传染病(16).ppt

细菌性痢疾BacillaryDysentery 中国古代 肠癖 滞下 赤白痢 血痢 脓血痢 热痢 元代 时疫痢 希波克拉底 1899年 志贺发现痢疾杆菌 概述 简称 菌痢 由志贺氏菌属 shigella 引起的肠道传染病 又称志贺氏菌病 shigellosis 痢疾杆菌主要通过消化道途径传播 经污染的食品 水 手等感染 临床特征腹痛 腹泻 粘液脓血便及里急后重等肠道症状发热严重者可出现 中毒性休克 脑病 志贺氏菌属分型 根据抗原结构 O抗原 和生化反应 对甘露醇发酵能力 的不同可分为4群和47个血清型 痢疾志贺菌 A群 15个型福氏志贺菌 B群 13个鲍氏志贺菌 C群 18个宋内志贺菌 D群 1个 病原学 形态 染色 培养及生化反应G 杆菌 无鞭毛 无动力 有些菌体周围有菌毛 在S S培养基上形成无色半透明光滑型菌落 分解葡萄糖产酸不产气 大多数志贺菌不发酵乳糖 抗原构造与分类志贺菌属缺少H抗原 其抗原结构主要由O抗原贺K抗原组成 根据生化反应和O抗原结构的差异 将志贺菌属分为A B C D4个群 抵抗力本属细菌对理化因素抵抗力较弱 对酸性环境也较敏感 对多种抗生素易形成耐药性 主要由R质粒决定 并在菌间传递 生物学性状 外膜G 细菌在肽聚糖层外面还有三层结构 1 脂蛋白 由脂质和蛋白质构成 2 脂质双层 3 脂多糖 A类脂A内毒素的毒性部分 无特异性 B核心多糖有属或组的特异性 C寡糖重复单位由3 5个单糖组成 有种或型的特异性 外膜 脂质双层是G 菌细胞壁的主要结构 占细胞壁干 重的80 类似细胞膜结构 为液态的脂质双层 又称外膜 志贺氏菌特点 G 杆菌兼性厌氧菌无鞭毛及荚膜 有菌毛生存力强 在阴暗潮湿的环境里能生存几周 在蔬菜 瓜果或腌菜里可生存1 2周 但对理化因素抵抗力弱 DBCA对各种消毒剂敏感 病原学 志贺氏菌毒素 内毒素 均可产生外毒素 痢疾志贺菌产生神经毒性志贺氏毒素细胞毒性肠毒性 病原学 小结 欧美以D群感染为主 我国以B群为主A群对理化抵抗力弱 致病重 D群对理化抵抗力强 致病性轻 B群介于中间 易变慢性消化道传染 人群普遍易感 儿童多于中青年 夏秋多见 病原学 流行病学 1 传染源 病人和带菌者 轻型 慢性病人和带菌者的意义更大 2 传播途径 病原菌随病人粪便排出 污染食物 水 生活用品及手 经口使人感染 亦可通过苍蝇蟑螂等污染食物而传播 菌痢的传播途径大致分以下4种 1 日常生活接触 手 传播 是非流行季节中散发病例的主要传播途径 2 食物传播 生吃被病人大便污染的瓜果 蔬菜 以及炊事员是菌痢患者或带菌者 均可造成食物传播 3 水的传播 水源被污染多呈菌痢的暴发或流行 4 苍蝇等媒介传播 苍蝇 蟑螂体内外均可带菌 污染食物 水造成传播 流行病学 3 易感性 普遍易感 学龄前儿童发病率最高 青壮年次之 病后免疫力短暂 不同群型之间无交叉免疫 4 流行特征 菌痢全年均可发病 但有明显季节性 夏秋季有利于苍蝇孽生及细菌繁殖 且人们喜食生冷食物 故夏秋季多发 一般是散发 也可呈爆发流行 流行病学特点 消化道传播人群普遍易感四季均可发病 夏秋季多见 菌痢的发病机制与病理解剖 临床表现病菌 口 胃 小肠 乙状结肠 直肠 固有层繁殖 毒血症肠粘膜渗出性炎症发热 