高血压基层.ppt

中国高血压防治指南解读 2009年基层版 邢台市第三医院心脏内科崔振川 高血压的定义 在未用抗高血压药的情况下 非同日3次测量 收缩压 140mmHg和 或 舒张压 90mmHg 可诊断为高血压 患者既往有高血压史 目前正在服用抗高血压 血压虽低于140 90mmHg 也应诊断为高血压 收缩压 140mmHg而舒张压 90mmHg为单纯收缩期高血压 ISH 收缩压 140mmHg而舒张压 90mmHg的为单纯舒张期高血压 中国高血压现状 中国有2亿高血压病人城镇8000万人乡村1 2亿人城市大医院就诊2000万人应在城市中小医院就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1 2亿人 中国高血压现状 中国每年由于血压升高而过早死亡150万人 中国每年300万人死于心血管病 亚太队列表明66 心脑血管疾病发生与高血压有关 全国每年高血压医药费400亿元 中国高血压现状 其他部分国家血压控制率 收缩压与年龄呈正相关 随着年龄的增长 收缩压持续升高 而舒张压有降低的趋势收缩压的升高呈线性舒张压较平缓地升高 经过平台期 在70岁左右缓慢下降 AdaptedfromGalarzaCRetal Hypertension 1997 30 809 816 血压 mmHg 1601401201008060 15 2434445464748499 年龄组 岁 收缩压 舒张压 收缩压 mmHg 5年危险 0 5 10 15 0 100 200 300 卒中 心梗 Brown M J Lancet2000 355 653 4 收缩压升高增加心肌梗死 卒中的风险 高血压的检测 合格的血压计 标准规范的操作 35岁以上首诊应测血压 高血压易患人群建议每半年测量血压1次 对初次发现血压增高者应随访评估 多次测量血压 以明确诊断 非同日三次测量血压 血压 140和 或 90mmHg可诊断为高血压 非同日三次 一般是指间隔2周测量一次 不是指今日 明日 后日的非同日 正确测量血压 选择符合标准的水银柱式血压计或电子血压计进行测量 被测量者最好坐于有靠背的座椅上至少安静休息5分钟 裸露出右上臂 上臂与心脏同一水平 如果怀疑外周血管病 首次就诊时应测量四肢血压 袖带的大小至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 放气过程中听取柯氏音 柯氏音不消失者 以变音作舒张压读数 应间隔1 2分钟重复测量 取2次的平均值记录 如果2次读数相差5mmHg以上 应再次测量 取3次平均值 动态血压正常参考值 24小时平均值 130 80mmHg 白昼平均值 135 85mmHg 夜间平均值 125 75mmHg 夜间血压值比白昼低10 20 高血压的分级 收缩压 mmHg 舒张压正常血压 120 80正常高值血压120 13980 891级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 2004年高血压危险分层 10年心血管发病的绝对危险低危患者 15 中危患者15 20 高危患者20 30 很高危患者 30 将原来的高危和很高危合并为高危 简化危险分层 危险分层项目 高血压患者评估的基本要求 基本要求是指最低要求询问年龄 吸烟 已知血脂异常 体力活动情况 早发心血管病家族史 脑血管病病史 心脏病病史 周围血管病 肾脏病 糖尿病 应当完成血压测量 身高体重 腰围测量 基本要求检查评估的项目较少 可能低估了患者心血管病发生的危险 有条件的地区应按常规要求完成全部化验检查 高血压患者评估的常规要求 常规 要求为标准要求 是指除了基本要求的指标外 还应完成实验室有关化验检查 血生化 血钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿酸和肌酐 血红蛋白和红细胞压积 尿液分析 比重 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 胸片 动脉僵硬度 眼底 心脏及颈动脉超声等 抗高血压治疗的临床益处 收缩 舒张期高血压单纯收缩期高血压危险降低P值危险降低P值死亡 所有原因14 0 0113 0 02心血管原因21 0 00118 0 01非心血管原因1 NS致死和非致死性事件脑卒中42 0 00130 0 001冠心病14 0 0123 0 001 高血压的治疗原则 对任何病人 费用都不是优先考虑的问题 不应将其置于疗效和安全性之上 较小的有效剂量起步 并逐渐增加剂量以取得最大疗效 最少的不良反应 争取3个月内血压达标 为了有效地防止靶器官损害 要求每天24小时内血压稳定于目标范围内 最好使用长效降压药物 为使降压效果增大而不增加不良反应 可以采用两种或多种降压药联合治疗 2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗 高血压治疗目标 最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险 要求医生在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有可逆性危险因素 如吸烟 血脂异常或糖尿病 并适当处理患者同时存在的各种临床情况 血压降至140 90mmHg以下 老年患者的收缩压降至150mmHg以下 有糖尿病或肾病的高血压患者 降压目标是130 80mmHg以下 高血压治疗策略 检查患者及全面评估其总危险谱后 判断患者属低危 中危 高危或很高危 