陕西省学校卫生监督现场检查表4类(供参照).doc

陕西省学校饮用水卫生监督现场检查表学校名称校长姓名学生人数 寄宿学生数学校类别城区 镇区 乡村 供水方式及设施（多选）集中式供水(公共供水 自建设施供水 分质供水) 二次供水 其他： 分散式（井水 泉水 窖水 河水） 提供开水： 提 供 桶 装 水 检查内容标准要求合 格自建集中式供水有集中式供水卫生许可证是否水源卫生防护（任一项不合格，视为不合格）自备井设有井房 是否井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格）是否供水设施防护范围内无污染源是否设有警示标志是否蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒 是否定 期 进 行 水 质 监 测（指 常 规 指 标） 是否水 质 是 否 合 格 （任一项不合格，视为不合格） 是否不合格项目二次供水蓄 水 设 施 定 期 进 行 清 洗 消 毒 是否供水设备卫生防护（任一项不合格，视为不合格）蓄水池、水箱透气管有防护网罩（损坏为无）是否蓄水池 /水箱入孔加盖，上锁 （一项不符合，即视为不合格）是否蓄水池周围10米范围内无污染源是否蓄水池有警示牌或警示标志是否水箱周围2米范围内无污染物是否水质是否合格 （任一项不合格，视为不合格） 是否不合格项目分散式供水 （任一项不合格 ，视为不合格）地面水取水点有防护设施 是否自备井设有井房 是否井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格）是否取水设施防护范围内无污染源是否设有警示牌或警示标是否桶装水有桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）是否有同批次水质检验报告 （非同批次报告视为无）有否定期对饮水机进行消毒 （查记录）是否2014年因饮用水卫生发生的传染病事件 起； 发病人数： 卫生监督员： 、 校方陪同检查人员： 年 月 日学校传染病防控及校内医疗机构、保健室现场监督检查表学校名称校长姓名学 生 数寄宿学生数学校类别城区 镇区 乡村检查内容检查项目合 格管理机构是否成立以校长为第一责任人的传染病防控管理机构（查阅校正式文件）是否校内设医疗机构及保健室普通高校是否设校医院或卫生科 （校医院 卫生科）是否校医院是否设保健科（室）是否校内医疗机构是否取得有效的医疗机构执业许可证并按时校验是 否是否建立传染病预检、分诊制度并予以落实是 否门诊日志等登记记录是否完善是 否医疗卫生人员、就诊病人是否落实防护措施是 否是否对传染病病人、疑似传染病病人提供诊疗服务是 否医疗废物处置是否规范（查看登记）是 否是否落实消毒隔离制度和措施并有记录是 否中小学中小学寄宿制及600名以上学生的学校应设立卫生室是 否不足600名学生的非寄宿制学校是否设立 卫生室 或保健室是 否卫生室或保健室设置是否符合要求是 否卫生室是否取得有效的医疗机构执业许可证并按时校验是 否门诊日志等登记记录是否完善是 否医疗废物处置是否规范（查看登记）是 否是否落实消毒隔离制度和措施并有记录是 否卫生技术人员保健教师寄宿制学校或有600名以上学生的非寄宿制学校是否配备专职卫生专业技术人员 是否按照600:1配备专职卫生专业技术人员 共 名 专业：1. 2. 3. 