原发性肝癌外科治疗进展.ppt

原发性肝癌外科治疗进展 南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆外科吴亚夫 肝癌外科治疗概况 20世纪50年代提出了肝叶 肝段划分 为临床开展规则性肝切除提供了解剖学基础60年代肝移植在世界范围内广泛开展70年代小肝癌的发现和切除 起因于甲胎蛋白 的研究和应用 肝癌外科治疗概况 80年代医学影像学 us 等 在临床上广泛应用 解决了肝癌定位诊断 复发检测以及介入治疗等问题90年代 提出了肝癌治疗的个体化及序贯治疗模式近年来重点研究肝癌转移复发的防治 肝癌外科治疗新进展 无血切肝术规则性肝切除前入路肝切除 无血切肝术 Couinaud 段门静脉主要分支 主肝静脉以及下腔静脉周围 第二 三肝门区域 中央型肝癌 肝脏外科的 禁区 肝脏外科的 禁区 肝右后叶肿瘤 段 侵犯下腔静脉 尾叶肿瘤 侵犯第二 三肝门 尾叶肿瘤 侵犯下腔静脉 中央型肿瘤的手术风险 常规控制出血的方法 如pringle法 对中央型肿瘤处理极为困难可引起的严重并发症大出血空气栓塞等 控制出血是中心问题 从某种意义上讲 肝脏外科是建立在对肝脏解剖不断认识的基础上 围绕如何控制术中出血这个中心问题而发展的 流出道 流入道 无血切肝术的解剖基础 无血切肝术的概念 通过阻断流出 流入道血流 使肝脏处于完全无血流状态后进行手术操作的一类技术方法的总称 无血切肝术的目的 获得无血的手术视野减少术中出血防止空气栓塞提高肝脏肿瘤切除率 历史 1966年Heaney等首先开始常温下全肝血流阻断实验研究1978年Hnguet等用此法行肝切除国内 吴孟超1979年开始有关常温下暂时性全肝血流阻断的实验研究 历史 80年代始 吴孟超采用常温及低温灌注全肝血流阻断技术施行中央型肝癌的肝切除术 历史 80年代末 丁义涛等根据国内病人的特点 将上述方法进行了技术改进 使之更为安全 简便 是为改良式全肝血流阻断技术 历史 1988年Pichlmayr全离体切肝术1988年 吴孟超在国内外首次提出部分离体肝切除术的设想 并发表动物实验报告 历史 1992年 丁义涛于国内外首次将常温下半离体切肝术应用于临床 常温下全肝血流阻断技术 肝门及肝下下腔静脉阻断 常温下全肝血流阻断技术 血管阻断顺序腹主动脉肝十二指肠韧带肝下下腔静脉肝上下腔静脉 注意点 为防止血液动力学变化太突然 阻断和开放应逐渐进行 国内肝癌病人的特点 多伴肝硬变 侧枝血管丰富游离腹主动脉费时 危险巨大肝占位推移 或肝右叶占位致左叶代偿性增生 游离腹主动脉极难 常温全肝血流阻断的改良 除不解剖腹主动脉外 余皆同常温下全肝血流阻断肝切除术 低温灌注全肝血流阻断 半离体切肝术 半离体切肝术 主要技术难点肝上下腔静脉的离断和再吻合通过监测发现该术式术中血液动力学改变与肝原位无血切肝术相仿 无血切肝术的主要问题 全肝血流阻断时限手术方式的选择低温灌注的使用 阻断肝血流的最大时限 通常认为 常温下 安全时限 为15 20分钟 如有必要 可超过15 20分钟安全时限受多方面因素影响 有明显肝硬变的患者应严格控制常温下阻断入肝血流的时间 我们的观点 手术出血量多少是影响肝切除后早期预后的主要因素 因而 为获得良好的视野 宁可延长肝热缺血的时间 而不应使血液量丢失过多 肝肿瘤切除的手术出血量 无血切肝术的选择 无血切肝法分为两大类 原位法经典式 改良式 低温灌注法离体法全离体法 半离体法 原位无血切肝法 相对较为简单 但肝脏后方显露差 影响肿瘤切除率及根治效果 离体无血切肝法 肝脏后方显露好 可提高肿瘤的切除率 改善其根治效果对于预后差的恶性肿瘤 尤其是一些良性肿瘤还可以避免异体肝移植更利于无瘤技术发挥 离体切肝方法选择原则 常规方法不能切除 而因各种原因不能施行肝移植者的肝脏良 恶性肿瘤常规方法可以切除者 采用离体法的主要目的应为获得更好的根治效果 低温灌注 离体无血切肝术中 肝脏的低温灌注应被视为标准程序但并不意味必须采用低温灌注 低温灌注 可增加肝脏对缺血的耐受技术复杂 并发症多 应用不广血液动力学影响较大生化改变 以凝血机制方面改变最为明显术后膈下感染 我们的方法 一般不用低温灌注间歇阻断肝蒂 Pringle法 接近第二肝门处再行全肝血流阻断离断腔静脉肝硬化的患者侧枝循环丰富热缺血时限的突破 如何选择止血方法 肿瘤侵犯 包绕腔静脉采用离体法尽量采用简单 有效的方法能通过常规方法解决 就不要采用无血切肝法能通过常温 或低温灌注全肝血流阻断解决 就不要采用离体法解决常规方法不能切除 可考虑采用离体无血切肝法 临床体会 在中央型肿瘤的切除中 Pringle法仍是主要的控制出血的方法若肿瘤侵犯腔静脉 一般可行常温下全肝血流阻断 临床体会 