高危患者 无论经济条件如何 必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 中危患者 如果患者病情允许 先观察患者的血压及其他危险因素数周 进一步了解病情 然后决定是否开始药物治疗 或由临床医师决定何时开始药物治疗 低危患者 观察患者数月 然后决定是否开始药物治疗 非药物疗法 高血压药物治疗的时机 高危患者立即开始长期药物治疗 中危患者随访1个月 如平均血压 140 90mmHg 开始药物治疗 低危患者随访3个月 多次测量血压 如平均血压 140 90mmHg 考虑开始药物治疗 低于上述数值 则继续监测血压 主要降压药物选用的临床参考 高血压初始治疗流程 降压药的联合应用 指南推荐下列4种组合方案 钙拮抗剂和ACEI或ARBACEI或ARB和小剂量利尿剂钙拮抗剂 二氢吡啶类 和小剂量 B钙拮抗剂和小剂量利尿剂必要时或者慎用下面两种组合方案 1小剂量利尿剂和小剂量 B2 受体阻滞剂和 B 抗高血压药物的联合治疗 传统固定复方制剂 我国传统固定复方制剂是当时历史条件下的产物 尽管其组成成份的合理性有些争议 但其有明确降压作用 且价格低廉 故仍可作为其层 尤其农村 降压药一种选择 使用中注意相应组分的禁忌症和不良反应 特殊人群的降压治疗 老年人 降压治疗同样受益 应逐步降压 尤其体质较弱者 注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压 老年人有危险因素 靶器官损害 心血管病的居多 常需多药合用 大量随机化临床试验均已明确 各年龄段 80岁 高血压病人均受益于利尿剂 钙拮抗剂 受体阻滞剂 ACE I等抗高血压治疗 80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益 尚有待研究 特殊人群的降压治疗 冠心病 稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂或长效钙拮抗剂 急性冠状动脉综合征时选用 受体阻滞剂和ACEI 心肌梗死后患者用ACEI 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂 心力衰竭 症状少者用ACEI和 受体阻滞剂 症状多的可将ACEI 受体阻滞剂 ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用 特殊人群的降压治疗 糖尿病 要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益 ACEI对1型糖尿病 ARB对防止2型糖尿病肾损害有益 慢性肾病 ACEI ARB有利于防止肾病进展 重度患者须合用袢利尿剂 特殊人群的降压治疗 脑血管病 有短暂性脑缺血发作或脑卒中史 非急性期 者 不论血压是否增高进行适度的降压治疗均能减少卒中的复发 难治性高血压 应用改善生活方式和至少3种药物治疗仍不能将收缩压和舒张压控制在目标水平时 称为难治性高血压 应将病人转至高血压专科进行治疗 高血压的调脂治疗 高血压伴血总胆固醇水平持续升高 总胆固醇 6 2mmol L 考虑他汀类调脂治疗 治疗目标是总胆固醇 5 2mmol L 高血压伴冠心病 糖尿病 缺血性卒中 周围血管病 血总胆固醇 5 2mmol L 即开始他汀类治疗 治疗目标总胆固醇 4 1mmol L 高血压伴心肌梗死 缺血性心血管病 糖尿病的 血总胆固醇 4 1mmol L 即开始他汀类调脂治疗 治疗目标总胆固醇 3 1mmol L 使用他汀类调脂治疗的患者 应注意肌肉疼痛等不良反应 必要时定期检测血清酶学 定期检查肝功 高血压的抗血小板治疗 高血压伴缺血性心脑血管疾病 冠心病 缺血性卒中 糖尿病患者 建议用75 100mg d阿司匹林治疗 高血压患者血压水平控制在安全范围 血压 160 100mmHg 后方可使用抗血小板治疗 并注意出血等不良反应 高血压的降糖治疗 糖尿病患者应加强生活方式的干预 严格控制血压 血压目标 130 80mmHg 合理使用降糖药 血糖控制目标 空腹血糖一般目标为 7 0mmol L 糖化血红蛋白 HbA1c 6 5 7 5 高血压急症 高血压急症 血压急剧升高 病情急剧恶化 SBP 220mmHg或DBP 130mmHg 无论有无症状均为急诊 常见急症 急性脑卒中 高血压脑病 急性心肌梗死 急性左心衰伴肺水肿 主动脉夹层 不稳定心绞痛等 立即呼叫急救电话120 及时转送上级医院诊治 有条件的单位可做简单的必要的急救后转诊 降压药物的维持与调整1 一般情况下 1 2级高血压争取在4 12周内血压逐渐达标 并坚持长期达标 无不良反应者 不要随意调换药物 但患者耐受性差或老年人 65岁 血压达标时间可适当延长 血压尽早达标有利于减少心脑血管事件 强调在能耐受情况下 血压尽早达标 尽量使用长效降压药 以提高血压控制率 血压控制不良或不稳定 但无不良反应者 一般原药加至靶剂量 或加另一种类药物 降压药物的维持与调整2 出现轻度药物不良反应 可将药物适当减量 如有明显不良反应的则应停用原药 换其他种类降压药 心率 50次 分钟者 停用 B 不能耐受的干咳者 停用ACEI 如出现血压偏低 可减量或暂停用药 并密切监测血压变化 根据血压调整用药 对1 2级高血压患者 在夏季酷暑或冬季严寒时期 可根据血压的情况适度调整药物的治疗方案 不可随意中断治疗 长期血压不稳定 可造成靶器官损害 高血压分级管理内容 社区初诊高血压转出条件 合并严重的临床情况或靶器官的损害 患者年轻且血压水平达3级 怀疑继发性高血压的