北京地区医院管理考核评价标准.doc

北京地区医院管理考核评价标准（1300分）一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性685分（一）执业行为法制化70分1严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范； 30分2有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度； 4分3严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况； 7分4专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动； 15分5严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益； 4分6建立医务人员违法违规行为公示制度。 10分（二）管理方式制度化115分1健全医院规章制度和人员岗位责任制度； 10分2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。 100分（1）首诊负责制度 9分（2）三级医师查房制度 9分（3）分级护理制度 9分（4）疑难病例讨论制度 7分（5）会诊制度 10分（6）危重患者抢救制度 7分（7）术前讨论制度 7分（8）死亡病例讨论制度 7分（9）查对制度 8分（10）病历书写基本规范与管理制度 14分（11）交接班制度 6分（12）技术准入制度 7分 3科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。 5分（三）基础质量规范化53分1有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作； 4分2有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度； 4分3有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度； 4分4严格基础医疗质量和护理质量管理，强化“三基三严”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力； 7分5护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责； 8分6采取有效措施，保障医疗安全； 8分7危重病人护理到位，护理合格率90%； 8分8医院甲级病案率90%。 10分（四）临床检查、用药合理化 96分1合理检查、合理用药、因病施治； 17分2执行处方管理办法，加强处方规范化管理； 32分3开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预； 8分4药品毛收入占业务总收入比例市卫生行政部门规定的比例； 9分5住院床日平均费用同级同类别医院近三年的平均值； 5分6门诊患者人均医疗费用中药费所占比例同级同类别医院近三年的平均值； 5分7出院患者人均医疗费用中药费所占比例同级同类别医院近三年的平均值； 5分8CT检查阳性率70% ； 5分9MRI检查阳性率70%； 5分10大型X光机检查阳性率70%。 5分（五）加强急诊科建设60分1加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率； 4分2加强对重症监护病房（ICU）的管理； 5分3合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力； 8分4抢救设备、设施及物品齐备，完好； 12分5急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作； 6分6院内急诊会诊迅速到位，到位的时间10分钟； 8分7急诊“绿色通道”畅通； 8分8急诊留观时间72小时； 3分9急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。 6分（六）强化医院医学检验科管理，提高临床检验水平40分1落实医疗机构临床实验室管理办法，强化医院医学检验科管理； 6分2做好检验样本分析前的质量保障； 8分3认真开展医学检验科室内质量控制； 10分4参加医学检验科室间质量评价或开展室间比对； 7分5做好检验样本分析后质量保障； 2分6注重医学检验科生物安全管理。 7分（七）加强临床科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液42分 1有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程； 26分2合理用血率100% ； 10分3成分输血率85%； 4分4全血和成分输血适应症合格率90%。 2分（八）有效预防和控制医院感染54分1执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平； 12分2规范消毒、灭菌、隔离工作； 14分3严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度； 6分4提高医院感染管理、诊断水平。 22分（九）提高卫生应急管理能力，快速、有效的应对突发事件70分1根据医院的功能、任务、规模制定突发事件（包括自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）应急预案并组织演练； 30分2承担突发事件的紧急医疗救援任务及时、到位；5分3能够及时、妥善处理医院内部发生的突发事件。35分（十）加强信息化建设，提高医院科学管理水平-30分1能够系统、及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息; 10分2信息系统能够满足医院管理和临床工作需要; 10分3医院信息系统（HIS）符合医院信息系统基本功能规范的规定，与其他医疗机构、卫生行政部门实现信息共享; 4分 4信息系统运行稳定、安全。 6分（十一）医院领导重视医疗质量和医疗安全工作-55分1加大医院院长管理责任，加强和改善医院管理,维护公益性质； 4分2医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作； 8分3医院质量监控内容全面、有效，监控数据定期分析，与科室目标考评及技术职务评聘结合，有效开展质量持续改进工作； 8分 4创建平安医院，优化执业环境，建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力； 12分5医疗争议、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%； 6分6健全医疗争议、医疗事故发生件数、等级、责任程度报告制度、报告流程以及赔偿金额登记台帐制度； 7分7医院人力资源配置合理，满足医院功能、任务的需要。 10分二、改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医105分（十二）优化流程、简化环节、科室布局合理、缩短患者就医等候时间35分1加强挂号管理，创新挂号便民方式，采取措施提高工作效率； 20分2挂号窗口等候时间10分钟； 5分3划价、收费、取药窗口等候时间20分钟； 5分4简捷、合理的就医流程。 5分（十三）科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂10分1各类标识统一设计制作，整齐规范； 5分2各类标识清楚、醒目、易懂。 