神经外科手术麻醉.ppt

神经外科手术麻醉 Neurosurgicalanesthesia 神经外科手术麻醉 郧阳医学院麻醉学系秦成名 Neurosurgicalanesthesia 教学目的熟悉麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响掌握颅内高压的常见原因处理了解几种常见颅脑手术的麻醉处理 概述 神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点 1有一定容积的颅腔 2脑血流丰富 但耐受缺氧能力最差 故神经外科手术麻醉注意两点 1 颅内压2 脑氧供需平衡 第一节麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响 一 生理学基础 脑血流1 脑血流量 cerebralbloodflow CBF 占心排血量的12 15 50 80ml 100 min 2 脑血流的自动调节 调节范围为MAP50 150mmHg3 影响因素 PaCO2 PaO2 代谢产物 脑血流的调节 脑代谢1 脑代谢率 cerebralmetabolicrateofoxygen CMRO2 静息时脑平均耗氧量约为3ml 100g min 相当于全身耗氧量的20 约60 的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能 其余用于维持脑细胞稳态活动 2 代谢方式 主要为有氧代谢 脑组织能量储备少 对缺氧的耐受性极差 颅内压 intracranialpressure ICP 是指颅内的脑脊液压力 正常人平卧时 脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化 其正常值为70 200mmH2O颅腔内容物由神经组织 86 脑脊液 10 及血液 4 三部分组成 颅内压1 正常颅内压 腰椎穿刺压 侧卧位 100 180mmH2O端坐位 250 300mmH2O 枕大池穿刺压 80 140mmH2O 侧脑室穿刺压 卧位 70 120mmH2O坐位 0 40mmH2O 2 颅内压影响因素 颅腔容积 脑组织 脑血容量 脑脊液3 颅脑顺应性 概念 单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化 颅内容积 压力关系曲线 ICP V ICP与颅内容积变化 V 之间呈曲线相关关系 LogICP V 将ICP取对数 则与 V之间呈直线相关关系 二 麻醉对脑血流 脑代谢和颅内压的影响 1 血管活性药物 1 血管收缩药 苯肾上腺素 肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障 对脑血管无直接作用 但可增加脑灌注压 间接使CBF增加 2 血管扩张药 硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高 应用 阻滞剂时 如能维持脑灌注压 则对CBF及ICP的影响很小 2 麻醉药和肌松药 静脉麻醉药 吸入麻醉药 麻醉性镇痛药 降低脑代谢 颅内压 肌松药 其他安定 利多卡因等降低CBF CMRO2 1 静脉麻醉药 1 除氯胺酮外 绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用 并降低ICP2 降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关 静脉麻醉药 3 不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应 4 硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强 安定类次之 而麻醉性镇痛药最弱 氯胺酮可增加CBF CMRO2和ICP 神经外科手术的麻醉少用 2 吸入麻醉药 氟化类吸入麻醉药增加脑血流量 增高颅内压 降低脑代谢率 氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能 但可较好地维持脑血管对C02的反应性氧化亚氮可影响C02对脑血流量的反应性调节 吸入麻醉药 1 N2O 1 直接舒张脑血管 使CBF增加和ICP升高 并轻度增加CMRO2 不影响脑血管对CO2的反应 2 与挥发性麻醉药合用时 CBF增加更明显 3 与静脉麻醉药合用 或过度通气时 可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用 吸入麻醉药 2 氟烷 安氟醚和异氟醚 1 都有直接舒张脑血管作用 使CBF CBV和ICP增加 浓度增加 抑制脑血管自动调节机制 但对CO2的反应仍存在 过度通气 可减弱其升高ICP的作用 2 扩张脑血管的效能依次为氟烷 安氟醚 异氟醚 3 安氟醚使CBV和CSF产生增加 ICP升高 3 七氟醚和地氟醚 3 肌松弛药 1 对CBF和CMRO2无直接影响 因为不能跨过血脑屏障 2 可通过影响血压 如箭毒 或心率 如泮库溴铵 而改变脑血流动力 间接影响CBF和CMRO2 3 琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加 ICP升高 3 肌松弛药 去极化肌松药琥珀胆碱可导致颅内压升高 非去极化肌松药箭毒可释放组胺 可直接和间接扩张脑血管 增加脑血流量 泮库溴铵可引起动脉压升高 在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高 