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预防医学 第二十三章医院安全管理 预防医学 案例1 2004年10月前后 黑龙江省建设农场相继出现十余名艾滋病病毒感染者和艾滋病病人 他们中的多数人曾在当地的黑龙江省建设农场职工医院输过血 还有几人则是这些人的亲属 2006年1月18日 黑龙江省农垦中级法院审理了这起艾滋病感染事件的民事赔偿案 黑龙江省北安建设农场的十多名艾滋病感染者 向法院提起了近3000万元的赔偿请求 案例2 李某 4岁 因患肺炎住进某儿童医院 某天 其父前来探视 李某当时正在床上玩耍 看见父亲十分高兴 便在床上跳来 恰巧病床已被在医院陪护的李某母亲搬近窗台 当李某跳起靠向纱窗时 纱窗脱落 李某不幸坠楼身亡 事后 李某父母以 窗口无栏杆 纱窗失修易落为由 要求医院承担责任 医院以死亡直接原因是病人陪护人擅自搬动病床为由拒绝承担责任 李某父母诉至法院 案例3 2007年4月10日 武夷山市医疗卫生系统所属的市立医院 中医医院和乡镇卫生院等14家医院 聘请了武夷山市公安局14位民警担任综治副院长 防止 职业医闹 及处理解决医院的安全保卫工作 被聘请担任医院综治副院长的14名民警将完全融入所聘医院 负责抓好医院治安安全基础工作 应对突发性事件 维护医院正常工作秩序 警方表示 除了常规的维护医疗秩序 打击盗窃等职责 民警进驻医院的另一个主要职能就是解决医疗纠纷 防止医闹扰乱医疗秩序 学习目的 定义医院安全管理的相关概念了解医院安全管理体系构建的基本原则描述医院安全管理体系的基本框架列举医院常见的有害因素定义患者安全及患者安全目标学会达到患者安全的防范措施讨论医务人员职业危害暴露及暴露的处理方法学会达到医务人员安全的防范措施 包括 医院安全管理概述医院常见的有害因素医院安全防范措施 内容 第一节医院安全管理概述 通过对医院有效和科学的管理 保证医务人员在提供医疗服务和患者及其家属在接受卫生服务的过程中 不受医院内在不良因素的影响和伤害 一 医院安全管理的概念 手段 目的 卫生系统复杂性示意图 医院总体安全状态稳定性医院工作的特殊性医疗工作的复杂性社会对医疗工作的期望值 二 医院安全管理体系构建的必要性 以人为本的原则预防为主的原则 三 医院安全管理体系构建的基本原则 人的管理物的管理医疗过程的管理职业安全的管理医疗保障系统的管理信息系统的管理危机管理 四 医院安全管理体系的基本框架 组织建设制度和规范监督检查 五 医院安全管理体系的保障机制 所有卫生专业工作者 包括一线人员 医师和医院管理者 负责自身及其同事 患者和来访者安全的文化 将安全置于财务和运营目标之上的文化 对安全事件发现 传达和解决给予鼓励和奖励的文化 组织从事故中学习的文化 建立合适的资源 结构和责任制度 保证安全制度有效执行的文化 六 医院安全管理体系的文化建设 第二节医院常见的有害因素 医院专业因素 技术性有害因素 药物性有害因素医院环境因素 医院感染 放射损伤 设施安全 环境污染 食品安全医院管理因素医院社会因素 医院常见的有害因素及其来源 第三节医院安全防范措施 患者安全防范医务人员安全防范 医院安全防范措施 患者安全的概念我国的患者安全目标患者安全问题的原因分析及防范措施 一 患者安全防范 患者安全 patientsafety 是指将卫生保健相关的不必要伤害风险降低到可以接受的最低水平 它能够将不良事件的发生率和影响最小化 同时最大化地从不良事件中汲取经验 患者安全的概念 医源性感染 用药 血 安全问题 手术安全问题 医疗器械不恰当使用或不安全的注射方法导致的伤害 各种并发症 意外伤害 环境及食品污染 患方行为问题 医疗差错常常会导致与患者安全有关的医疗不良事件 主要包括 在澳大利亚 医疗保健错误造成了1 8万件不必要的死亡案例以及超过5万件伤残病人案例 在美国 卫生保健错误每年导致了至少4 4万件不必要的死亡案例以及100万件过量损伤事件 