 抢救时间及措施 医师签名 说明 1 抢救记录 应由经治医师及时记录 如来不及记录时应在抢救结束后6小时内据实补记 2 如请其他专业或其他医疗机构参加抢救 其记录应将参加抢救的医疗机构名称或职称加以注明 记录时间 抢救时间均应具体到分钟并注明抢救起 止时间 如是补记记录应记录抢救时间和补记时间 3 抢救记录内容重点记录其病情发作情况 演变 抢救治疗措施 效果 相关检查结果 主持抢救的最高职称医师意见 4 书写 抢救记录 应在第一行居中注明 抢救记录 一项 9 会诊记录内容说明 会诊记录内容包括 姓名 性别 年龄 病区 床号住院号 病情及治疗情况 申请会诊理由和目的 会诊科室 申请科室 申请医师签名 申请时间年 月 日 时 分 会诊意见及建议 会诊医院 会诊科室 会诊医师签名 会诊时间年月日时分 说明 1 会诊记录应分别为会诊记录申请单与会诊记录 会诊申请单上部分由申请会诊科室医生书写 下部分由会诊科室医生书写 2 书写会诊意见内容应包括会诊医师对病史的补充 会诊体检 对病情的分析 应有较明确的诊疗意见 3 多专业学科同时会诊时 其会诊记录按疑难病例讨论记录格式书写 4 会诊记录单应另页书写 申请会诊科室医师应对会诊意见的执行情况记录在病程记录中 并在病程录中日期后面注明 会诊记录 5 会诊结束后经治医师及时向患者或近亲属告知其病情和新的诊疗意见 6 会诊时间要求 急会诊可电话通知 10分钟到位 平会诊48小时到会 点名会诊不超过72小时到位 10 术前小结内容说明内容包括 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 简要病情 术前诊断 手术指征 拟实施手术名称和方式 拟实施麻醉方式 注意事项 经治医师签名 日期说明 1 术前小结应当在手术前完成 其 简要病情 主要包括 病史的摘录 与诊断有关的主要阳性体征和鉴别诊断有关的主要阴性体征及诊断依据 2 术前诊断要与入院志诊断一致 注意事项 栏中要求记录手术过程中可能发生的疑难问题和重大风险 以及防范重大风险的措施 3 如是中 大手术应进行术前讨论 不必另页书写术前小结 4 术前小结应另页书写 11 术前讨论记录内容说明 内容包括 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 讨论时间 年 月 日 时 主持人姓名 参加人员姓名及专业技术职务 讨论意见 包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 记录医师签名 说明 1 对中大型手术或者是因患者病情较重或手术难度较大的 要进行术前讨论并有记录 2 要在上级医师主持下 对拟实施手术方式 术中可能出现的风险 不良后果和应对措施进行讨论 3 讨论意见只要求有综合意见 包括 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 4 术前讨论要求另页书写 于术前完成 进行术前讨论的 不再书写术前小结 4 在急诊抢救手术前因病情危急而未行术前讨论的病例 在手术抢救完后及时在病程记录中补记术前 术中的抢救情况 在记录时间后 注明是 急诊手术抢救记录 12 麻醉术前访视单内容说明 内容 姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 日期 年 月 日 1 诊断2 近期用药镇痛 安眠 降压 泻药 避孕药 3 既往手术及麻醉史4 既往输血史及并发症血型 ABO RH D 5 肌肉疾病及肌无力6 心血管疾病 心肌梗死 心绞痛 心衰 静脉曲张 7 呼吸系统疾病 肺炎 哮喘 肺气肿 慢性支气管炎 咳嗽 8 肝脏疾病 黄疸 肝硬化 肝炎 9 泌尿系统疾病 肾炎 血尿 肾结石 10 代谢疾病 糖尿病 风湿性关节炎 甲状腺疾病 11 五官科疾病 青光眼 鼻中隔肥大 假牙 12 神经系统疾病 癫痫 瘫痪 神经抑郁 13 血液性疾病 紫癜 鼻衄 血肿 14 过敏史 药物 酒精 胶布 食物 花草 15 生活习惯 经常吸烟 经常喝酒 其他疾病 病史摘要 麻醉医师签名 年月日时分说明 1 本表由麻醉医生术前访视病人时填写 2 病史摘要 主要是评估患者有无麻醉禁忌症及麻醉中可能出现的风险隐患及麻醉中可能发生的并发症 3 急诊手术来不及访视时应再病程记录中说明 4 填写时其症状与体症及病史阳性可用 表示 阴性者可用 表示 13 麻醉记录单说明 说明 1 麻醉单上患者的姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院号 日期 血压 心率 呼吸频率 出入液量 尿量以及麻醉方式 麻醉前用药 患者的特殊情况 手术者 麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写 2 吸入和非吸入麻醉药物的填写应一律用中文或一律用英文填写 不允许中英文交叉填写 3 各种输血 输液和麻醉用药的填写要求 