若肿瘤侵犯腔静脉后方 可采用半离体法术中B超在无血切肝方法的选择中具有重要价值 评价 肝移植的发展已使肝脏外科的策略发生改变肝癌的肝脏移植无血切肝技术技术相对复杂 临床应用应严格掌握适应证 规则性肝切除 定义 规则性肝切除术是指预先切断病肝部分的入肝血流后 按解剖上的肝段 区 半肝或肝三区的范围切除肝组织 由于这方法是沿解剖学上的界面切除相应的肝组织 所以该手术也称为解剖性肝切除术 规则性肝切除 不仅限于右半肝切除 左半肝切除 右三区肝切除 左三区肝切除和左外区切除等五种常见手术以肝段为本的肝切除手术也是规则性肝切除的一种手术 规则性肝切除的优点 断肝通过无血管界面可减少术中出血由于不会破坏大血管和胆管 就避免了术后残肝有缺血或坏死术前和术中由于可决定要切除的肝段 可保证切缘足够和保留尽量多的正常肝组织 减少术后肝功能衰竭最符合防治肝内肿瘤播散的手段 减少术后复发 肝段为本的规则性肝切除方法 表面解剖标志加术中超声操作简单 但对肝内解剖要充分认识预先控制血管蒂的肝段切除增加解剖操作 技术上较困难超声引导门静脉穿刺注射显色剂 规则性右半肝切除 规则性右半肝切除 规则性右半肝切除 规则性肝切除的评价 在理论上 以肝段为本的肝切除手术要比不规则性肝切除手术好但是我国大部分肝癌患者合并严重肝硬化 肝功能代偿能力较差 不规则性肝切除手术在以下的情况还是比较适用的肿瘤位于几个肝段的交界处肿瘤较小 在肝的边缘 前入路肝切除术 前入路肝切除术 前入路肝切除术即先离断肝脏和切断出入肝脏血管后再分离肝脏周围韧带的肝切除术式文献中报道的前入路肝切除术主要用于右肝切除术 多为右肝巨块型肝癌 以及尾叶肿瘤切除术 发展简史 TonThatTung于1962年详细介绍了前入路肝切除术的原则1977年 等报道采用 逆向法 在4例病人中成功地进行了肝切除术1990年和1992年Ozawa等介绍采用 非常规入路 肝切除术治疗进展期肝癌 发展简史 2000年香港大学外科在1996年报道25例前入路右肝切除术治疗肝癌的基础上 再次报道了54例采用前入路右肝切除术治疗经验及其随访结果2001年Azoulay等详细介绍了前入路右肝切除术或扩大右肝切除术技术 并报道了在14例病人中应用情况 前入路右肝切除术的手术指征 肿瘤体积大 或肿瘤浸润邻近解剖结构 如腹后壁 右侧横膈 或右侧肾上腺等 使游离 翻起肝右叶困难当肿瘤直接压迫下腔静脉 常规肝切除术有潜在危险性尽管可以游离肝脏 但翻转肝右叶可能扭转肝蒂引起对侧肝脏缺血时 手术步骤 在第一肝门能够解剖时应先分离切断胆囊动脉和胆囊管 分别解剖出右肝管 肝动脉右支和门静脉右支 或沿肝门部肝板与Glisson鞘间隙分离出右侧肝蒂 放置阻断带 手术步骤 在第一肝门不能解剖时 于肝十二指肠韧带放置阻断带 沿肝脏正中裂自肝脏前缘向下离断肝实质直至下腔静脉 离断过程中采用超声吸引刀 完成 所有肝实质内小血管 胆管均予以结扎 在无超声吸引刀时也可采用蚊式钳钳夹法完成肝实质的离断 前入路右肝切除术 前入路右肝切除术 前入路肝切除术的优点 肝切除过程中很少挤压肿瘤 减少了医源性肿瘤脱落转移或血行转移的机会在分离切除肝肿瘤前先切断需要切除肝叶的出入血流和胆管 进一步避免了术中血行转移可能增加了肝癌切除率 使累及横膈 腹后壁 右肾上腺或与这些组织紧密粘连的肝癌病人得到了肿瘤切除机会 前入路肝切除术的优点 在肝切除过程中不需要反复翻转肝脏 减少肝实质的缺血 最大程度地保持残留肝脏的功能减少术中出血量 避免了大量出血造成的术后肝功能损害 前入路肝切除术的评价 符合肿瘤外科手术原则 对进一步提高肝癌外科疗效有一定临床意义具有一定的手术风险 分离肝实质过程中易损伤肝静脉致大出血 且手法压迫止血较难 现有的治疗手段 全身化疗介入栓塞化疗再手术无水乙醇注射其他方法 综合治疗 DrumTowerHospital 肿瘤的局部物理治疗 微波治疗冷冻治疗激光治疗超声聚焦射频治疗 冷循环射频 多极射频 单极射频 DrumTowerHospital 冷循环射频治疗的原理 DrumTowerHospital 仪器设备 DrumTowerHospital B超引导下射频 DrumTowerHospital 典型病例 小肝癌 DrumTowerHospital 手术中射频 DrumTowerHospital 典型病例 DrumTowerHospital 腹腔镜下射频 DrumTowerHospital 腹腔镜下射频 DrumTowerHospital 适应证 原发性肝癌小肝癌不能或不愿手术复发性肝癌不宜行再切除中晚期肝癌丧失手术时机转移性肝癌 DrumTowerHospital 治疗途径 超声 腹腔镜引导体现微创思路 联合综合治疗开放手术消灭探查性手术 DrumT