患者安全问题所导致的额外住院 诉讼成本 医院感染 收入损失 残疾以及医疗费用给一些国家造成了每年60亿到290亿美元的损失 患者安全状况 许多患者安全问题是由于不良的医疗管理和不合格的医疗照顾而造成的 其中28 是由卫生专业人员的疏忽造成的 42 是由除疏忽外的其他因素造成的 所以有2 3的医疗不良事件是完全可以预防的 患者安全状况 不可不知的数据 我国不合理用药情况约占用药者的12 32 住院患者抗生素使用率高达80 其中使用广谱抗生素和联合使用两种以上抗生素的占58 在我国近2000万听力障碍的残疾人中 约有一半是不合理使用氨基糖苷类抗菌药物致聋的 我国患者安全面临的问题 医务人员整体素质和技术水平有待提高 继续教育和培训相对滞后 个别医务人员忽视患者安全 有些医疗机构过度服务以追求经济效益 对高新技术的应用缺乏规范化管理 患者的知情同意权 选择权 隐私权和参与权等没有得到充分尊重和保证 对医疗质量和患者安全缺乏有效的信息 监测和评价机制 不合理用药 注射安全 血液安全等隐患问题 包括 严格执行查对制度 提高医务人员对患者身份识别的准确性 提高用药安全 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序 做到正确执行医嘱 严格防止手术患者 手术部位及术式发生错误 严格执行手卫生 落实医院感染控制的基本要求 我国的患者安全目标 包括 6 建立临床实验室 危急值 报告制度 7 防范与减少患者跌倒事件发生 8 防范与减少患者压疮发生 9 主动报告医疗安全 不良 事件 10 鼓励患者参与医疗安全 我国的患者安全目标 患者安全的防范措施 1 人体工效学与患者安全2 用系统思维来保证患者安全3 加强临床风险管理4 制定并严格执行各种安全相关制度5 从错误中学习来防范不良事件的发生6 做一名高效的团队合作者7 通过有效交流来发挥患者和照料者在防范错误中的作用 人体工效学是研究人 工具 环境之间关系以及达到最优化的一门学科 它能帮助了解人们在不同环境下如何表现 从而确定系统如何出现故障和造成故障的原因 以及人与人之间出现交流障碍和导致这些障碍的原因 了解如何通过改善人相关的因素以减少不良事件和错误的发生 所以 人体工效学也是一门最基本的安全科学 1 人体工效学与患者安全 1 人的因素 包括患者和医疗保健服务提供者等 2 任务因素 医疗保健服务提供者所执行的任务 包括任务本身以及其他相关的因素 如工作流程 时间压力 工作控制和工作负荷等 2 用系统思维来保证患者安全 3 技术设备和工具因素 技术设备因素指组织内部技术设备的数量和质量 以及这些技术设备的可获得性 可使用性和可及性 工具和技术设备的设计 包括与其他设备的结合 用户培训 有无发生故障或停运的倾向 发生问题后的响应性以及其他设计特点等 2 用系统思维来保证患者安全 4 团队因素 医疗保健系统内许多服务是由多学科综合团队来提供的 团队的沟通 角色的安排以及团队管理等因素在保证患者安全方面起着越来越重要的作用 5 环境因素 包括灯光 噪声 物理空间和布置等与专业人员工作有关的因素 6 组织因素 包括组织的结构 文化和政策等相关的因素 2 用系统思维来保证患者安全 瑞士奶酪模型 在这种文化氛围里 当出现不良事件时 往往将责任归咎于直接涉及该事件的某个人或某些人 并给予惩罚 其实 导致一次不良事件的发生 诚然有个人的责任 但更多的是系统的问题 Perrow的研究发现 60 80 的操作性措施是由系统问题造成的 如果仅批评个人而不从系统上找问题 很可能无济于问题的解决和以后的防范 纠正普遍存在的 指责文化 指责文化 的盛行只会掩盖安全问题 使人们出现一些小问题时不敢报告 最后酿成大的事故 当然 批评 指责文化 并不是推卸个人的责任 而是要正确理解 违规 和 过失 的直接不同点制定和执行平等 透明和可预测的责任机制 建立和维持安全的文化氛围 使医疗保健服务系统成为一个在危险条件下但能够以几乎完全 