有剂量 用药时间要记录到分钟 4 血压 心率 呼吸频率曲线的绘制要求 按照麻醉单上的符号认真地绘制血压 心率 呼吸频率曲线 瞳孔 Sp02 PCO2 CVP 体温单按照麻醉单规定的符号填写 5 附记的填写要求 记录手术主要大的步骤 术中出现的特殊情况以及麻醉的交接班情况 6 输血 输液的填写要求 详细准确的填写输血的血型 编号以及血量 输液的种类 例如平衡液 生理盐水 葡萄糖液 血浆代用品 浓缩红细胞 血小板 全血 血浆等并准确记录失血量和尿量 7 手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算为准 8 手术者应填写手术者和第一助手的全名 护士要填写洗手护士和巡回护士全名 9 麻醉记录单的原件归入病历 复印件可留存在科室 10 在记录单上手术者 麻醉者 护士 均由麻醉师填写 14 麻醉记录内容说明 内容主要有 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 麻醉总结 苏醒评估 离开手术室评分 4分 对意识 对刺激无反应 对刺激有反应 完全苏醒 呼吸道通畅 需予以支持 不用支持可维持 可按医生吩咐咳嗽 肢体活动 肢体无活动 肢体无意识活动 肢体能作有意识活动进行评分 麻醉科病房交接签字 麻醉医师签名 接诊护士签名 年 月 日术后随访记录 随访麻醉医师签名 年 月 日说明 1 麻醉记录是麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录分麻醉记录单 客观部分 和麻醉记录 主观部分 另页书写 2 麻醉记录单系指麻醉医师用各种符号或文字按照时间顺序记录在表格中的麻醉经过及处理措施 内容包括患者一般情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药及处理 手术起止时间及麻醉医师签名等 3 麻醉记录的主观部分包括麻醉总结 苏醒评估 术后随访 麻醉总结 是指麻醉方式选择 麻醉过程中所出现的并发症及异常情况的记录和抢救处理意见 苏醒评估 系指接受全麻的手术患者在麻醉结束后对其意识恢复情况进行评价的记录 以制定苏醒评估表格来记录 应在患者被送回病房前完成 患者离开苏醒室时的实际得分数 4分 术后随访 要求对特殊病例 有麻醉并发症患者 及时随访 及时记录 一般患者在48小时内随访 并完成随访记录 4 麻醉记录 主观部分 仅记1份 要求同麻醉记录单一起归档 5 手术患者送回病房 由麻醉医师向当班护士交班 交 接 班者分别签名 15 手术记录内容说明 手术记录内容包括 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院号 手术日期 术前诊断 术中诊断 手术名称 手术医师 助手医师 麻醉方法 手术经过 手术者 第一助手签名 年月日时分说明 1 手术记录由手术者书写 特殊情况下由第一助手书写时 应有手术者签名 2 手术经过包括 术前体位 术野的消毒 切口及解剖层次 手术探查及病变部位所见病变及与邻近脏器关系 若为肿瘤 应记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况 术中所施行手术的名称及方式 手术的具体步骤 必要时绘图说明 有无引流物及其位置 数量 敷料 器械清点情况 切口缝合方法等 手术经过的描写要层次分明 条理清楚 描述病理标本肉眼所见 恶性肿瘤应记录相应淋巴结情况 术毕时患者情况 术中用药及输血 输液 麻醉效果 3 术中所使用的特殊医用器材的名称 型号 产地 期限等说明贴在手术记录页中 以便备查 4 手术记录应当在术后24小时内完成 并且另页书写 16 手术护理记录内容说明 说明 1 手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成 2 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写 不得空项 3 手术名称按 手术通知单 中的名称记录 如胃大部分切除术 但探查术或手术过程中改变了原有的手术方式者 则应根据实际施行的手术填写 4 手术日期是指手术开始的日期 应当具体填写手术的年 月 日 5 手术间 应填写阿拉伯数字 如1 2 3等 不写号 6 手术用物核对情况记录 一是指巡回护士和器械护士在术前 关腔前 关腔后清点核对各种器械和敷料等数量的记录 清点数量以阿拉伯数字表示 填写在相应栏目内 二是指如果手术中需增加器械或敷料时 可在 核对情况 中相应栏目内填写增加数目 用 原有数量 添加数量 表示 如纱布块原数量为10 添加数量为5 则记录为 10 5 没有相应栏 可在空格中重新填写 7 术中护理情况记录内容包括输液 血 量 皮肤状况 电刀使用情况 各种管道情况 标本留取类型及数量等 8 其他 填写 手术护理记录单 中未列出的特殊情况 如抢救情况记录 未能安排器械护士的手术 