执业资格证有 名（查看证书） 无 名是 否是 否不足600名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健教师 名是否配备专兼职卫生专业技术人员 名保健教师是否具有教师资格证保健教师是否接受学校卫生专业知识和急救知识培训并获得证书卫生专业技术人员：执业资格证有 名（查看证书） 无 名是否是否是否是否医疗机构及人员执业情况执业行为是否规范不规范行为有： 是 否传染病疫情报告及处置本年度有无因校方责任发生突发传染病事件共 起 病名： 发病人数 病名： 发病人数 报告部门：报疾控机构 报医疗机构 是否对传染病病人、疑似传染病病人落实消毒隔离措施是否对被污染场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置并落实隔离措施、定期进行消毒效果与环境卫生学监测并有记录使用的消毒产品是否具有卫生许可批件或卫生评价报告有无是否是否是否是否有传染病疫情报告登记册或报告卡报告的内容、方式、时限是否正确是否是否学校疫情报告人是否明确职责及传染病疫情报告相关要求 1.疫情报告人职责 2.报告内容和方式 3.报告时限 是否学校是否设有传染病疫情报告人（要求本校在编正式人员） 专职 兼职 人员类别： 是否配备专职或者兼职传染病防控管理人员是否是否卫生管理及制度建设落实情况传染病防控工作是否纳入年度工作计划并予以落实是 否健康教育是否纳入年度教学计划并予以落实 是 否是否开展传染病预防控制知识宣传活动并有资料、记录是 否是否开展入学新生结核菌素试验和肝功能等检查是 否是否有学校传染病防控制度 是 否是否有学校传染病疫情及相关突发公共事件应急预案是 否是否储备一定数量的应急处置物资是 否相关制度及落实情况是否有学校传染病疫情及相关突发公共事件报告制度是 否是否有中小学生晨检制度及记录是 否是否有中小学生因病缺课登记、追踪制度及记录是 否是否有学生传染病病愈返校复课证明查验制度及记录是 否健康管理是否有学生健康管理制度及相关资料记录是 否是否每年实施1次学生健康体检是否体检机构是否有持有医疗机构执业许可证（复印件） 是否是否建立学生健康档案（随机抽查新生班级） 是否是否有学生免疫规划的管理制度是 否预防接种卡、证查验是否有新生入学接种证查验制度及登记 是 否是否对无证学生进行补证并记录 是 否是否对漏种学生进行补种并记录 是 否是否有传染病预防控制的健康教育制度及相关资料记录是 否是否有通风、消毒制度及相关记录是 否校方陪同检查人员： 姓名 职务 卫生监督员： 、 本次现场卫生监督工作量（人时）： 本次检查是否出具监督意见： 是 否 年 月 日 注：此检查表仅做为参照，各级卫生监督机构应根据年度工作要求和自身实际调整确定监督检查项目。陕西省中小学教学环境卫生现场监督检查表学校： 被监督教室： 年级 班 朝向： 楼层： 检 查 内 容实 测 值合 格标 准 和 要 求 教室人均面积教室面积（）教室学生数（人）-小学1.36/人；中学1.39/人人均面积 教室面积教室学生数 人均面积（/人） 是否教室照明灯 具设 置有效照明灯管数（支）是否有效照明灯管不少于40W9支 黑板局部照明灯（支）是否黑板灯管不少于40W2支 控照式灯具是否应采用控照式（有灯伞）灯具灯管长轴垂直黑板是否灯管长轴应垂直于黑板灯桌间距（m）是否灯具距课桌面最低悬挂高度1.7 m课桌表面平均照度（lux）是否300 lux 黑板面平均照度（lux）是否500 lux 黑板书写板表面无破损、无眩光 是否表面完好、不应有因黑板本身产生的眩光板面下沿距讲台垂直高度 （m）是否小学0.80.9 m，中学1.0 1.1 m 表面平均反射系数（%）是否黑板面反射系数为20% （取各点反射系数的平均值）反射系数 = 反射照度 / 入射照度 100% 教 室采 光采光方向是否单侧采光时光线应学生座位的左侧射入双侧采光主采光窗应设在左侧教室墙壁、顶棚和窗户玻璃 是否教室墙壁和顶棚为白色或浅色窗户为无色透明玻璃，不应有遮挡物窗地比是否窗地面积比1:5课桌面采光系数（%） 室外平均照度（lux ）-课桌面采光系数2.0% 采光系数室内课桌面照度室外平均照度100%注：选取教室内光线最差课桌面室内课桌面最低照度（lux） -课桌面采光系数（%）是否教 