没有故障 的方式运营的组织 即 高可靠性组织 纠正普遍存在的 指责文化 在高度复杂和不可预测的工作环境下 能够实现持续安全有效的运营 它具有如下的特点 关注可能的存在的问题 承认出现问题的可能性 并作出相应的预案来处理 给予现场处置的灵活性 给予现场人员有主动解决这些威胁的灵活性 使其在产生伤害前能被有效控制 对现场操作有高度的敏感性 关注一线工作人员所面临的问题 安全文化 在这样的氛围内 个人能够专注潜在危险或实际故障 而不担心来自上级的批评 高可靠性组织 highreliabilityorganization HRO 应用临床风险管理的原则 发现可能使患者受到伤害的风险 并采取措施预防和控制风险 如建立临床实验室 危急值 报告制度 以及时发现风险并及时加以控制 危急值 panic value criticalvalue 是指当临床上出现这种检测结果时 说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态 此时如能给予及时 有效的处理 患者生命可能得以挽救 否则可能会出现不良后果 是一个表示危及生命的检测结果 在临床救治中 危急值 的数值不仅直接指导着临床用药 而且关系到患者的生命安危 3 加强临床风险 clinicalriskmanagement 为提高医务人员对患者识别的准确性 必须严格执行三查七对制度 三查 操作前 操作中 操作后 七对 床号 姓名 药名 浓度 剂量 用法 时间 完善与落实各项诊疗活动的查对制度 在抽血 给药或输血时 应至少同时使用两种患者识别的方法 在实施任何介入或其他有创或高危诊疗活动前 责任者都要用主动与患者 或家属 沟通的方式 作为最后确认的手段 以确保正确的患者 实施正确的操作 完善关键流程识别措施 建立使用 腕带 作为识别标示制度等 4 制定并严格执行各种安全相关制度 虽然发生不良事件时不要指责犯错的人员 但出现了错误并导致了不良事件的发生后 我们要学会从错误中学习 了解系统如何出现故障和造成故障的原因 以及为何出错 以便能够从错误中汲取教训 预防错误 5 从错误中学习来防范不良事件的发生 医疗保健系统的复杂性要求我们提供的服务是多学科团队式的 因此我们要了解多学科团队的优势 以及多学科团队在改善服务质量和降低错误方面的效果 高效团队的特征是团队成员 包括患者 互相交流并综合他们的观察结果 专业知识和决策责任 保证在正确的时间做正确的事情 以实现优化服务提供的质量 6 做一名高效的团队合作者 在很多情况下 患者本人及其照料者在确保医疗保健的安全方面能发挥关键的作用 成为患者安全防范的第二道防线 当专业人员与患者或照料者之间能进行良好的交流 并且当患者及其照料者完全熟悉他们用药情况时 患者及其照料者在发现异常时可以提醒专业人员 向团队发出警告 从而制止错误的发生 有效的沟通还能改善服务质量 为提高医疗保健服务的水平 还要采用质量改进的方法 quality improvementmethods 循环使用 计划 执行 学习 行动 这四个步骤 来持续改善服务的质量 7 通过有效交流来发挥患者和照料者在防范错误中的作用 医务人员安全的概念医务人员的职业危害暴露医务人员安全防范措施 二 医务人员安全防范 由于医院的特定环境 致使医务人员经常暴露于各种生物 物理 化学 社会心理等与工作性质有关的各种危险因素之中 工作环境特殊 病原微生物集中 服务对象 患者 特殊 造成医务人员面临职业感染危险性增加 遭受职业伤害的机会和频率增高 另外 我国目前仍缺乏相应的保护措施与制度也使医务人员面临较大的职业风险 医务人员的职业暴露危险因素具有复杂性 经常性 多变性和不确定性的特点 一 医务人员安全 物理因素 锐器伤 辐射等化学因素 细胞毒性药物 化学消毒剂生物因素 细菌 病毒 SARS 社会心理因素 医院工作场所暴力心理暴力 口头辱骂 威胁和言语骚扰身体暴力 打 踢 拍 扎 推 咬 枪击 二 