手术用物的第三次核对工作由主刀医师与巡回护士进行核对 手术结束时由巡回护士在 其他 栏目中注明 主刀医师应在此栏目中签字 9 记录完毕 巡回护士和手术器械护士应当分别签名 10 术毕 巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内 一同送回病房随病历保荐 17 术后首次病程记录内容说明 内容 术后首次病程记录包括记录时间 姓名 手术时间 术中诊断 手术方式 麻醉方式 手术简要经过 术后处理措施 术后注意观察事项 医师签名 说明 1 术后首次病程记录是指由参加手术的医师在患者术后即时书写完成的病程记录 应记录在病程记录中 应居中注明 术后首次病程记录 之标题 2 其记录内容如手术起止时间 术中诊断 麻醉方式 手术方式要与手术记录内容一致 3 手术简要经过 栏中主要是描述重点手术步骤 切除病灶的大小 剖面情况 改变原手术计划的理由及出入量等情况 4 术后注意观察事项 是指对患者术后应当特别注意观察的病情变化 可能发生的并发症等 5 术后对特殊患者要随时查看 对转ICU的患者 术后3天内 术者至少有2天与ICU主管医师共同查看患者 由ICU主管医师书写查房记录 6 术后连续三天应有病程记录 四 授权委托书格式说明 授权委托书包括 患者基本情况 由经治医师填写 姓名 性别 年龄 病区 床号 住院病历号 入院时间 初步诊断 授权委托书 格式为本人现授权委托XX代理本人签署本次在某某医院 医疗机构名称 住院期间的相关知情同意书等全部必要医疗文书 自签名之日生效 下面是代理人与本人的关系 联系方式 代理权限 1 全权委托2 部分委托 全权委托包括 代理本人执行知情 同意 选择 放弃或拒绝的权利 签署所有知情同意书 部分委托 注明具体内容 代理本人执行的部分权利 签署相应的部分知情同意书 患者签名 年 月 日 说明 1 授权委托书系基于对患者基本的知情同意权而制定 其目的在于保护患者的合法权益 避免导致患者不必要的心理 生理负担 同时也保护医师免陷入不必要的医疗纠纷之中 2 授权委托书适用于患者本人不能或者不愿意亲自签署知情同意书的情况 以及因保护性医疗措施而尚不宜与具有完全民事行为能力的患者本人谈话及签署知情同意书的情况 3 保护性医疗措施的标准由医疗机构根据实际情况制定 并结合患者本人的心理 生理承受能力予以判断 4 授权委托书格式系根据 中华人民共和国民法通则 有关条款制定 因生命权 健康权为患者的基本民事权利 故患者授权委托书均应为特别授权 5 委托书要求由委托人 患者或监护人 亲笔签名 如属文盲者以右拇指按压指印 被委托人签名 可为1人或2人以上 并注明二者的关系 为保证委托代理人签署知情同意书的合法性 经治医师应该亲自在场见证患者或监护人签署授权委托书 6 被委托人如为2人或者2人以上 其中任何人单独或共同签署知情同意书 均视为有效 五 常见知情同意书格式说明 1 治疗方案知情同意书格式 治疗方案知情同意书姓名 性别年龄科别病区床号住院病历号 目前诊断 相关治疗方案 1 2 3 医师推荐治疗方案 医师签名 年月日时分患者或代理人选择治疗方案 医师已向我交代了以上治疗方案的优缺点 我决定选择第方案 即 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 2 特殊检查 治疗 知情同意书格式 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号特殊检查 治疗 名称 根据患者目前的病情 需进行检查 治疗 本医师已针对患者病情 向患者说明该检查 治疗 的必要性及优缺点 由于病情的关系及个体差异 在现有医学科学技术的条件下 施行该检查 治疗 可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果 本医师已充分向患者 患者近亲属 代理人 交代并说明 一旦发生所述情况 可能加重原有病情 出现新的病变 损害 甚至危及生命 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救 但仍可能产生不良后果 是否同意检查 治疗 请书面表明意愿并签字 医师签名 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 需行上述检查 治疗 医师已告知实施此检查 治疗 的必要性以及可能发生的医疗风险和不良后果 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解 且愿意承担相应的风险和后果 同意接受此检查 治疗 并授权医师对检查 治疗 中切除标本或组织进行合理的医学处理 因系本人意愿 目前及以后不再对上述问题提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 需行上述检查 治疗 医师已告知实施此检查 治疗 的必要性 