外毒素腹痛 腹泻 粘液脓血 N系症状 里急后重 左下腹痛 初期水样便肠鸣音亢进 细菌在肠黏膜上皮细胞和固有层繁殖 引起肠黏膜炎症反应和固有层小血管循环障碍 使肠黏膜出现炎症坏死和溃疡 引起腹痛腹泻和脓血便 致病物质1 侵袭力侵袭力是志贺菌的主要致病因素 细菌借菌毛及相关结构的协同粘附在回肠末端和结肠的粘膜上皮细胞表面 继而进入 在上皮细胞内增殖 2 毒素 1 内毒素破坏肠粘膜上皮 粘膜脓血便 作用于肠壁 使其通透性增高 内毒素吸收 毒血症的症状 作用于肠壁植物神经 肠功能紊乱 蠕动失调和痉挛 腹痛 腹泻 里急后重 2 外毒素多由痢疾志贺菌产生 又称志贺外毒素 shigelladysenteriaeexotoxin 志贺毒素具有细胞毒素 肠毒素和神经毒素3种生物学活性 发病因素 细菌的数量细菌的毒力人体的抵抗力胃酸作用肠道菌群的拮抗作用分泌型IgA 血脑屏障 中毒性菌痢发病机制 血管痉挛微循环障碍组织缺血缺氧回心血量不足脑缺氧代谢障碍心排出量减少脑水肿酸性产血管通透呼吸衰竭物增多性增强酸中毒血浆外渗血容量不足血管扩张血压下降 脑病 休克 毒血症 病理解剖 普通型菌痢以乙状结肠和直肠病变最显著 严重可累及整个结肠 基本病变 急性期为弥漫性纤维蛋白渗出性炎症 以渗出为主 1 充血水肿 2 溃疡形成 3 溃疡愈合 慢性期有肠粘膜水肿及肠壁增厚 溃疡 肠息肉 肠腺粘液腺囊肿 中毒性则局部病变轻 全身症状重 多脏器损害 病理特点 临床分型 急性菌痢 2月 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型 急性菌痢 潜伏期一般为1 3天 数小时至7天 一 急性普通型菌痢 起病急 高热可伴有发冷寒战 继之出现腹痛腹泻和里急后重 大便每日10余次至数10次 量少 开始为稀便 迅速变为黏液脓血便 左下腹压痛及肠鸣音亢进 早期治疗 多于1周左右病情逐渐恢复而痊愈 少数可病程迁延成慢性 二 轻型 非典型 毒血症状轻或无 可无明显发热 腹泻轻 每日数次 黏液稀便 常无脓血 腹痛轻 里急后重不明显 可痊愈亦可转成慢性 三 中毒型 多发生于2 7岁的儿童 起病急骤 突发高热或体温不升 反复惊厥 嗜睡 昏迷 一般在起病几小时或十几个小时既出现循环呼吸衰竭 肠道症状轻微或无 根据中毒症状的主要表现 可分以下三型 中毒型菌痢临床表现 休克型 较常见面色苍白 皮肤花斑 肢端湿冷及紫绀 脉细速 少尿 意识障碍 血压 脑型 烦躁不安 嗜睡 昏迷及抽搐 瞳孔大小不等 光反射迟钝或消失 呼吸异常混合型 具备以上两型的表现 此型最凶险 休克型 周围循环衰竭型 较为常见的一种类型 以感染性休克为主要表现 面色苍白 口唇或批甲紫绀 上肢湿冷 皮肤呈花纹状 皮肤指压阳性 压迫皮肤后再充盈时间 2秒 血压下降 通常 10 7kpa 80mmHg 脉压差变小 2 7kpa 20mmHg 脉搏细数 心率快 100次 min 小儿多达150 160次 min 心音弱 尿少 30ml h 或无尿 出现意识障碍 以上五种项亦为判断病情是否好转的指标 重症病例休克不易逆转 并发DIC 肺水肿等 危及生命 脑型 呼吸衰竭型 为严重的一种严重临床类型 早期可有剧烈头痛 频繁呕吐 典型呈喷射状呕吐 