医务人员的职业危害暴露 医务人员安全防范原则医院内所有区域都应当采取标准预防 标准预防即认定病人的血液 体液 分泌物 排泄物均具有传染性 不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜 接触者必须采取防护措施 既要防止血源性疾病的传播 也要防止非血源性疾病的传播 强调双向防护 既要防止疾病从病人传至医务人员 又要防止疾病从医务人员传至病人 采取相应的隔离措施 包括接触隔离 空气隔离和微粒隔离 三 医务人员安全防范措施 接触血液 体液 分泌物 排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套 脱去手套后应立即洗手 一旦接触了血液 体液 分泌物 排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手 医务人员的工作服 脸部及眼睛有可能被血液 体液 分泌物等物质喷溅到时 应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩 防护眼镜或者面罩 穿隔离衣或围裙 处理所有的锐器时应当特别注意 防止被刺伤 病人用后的医疗器械 器具等应当采取正确的消毒措施 标准预防的具体措施 一级防护 适用于发热门 急 诊的医务人员工作时应穿工作服 隔离衣 戴工作帽和防护口罩 必要时戴乳胶手套 严格执行洗手与手消毒制度 下班时进行个人卫生处置 并注意呼吸道与黏膜的防护 医护人员的分级防护 二级防护 适用于进入传染性非典型肺炎留观室及肺炎专门病区的医务人员 接触从病人身上采集的标本 分泌物 排泄物 使用过的物品和死亡病人尸体的工作人员 转运病人的医务人员和司机 进入隔离留观室和专门病区的医务人员必须戴防护口罩 手套 工作帽 鞋套 穿工作服 防护服或隔离衣 严格按照清洁区 半污染区和污染区的划分 正确穿戴和脱摘防护用品 并注意呼吸道 口腔 鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护 三级防护 适用于为病人实施吸痰 气管插管和气管切开的医务人员除二级防护外 还应当加戴面罩或全面型呼吸防护器 医护人员的分级防护 健全各项规章制度加强医务人员职业安全防护知识培训增强自身防护意识加强锐器损伤的防护和处理加强接触部位的消毒个人保健实验室安全事故处理建立报告与补偿机制 实验室人员安全防护措施 加强安全保卫措施 建立医院安全保卫应急体系 明确报告责任和处理程序 提高医院对安全事件的快速反应能力 实行安全保卫责任制 充分发挥门口警卫 医院保安维护医院治安的职能作用 安装视屏监视系统 在急诊科护士站 门诊大厅等部位设置监视器 监视重点区域人员和车辆的流动情况 便于对治安异常情况的处理 推行感动服务积极化解纠纷加强媒体沟通 防范社会暴力伤害 暴露部分的处理发生职业暴露后 应当立即实施以下局部处理措施报告立即 主动向院内感染科报告 以便尽早征求处理意见评估评估该次暴露发生传播危险性的大小 作出是否有必要采取预防性用药以及基本或强化预防性治疗方案 医务人员职业危害暴露处理 职业暴露后预防性原则上越早开始预防效果越好随访定期血清学随访 咨询和健康教育提供心理咨询服务 以缓解其心理压力 采取必要防护措施 防止播散 医务人员职业危害暴露处理 小结 医院安全管理的定义患者安全定义患者安全的防范措施医务人员安全的防范措施 复习思考题 医院安全管理体系构建的基本原则医院安全管理体系的基本框架列举医院常见的有害因素我国患者安全目标医务人员职业危害暴露及暴露的处理方法 推荐阅读书目及网站 EmanuelLetal Whatexactlyispatientsafety In HenriksenK BattlesJB KeyesMA GradyML eds Advancesinpatientsafety newdirectionsandalternat