可能发生的医疗风险和不良后果 以及拒绝检查 治疗 的医疗风险 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 我已充分理解 且明确知道接受检查 治疗 和拒绝检查 治疗 应承担的风险 决定拒绝接受该检查 治疗 由此导致的风险和不良后果由本人承担 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 特殊检查 治疗 知情同意书背面内容 特殊检查 治疗 不良后果及医疗风险告知内容 特殊检查 治疗 前准备 特殊检查 治疗 中及特殊检查 治疗 后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容 1 特殊检查 治疗 前后转运途中 特殊检查 治疗 中可能出现隐性疾患突发 甚至呼吸心跳骤停 2 由于特殊检查 治疗 前后转运途中 特殊检查 治疗 中的环境条件限制 在原有病情加重或出现隐性疾患突发 甚至呼吸心跳骤停时 将会影响抢救措施的实施 3 检查中无法查出病因或出血部位 治疗效果不满意甚至无效 4 麻醉意外 麻醉药过敏 呼吸心跳骤停等 5 出血 血肿形成 6 感染 瘢痕形成 7 可能无法实施检查 治疗 或治疗后复发 需进一步治疗 8 血胸 气胸 9 神经损伤 10 栓塞 谜走神经反射性心脏抑制 11 因解剖变异或特殊检查 治疗 路径的原因 可能无法避免地损伤周围及附近组织器官 12 因治疗药物的不良反应 引起组织器管的损害 13 各专科特殊检查 治疗 特有的并发症及不良后果等 14 其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 3 输血知情同意书格式 输血知情同意书姓名性别年龄科别病区床号住院病历号 输血目的 预选输血成分 临床诊断 输血史 有2 无生育史 孕产 输血前检查项目 ALTU L HbsAg Anti HBs HbeAg Anti Hbe Anti HBc Anti HCV Anti HIV1 2 梅毒 临床输血治疗包括 输用全血 成分血 特殊成分血及血液制品 输血治疗是临床治疗的重要措施之一 是临床抢救急危重患者生命行之有效的一种手段 但是 输血尚存在一定程度的风险 可能发生输血不良反应及感染经血液途径传播的疾病 我院临床使用的血液 虽然全部经血站按卫生部有关规定 每份进行了检测并符合血液质量标准 但由于当今输血医学科技水平的限制 输血仍有某些难以检测的因素而不能预测或不能防范的输血不良反应和输血传染病 鉴于因患者病情需要 考虑采用输血治疗措施 现将输血可能发生的不良后果和医疗风险及有关事项 包括本页及背面全部内容在内 如实向患者本人 或者患者委托代理人 作出告知说明 是否同意输血和拒绝上述检查项目 是否同意输血治疗 请表达意愿并履行签字手续 医师签名 年月日时分 输血知情同意书格式 一 患者输血前检查项目 本着对受血者负责的态度和自愿原则 按输血操作规程进行输血前血液检测 本人已充分理解 同意接受输血前检查项目 并愿意承担相应的风险和后果 若不同意输血前检查项目 输血后发现上述所列的感染 与此次住院输血无关 因系本人自愿 目前及以后对此不提出异议 签署意见 写明自愿同意或拒绝此项检查 患者 受权委托人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 二 同意输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果 本人已充分理解 同意接受本住院期间1次或多次输血治疗 并愿意承担相应的风险和后果 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年 月 日 时 分 三 拒绝输血治疗 经医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果 本人已充分理解 不同意接受输血治疗 并愿意承担相应的风险和不良后果 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系年 月 日 时 分 输血治疗医疗风险及不良后果告知内容 输血治疗可能出现的医疗风险及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容 1 过敏反应 2 发热反应 3 感染肝炎 乙肝 丙肝等 4 感染艾滋病 梅毒 5 感染疟疾 6 某些疾病 如丁肝 戊肝 庚肝 巨细胞病毒或EB病毒感染等 暂未列入法定检测项目 但也有一定的感染率 7 根据 临床输血技术规范 的规定 血液发送到临床科室后 不得退回血库 即使未使用该血液也必须承担相应费用 8 由于患者血型特殊 可能导致血源供应不足 甚至因紧急临时招募献血者献血 也可能拖延输血治疗的时间 9 在需要急诊输血治疗的情况下 若坚持要求使用亲属提供的血液 有可能延误治疗时间 10 输血引起的 