室空 气质 量教室通风换气是否教室应设通气窗，建立合理的通风换气制度二氧化碳(ppm)是否浓度0.15% (实测值1500ppm) 室内温度（） 一氧化碳(mg/m3) 是否室温：16 （采暖季）一氧化碳10 mg/m3 （冬季采用燃煤取暖的教室） 甲醛 (mg/m3)是否甲醛0.10 mg/m3 （实测值0.0746ppm）（新购置课桌椅、新装修或新油漆门窗的教室）环 境 噪 声外环境对普通教室产生的噪声是否50分贝 各类教室的外窗与相对的教学用房或室外运动场地边缘间的距离是否25 m 检 查 内 容实 测 值合 格标 准 和 要 求 课桌椅布置及分配符合率 前排边座学生与黑板远端成的水平视角是否30 第一排课桌前沿与黑板水平距离（m）是否2.2 m 课桌最小排距（m）是否普通中小学0.90m，独立的非完全小学可为0.85m教室内课桌椅型号配置（种）是否每间教室最少设2种不同型号的课桌椅课桌分配符合率（%）是否 标准：课桌椅与学生身高符合率应分别80% 符合率 配套符合数测量总数100% 座椅分配符合率（%）是否学 生编号实 测 值符 合实测值符 合标准对照（高度单位：cm）身高cm号桌面高cm号座椅高cm号学生身高范围桌面高座面高高度型号高度型号高度型号1是否是否1731号761号441号2是否是否1651792号732号422号3是否是否1581723号703号403号4是否是否1501644号674号384号5是否是否1431575号645号365号6是否是否1351496号616号346号7是否是否1281427号587号327号8是否是否1201348号558号308号9是否是否1131279号529号299号10是否是否11910号4910号2710号 注：以上标准依据2014年9月前已颁布实施的相关最新标准，标准名称详见监督依据。 卫生监督员（签字）： 、 校方陪同人员（签字）： 年 月 日注：1、标有“ ”的指标可以合理缺项。2、独立的非完全小学是指：有独立法人，对儿童实施初等教育基础教育阶段的场所，设1年级4年级，属于义务教育。3、此检查表仅做为参照，各级卫生监督机构应根据年度工作要求和自身实际调整确定监督检查项目。陕西省学校生活环境卫生现场监督检查表学校： 男生 女生 寄宿制：是 否 住宿学生 检查内容检查结果及是否合格学 生厕 所新建教学楼每层均分设男、女生厕所是 否独立设置的厕所与生活饮用水水源或食堂相距30米以上相距 米 是 否蓄粪池是否远离供水系统、学生活动场所及教室是 否学生厕所是否具有天然采光并设置有效的通风设施（自然通风为主，机械为辅）是 否蹲位设置符合国家标准：女生：1个大便器（或1.2米长大便槽）13人 男生：1个大便器（或1.2米长大便槽）40人 1个小便斗（或0.6米长小便槽）20人 女： 个男： 个是 否厕所内蹲位不得建于蓄粪池之上，并与之有隔断是 否小学厕所蹲位宽度18cm是 否厕所的前室或厕内是否设置供学生使用的洗手设施：每40人45人设1个洗手盆或060m长盥洗槽是 否中小学校是否采用水冲式厕所，给、排水设施是否齐全设置旱厕时，是否按学校专用无害化卫生厕所设计是 否是 否厕所内或厕所附近是否设污水池是 否厕所是否安装防鼠和防蚊蝇设施是 否学校是否做到妥善处理粪便粪水，防止造成环境污染和疾病传播是 否学 生宿 舍宿舍不得设在地下室或半地下室是 否学生宿舍不得与教学用房合建是 否男、女生宿舍分区或分单元布置是 否居室人均使用面积是否3.0/人是 否保证学生一人一床，上铺防护栏是否符合安全要求是 否学生宿舍是否设置安全的通风、取暖设施是 否冬季采暖季节采用烧煤碳取暖，空气中一氧化碳浓度是否1mg/m3是 否宿舍厕所大便器和小便器数量设置是否满足学生早晚如厕高峰期的需要是 否宿舍设室外厕所的，厕所距