面色苍白 口唇发灰 血压可略升高 呼吸与脉搏可略减慢 伴嗜睡或烦躁等不同程度意识障碍 为颅内压增高 脑水肿早期临床表现 晚期表现为反复惊厥 血压下降 脉细速 呼吸节律不齐 深浅不匀等中枢性呼吸衰竭 瞳孔不等大可不等圆 或忽大忽小 对光反应迟钝或消失 肌张力增高 腱反射亢进 可出现病理反射 意识障碍明显加深 直至昏迷 慢性菌痢 急性菌痢病程超过2个月未愈者 原因 急性期治疗不及时 不彻底 机体抵抗力低下 分泌型IgA不足 福氏菌或耐药菌株的感染等 临床分三型 慢性迁延型 急性发作型 慢性隐匿型 1 迁延型发生率约10 常有腹部不适或隐痛 腹胀 腹泻 粘脓血便等消化道症状时轻时重 迁延不愈 亦可腹泻与便泌交替出现 病程久之可有失眠 多梦 健忘等神经衰弱症状 以及乏力 消瘦 食欲下降 贫血等表现 左下腹压痛 可扪及乙状结肠 呈条索状 2 急性发作型此型约占5 其主要临床表现同急性典型菌痢 但程度轻 恢复不完全 一般是半年内有痢疾病史或复发史 而除外同群痢菌再感染 或异群痢菌或其它致腹泻细菌的感染 3 隐慝型此型发生率约2 3 一年内有菌痢史 临床症状消失2个月以上 但粪培养可检出痢菌 乙状结肠镜检查可见肠粘膜病变 此型在流行病学上具有重要意义 实验室检查 1 血常规 WBC 中性粒细胞升高 慢性病人可有贫血 2 大便常规 急性典型菌痢病人大便量少 常只有脓血黏液而无粪质 镜检可见大量脓细胞 白细胞及红细胞 如发现吞噬细胞更有助于诊断 3 大便培养 检出痢疾杆菌 可确诊 4 结肠镜检查 用于慢性腹泻原因不明者 急性病人不用 慢性菌痢可见结肠黏膜充血水肿呈颗粒状 有溃疡 息肉与增生性改变 5 钡剂灌肠X线检查 多用于慢性菌痢 肠壁增厚 黏膜纹理紊乱 肠道痉挛 袋形消失及肠腔狭窄等 诊断 1 流行病学资料夏秋季节 病前一周与菌痢病人接触史 不良卫生习惯 不洁饮食史 2 临床症状典型病人容易诊断 仅有黏液稀便的轻型病人应高度重视 注意中毒型菌痢的鉴别 病程超过2个月不愈的要考虑慢性菌痢3 粪便检查 4 慢性腹泻原因不明的 应该做结肠镜检查以助诊 鉴别诊断 1急性菌痢需与其他急性腹泻相鉴别 1 阿米巴痢疾一般散发 起病缓 潜伏期长 多无发热 全身中毒症状轻 腹痛轻 无里急后重 右下腹轻压痛 大便次数少 量多 暗红色果酱样血便 粪便镜检红细胞多 找到溶组织阿米巴滋养体可确诊 乙状结肠镜 散在 边缘深切的溃疡 溃疡间黏膜多正常 2 霍乱与副霍乱病前一周来自疫区 有接触史 突然起病 不发热 先泻后吐 常无恶心腹痛等症状 粪呈米泔样或黄水样 重症病例可致外周循环衰竭 粪便或沤吐物中检出霍乱弧菌 3 病毒性肠炎多由轮状病毒 Norwalk病毒年致急性肠道感染 有其自限性 消化道症状轻 粪便镜检无特殊 电镜或免疫学方法查及病毒或病毒颗粒可确诊 4 其他细菌引起的肠道感染确诊有赖于粪便培养 中毒性菌痢应与下列病症相鉴别 1 流行性乙型脑炎 简称乙脑 夏秋季节发生的中毒性菌痢需同乙脑相鉴别 乙脑的中枢神经系统症状出现有个过程 其极重型亦需2 3天 较中毒生菌痢为晚 休克很少 粪便 包括肛试与灌肠 镜检无异常 细菌培养阴性 脑脊液检查呈病毒性脑膜炎改变 乙脑病毒特异性抗体IgM阳性有诊断价值 2 脑型疟疾需与脑型毒痢相鉴别 