包括亲属的合格血液在内 其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 其他 注 住院期间接受多次输血治疗只需签署一次输血同意书 4 手术知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院历号术前诊断 拟行手术名称 患者因患疾病 需行手术治疗 本医师针对患者病情 告知了目前可行的治疗方案 且说明了优 缺点 经向患方充分告知 医患达成一致 选择上述治疗方案 由于病情的关系及个体差异 依据现有医学科学技术的条件 施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 本医师已充分向患者 患者近亲属 代理人 交代并说明 一旦发生所述情况 可能加重原有病情 出现新的病变 损害 甚至危及生命 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救 但仍可能产生不良后果 是否同意手术 请书面表明意愿并签字 手术医师签名 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 在贵院治疗 经医师向我说明各种治疗方案的优 缺点后 我选择手术治疗 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 我已充分理解 且愿意承担上述风险 同意医师实施上述手术方案 同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益 调整手术方案 并授权委托医师对已切除的器官 组织进行合理的处理 因系本人意愿 目前及以后不再对上述问题提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 本人系患者 代理人 患者 因患疾病 需治疗 经医师向我交代各种治疗方案的优 缺点后 我已充分理解以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容 并充分理解拒绝手术的风险 仍决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果 因系本人意愿 目前及以后对此不提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分 手术知情同意书背面内容 手术不良后果及医疗风险告知内容 手术前准备 手术中及手术后可能出现的并发症及不良后果包括但不限于下列条款列举的内容 1 手术中 手术后可能发生隐性疾患突发 2 可能发生大出血 3 因解剖变异 严重粘连 可能无法避免地损伤周围及附近组织器官 4 可能无法手术切除 或切除后复发 需进一步治疗 5 手术中可能使用特殊医疗用品 如化疗泵 吻合器械等 6 手术中可能使用特殊治疗 如射频治疗 冷冻治疗等 7 手术后可能发生再出血 局部 全身感染 吻合口漏等 8 因以上原因等可能需要再次手术 9 各专科手术特有的并发症及不良后果等 10 其它无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险 5 麻醉知情同意书 姓名性别年龄科别病区床号住院病历号术前诊断 患者因患疾病 拟行手术治疗 根据患者病情 拟在麻醉方式下行手术治疗 麻醉医师将严格遵守医疗原则 按麻醉操作规范认真进行操作 但是 在现有医学科技水平条件下 仍可能出现某些无法预料或不可防范的不良后果 本麻醉医师已针对患者病情 结合既往病史 药物反应等情况 提出了适合患者的麻醉方案 且向患者 代理人 充分说明了选择该麻醉方式的理由及优 缺点 并说明了在病情出现变化和手术需要的基础上需要调整麻醉方案 同时将有可能出现的风险充分向患者 代理人 交代 一旦发生上述情况 可能加重原有病情 出现新的病变 损害 甚至危及患者生命 医务人员将按医疗原则予以尽力抢救 但仍可能出现不良后果 是否同意实施此麻醉方案 请书面表明意愿并签字 麻醉医师签名 年月日时分本人系患者 代理人 患者 因患疾病 拟接受手术治疗 经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和优 缺点以及可能出现的风险后 对医师以上说明及本页背面举例讲解的共条告知内容我已充分理解 且愿意承担上述麻醉风险 同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案 并授权麻醉医师在基于病情和手术需要的基础上调整麻醉方案 因系本人意愿 目前及以后不再对上述问题提出异议 患者 代理人 签名 患者近亲属签名 与患者的关系 年月日时分本人系患者 代理人 患者 因患疾病 拟行手术治疗 经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式的理由和