维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响 可安全地用于颅脑手术 不同麻醉药对CBF ICP CMRO2的影响 3 其他 机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少 降低颅内压 是临床上最常用的降低颅内压的方法 低温可减轻脑水肿和降低颅内压 已常规用于心内直视手术和某些其他手术 也可用于心肺复苏后的脑保护 第二节颅内高压的原因和处理 颅内压持续超过200mmH2O或15mmHg时称为颅内高压 intracranialhypertension 其正常值为70 200mmH2O 一 颅内高压常见原因 1颅内占位性病变 颅内血肿 肿瘤 脓肿 2颅腔容积变小 狭颅症 颅底陷入症等 3脑体积增加 各种原因引起的脑水肿 4脑脊液分泌和吸收失调 如脑积水 5脑血流量或静脉压持续增加 如颅内动静脉畸形 颅内顺应性曲线 颅内高压的症状 颅内高压的三个主要表现是头痛 恶心和视神经乳头水肿 天幕上病变使颅内压极度增高时 出现神志模糊 瞳孔散大 对光反射消失 后颅凹病变使颅内压升高时 可出现心动过缓 呼吸变慢等 延髓小脑扁桃体疝时 可出现颈强直 强迫头位 呼吸停止 颅内高压的处理 首先必须针对原发病因进行处理1脱水剂 利尿剂和液体限制2皮质激素3过度通气4降低静脉压5脑血管收缩药的应用6低温7减少脑脊液容量 8手术减压或手术切除颅内占位性病变 颅内高压的处理 脱水剂 利尿剂和液体限制1 甘露醇0 25 1 0g kg2 山梨醇200ml 次3 速尿20 40mg 次4 人体白蛋白20 40ml 次 激素改善颅内顺应性 能恢复部分血脑屏障功能 预防溶酶体激活 促进脑电解质的转运 改善脑的代谢 促进水和电解质的排除 1 地塞米松10 20mg 天2 氢化考的松100 200mg 天 过度通气脑酸中毒时 脑血管麻痹 过度通气效果不佳 降低静脉压头高位 减少脑脊液 1 脑室穿刺引流2 腰穿引流 脑血管收缩剂1 硫妥2 利多卡因3 异丙酚等 降温可使脑血流降低 脑氧代谢降低 第三节麻醉前评估和准备 一 病情估计 气道通畅情况 意识 颅内高压 水 电解质及酸碱紊乱 合并伤和并发症二 术前用药小量 不推荐使用麻醉性镇痛药 阿片受体激动剂可使瞳孔缩小 干扰对病情的观察 麻醉药和麻醉方法 效果好 镇痛完善能降低颅内压 脑代谢诱导和苏醒快对呼吸和循环影响小 三 麻醉药物选择 吸入麻醉药1 笑气2 挥发性吸入麻醉药异氟醚 静脉麻醉药1 硫妥 2 依托咪脂 3 异丙酚 5 氯胺酮6 苯二氮卓类 肌松药1 去极化肌松药ICP 2 非去极化肌松药 筒箭毒碱除外 ICP 四 麻醉方法选择 局麻 全麻1 吸入全麻2 静脉全麻3 静吸复合全麻 低温麻醉 麻醉诱导和维持 1 全麻诱导力求快捷平稳 防止高碳酸血症和低氧血症 中度过度通气有利于降低ICP 2 常用硫喷妥钠 异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导 非去极化肌松药 3 将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度 4 麻醉期间避免发生兴奋和躁动 多以复合麻醉维持 五 麻醉管理 血压的调控1 气管插管心血管副反应的处理2 疼痛刺激心血管副反应的处理3 ICP升高反射性血压升高的处理4 控制性降压 脑动脉瘤跨壁压 MAP ICP SJVO2 呼吸的管理1 控制呼吸2 保留自主呼吸 严格掌握输血输液量 注意体位和手术操作的影响 麻醉消退期的无呛咳拔管1 药物的使用2 特殊器械的使用 术中输液原则 1 限制输液速度 但不应引起严重低血容量或循环不稳定 2 不输含糖液 必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压 3 失血量少者可不必输全血 维持HCT为30 35 4 监测血糖浓度 保持在100 150mg 100ml为宜 5 纠正电解质紊乱 监测 1 ECG6 ICP2 BP7 ECG3 TV8 T4 CVP9 SJVO25 ETCO210 Urine 第四节几种常见颅脑手术的麻醉处理 一 严重脑外伤手术治疗1 病情特点 脑损伤可引起中枢性呼吸障碍 神经性肺水肿 肺内分流增加 导致低氧血症 常合并全身其他脏器的创伤和功能障碍 昏迷程度可反映颅脑损伤的抑制性 应根据Glasgaw分法进行评估 当积分 7时为严重损伤 积分为3 5时其预后不良 积分 8时其预后较好 因昏迷或面部创伤上起上呼吸道梗阻 因呕吐而引起误吸综合 2 麻醉注意事项 昏迷者应立即气管内插管 以纠正高碳酸血症 有利于改善颅内高压和继发性脑损伤 气管内插时应避免误吸 合并颈椎骨折者应由骨科医师固定头位 麻醉期间应保证脑灌注压 降低ICP和治疗脑水肿 术前有昏迷史或误吸者 术后应保留气管导管行呼吸支持治疗 二 后颅窝手术 1 病情特点1 小脑 脑干和低位颅神经位于后颅窝 该部位的病变对神经功能的影响显著 手术也很困难 常取坐位手术 2 颅压升高 严重者可因血压 PCO2升高和其他因素的影响而形成脑疝 3 术前可因神志不清及保护性反射的抑制 容易发生误吸而引起肺部合并症 2 麻醉注意事项1 因术前进食困难 呕吐 利尿及限制输液而形成低血容量 麻醉诱导前应根据脱水情况 适当补液 以免发生严重的低血压 2 力求麻醉诱导插管平顺 避免发生因严重心血管反应而致ICP严重升高或脑疝形成 因手术时对脑干和颅神经的刺激 极易发生循环和呼吸的突然变化 4 在坐位或仰卧位时易发生导管扭折 脱出或插入过深 应特别注意 三 脑膜瘤切除术1 病情特点 1 瘤体供血途径多 血运丰富 术中失血较多 2 有的瘤体大 部位深并与颅内重要组织及血