来自疫区 结合发病季节 以间歇性突发性发冷 发热 出汗后退热的临床特征 血片或骨髓片中找到疟原虫可确诊 3 高热惊厥此症多见婴幼儿 既往多有高热惊厥且反复发作史 常可寻找出引起高热惊厥的病因及诱发因素 一经退热处理后惊厥即随之消退 慢性菌痢应同下列疾病相鉴别 1 直肠癌 结肠癌多见于中老年人 并发局部感染时酷似菌痢 需依据肛门直肠指诊 肠镜及肠粘膜活检等手段确诊 2 肠结核多继发于肺结核 痰抗酸染色或24小时痰浓集法可查见结核杆菌 肠道病变多在回盲部 故右下腹压痛或扪及肿块 钡剂灌肠X线检查有助于诊断 3 慢性非特异性溃疡性结肠炎此病患者一般状况较差 症状迁延不愈 抗生素治疗无效 粪便培养多次均无致病菌 肠粘膜出血点 质脆 接触易出血 钡灌肠或全消化道钡透检查 肠粘膜皱纹消失 晚期结肠袋消失 结肠变短 管腔狭窄 铅管状 为其特征 4 慢性血吸虫病 可以有腹泻和脓血便 有疫水接触史 肝脾大及血中嗜酸粒细胞增多 粪便孵化出血吸虫毛蚴 或直肠黏膜活检压片查出血吸虫卵可确诊 不属于急性细菌性痢疾临床表现的是 A 急性起病B 腹痛 腹泻C 里急后重D 右下腹压痛E 肠鸣音亢进2 痢疾杆菌的生物学特点是 A 革兰染色阳性B 无鞭毛C 各型痢疾杆菌均能产生外毒素3 菌痢的主要传播途径是 A 母婴传播 血液传播C 粪 口传播D 性传播4 菌痢的传染源是 A 带菌的人B 猪C 重型菌痢病人D 狗E 蔬菜 5 下列哪项检查最常用于明确菌痢的诊断 A 粪便培养细菌B 血液培养细菌C 协同凝集试验D 粪便涂片染色镜检E 粪便培养致病菌6 典型急性菌痢的临床症状是 A 起病急B 无发热C 无腹痛D 米泔样水便E 无里急后重7 对菌痢而言 正确的是 A 体温越高 病情越严重B 腹泻次数越多 病情越严重C 越快出现休克 病情越严重D 血液中性粒细胞越多 病情越严重E 里急后重越明显 病情越严重 8 中毒型菌痢的临床表现是 A 体温正常B 剧烈腹痛C 尿频尿痛D 血压下降E 里急后重9 菌痢病人的粪便检查特点是 A 红细胞多B 白细胞少C 粘液少D 粪质多E 脓细胞少10 慢性菌痢是指病程超过 A 2周B 1个月C 2个月D 6个月E 12个月 A2型题 男 47岁 农民 突然发热 伴腹痛 腹泻 恶心 胃纳减退 疲乏2天 每天排大便15次以上 体检发现体温39 9 心率每分钟96次 肝脾肋下无扪及 腹软 左下腹压痛 肠鸣音亢进 周围血液RBC4 5 1012 L WBC11 5 109 L Hb135g L 本例的诊断最可能是 A 细菌性食物中毒B 急性胃肠炎C 急性阿米巴痢疾D 霍乱E 急性菌痢男 32岁 工人 突然发热 腹泻 呕吐 疲乏2天 每天排大便20次以上 体检发现体温38 8 肝脾肋下无扪及 腹软 脐周及左下腹压痛 肠鸣音亢进 血液RBC4 7 1012 L WBC12 5 109 L N0 80 L0 16 M0 02 E0 02 发病前曾吃生黄瓜 2 对本例病人最需要的治疗措施是 A 快速静脉补液B 口服阿斯匹林C 口服氧氟沙星D 口服甲硝唑E 口服阿托品 B型题 A 痢疾志贺菌B 福氏志贺菌C 鲍氏志贺菌D 宋内志贺菌 我国目前发病率最高的是2 我国发病率有上升趋势的是 临床表现多较重的是 易转为慢性的是