5分（十四）为病人提供清洁、舒适、温馨的就诊环境和便民服务措施10分1院容院貌整洁； 2分2有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施； 2分3有便民服务措施； 4分4门诊提供导诊咨询台服务。 2分（十五）采取措施缩短各项检查预约、报告等的等候时间 30分1加强医学影像、病理的管理，提高工作质量； 6分2有缩短各种等候和各项检查预约、报告的相关制度规定，有定期的考评管理； 5分3大型设备检查项目自检查结束到出具检查结果的时间48小时； 5分4检验、心电图、影像常规检验，检查项目自检查结束到出具结果的时间30分钟； 6分5超声自检查结束到出具结果的时间30分钟； 4分6术中冰冻病理自送检至病理科到出具结果的时间30分钟。 4分（十六）提供私密性良好的诊疗环境20分1门诊诊室要做到一医一患； 5分2门诊多人诊室要有隔帘； 5分3诊疗过程中要注意保护患者的隐私； 5分4医学影像检查要有病人专用更衣区域和防护用品； 5分三、提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系135分（十七）自觉维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权30分1有健全的医疗行为和医疗费用告知制度； 6分2有切合实际的麻醉、手术及术中冰冻病理诊断知情同意书； 6分3有各种有创性诊疗操作知情同意书； 6分4有临床新技术、新疗法应用知情同意书； 6分5有临床教学示教、临床试验知情同意书。 6分（十八）服务态度良好，语言文明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象30分1有完善的医务人员服务行为规范； 5分2有完善的医务人员服务语言规范； 5分3社会对医院评价满意度90%； 5分4住院患者对医生、护士医疗服务满意度95%； 5分5患者对医技科室服务满意度90%； 5分6患者对门诊窗口服务满意度90%。 5分 （十九）加强医患沟通，改善医患关系20分1建立医患沟通制度，增强医患感情交流； 4分2规范医患沟通内容、形式； 4分3交流用语通俗、易懂，增强沟通效果； 4分4开展医患沟通技巧培训； 4分5患者对医护人员病情介绍满意率95%。 4分（二十）改善医院形象，积极稳妥处理患者投诉30分1有完善的患者投诉处理制度； 5分2有健全的院长接待日制度； 5分3公布投诉电话、信箱； 5分4医院安排专职人员或专职机构负责受理患者投诉。5分5患者投诉能够得到及时受理、稳妥处置。 10分（二十一）全面推行医院院务公开制度，完善社会监督机制25分1建立、推行院务公开和定期征求社会、患者评价医院服务制度； 10分2采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作；5分3利用多种形式公示医疗服务相关信息，接受群众监督，听取群众意见。 10分四、加强财务管理、依法规范经济活动，完善经济核算与分配办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用145分（二十二）严格财务统一管理40分1坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理； 15分2严禁医院、部门、科室设立帐外帐和“小金库”；10分3建立医院内部财务管理和内部稽查、控制制度；15分（二十三）建立规范的经济活动决策机制和程序-40分1建立科学决策机制，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制； 15分2重大项目必须经集体讨论，并按规定程序报批；4分3实行分级负责，责任到人； 4分4有重大项目审计制度； 13分5无重大经济项目决策失误。 4分（二十四） 加强药品、材料、设备等物资的管理30分1有完善的各项管理制度； 13分2严格实行医院内部成本核算制度，加强管理、堵塞漏洞，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗； 12分3有清晰的高值耗材明细帐目。 5分（二十五）建立科学合理的内部激励机制，完善收入分配办法25分1加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制分配办法； 7分2严禁单纯地以医疗特别是药品收入作为科室及个人分配的唯一指标； 5分3建立按岗、按工作量、按服务质量和工作业绩取酬的分配机制； 6分4 严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。 7分（二十六）提高医院经济管理水平10分1加强财务监督分析； 6分2建立医药费用控制指标。 4分五、严格医药费用管理，杜绝不合理收费130分（二十七）严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定20分1将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正； 10分2严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。 10分（二十八）严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格40分1有完善的医院内部医药价格管理制度； 20分2严格执行药品收支两条线； 5分3禁止在国家规定之外擅自设立收费项目； 4分4严禁分解项目、比照项目收费和重复收费； 6分5完善医疗服务项目的病历记录和费用核查。 5分（二十九）向社会公开收费项目和标准30分 1完善价格公示制、查询制、费用清单制，提高收费透明度； 10分2严格执行住院患者一日清制度； 5分3及时向患者提供费用查询服务； 5分4接受患者价格咨询，如实提供价格或费用信息； 5分5认真处理患者对违规收费的投诉。 5分（三十） 主动接受社会和病人对医疗费用的监督（10分）1接受社会对医药价格及收费的监督； 6分2医疗收费投诉结案率100。 4分（三十一） 严格控制单病种费用、单病种平均住院日30分1建立单病种质量、费用、平均住院日管理制度；15分2单病种费用同级同类别医院平均水平； 7分3单病种平均住院日同级同类别医院平均水平。8分六、加强职业道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风100分（三十二）加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。9分（三十三）认真组织开展“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，坚持全心全意为人民服务的宗旨，努力构建和谐医患关系。10分（三十四）认真开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风，共建和谐医院。10分（三十五）坚决贯彻落实中央和卫生部关于治理医药购销领域商业贿赂的工作部署。10分（三十六）加强医德医风教育、纪律教育和法制教育，执行医德考评制度，把医德医风作为医务人员考核、评优、评先的重要内容，与执业医师考核、护士再注册相结合。10分（三十七）严禁医务人员收受、索要患者及其家属的“红包”和其他馈赠以及接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、经营企业或经销人员以各种名义给予的回扣、提成和利用职业之便获取其他不正当利益。10分（三十八）严禁药品处方、仪器检查、化验报告及其他特殊检查等实行“开单提成”等办法，严禁医院向科室或个人下达创收指标。10分（三十九）严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其它医疗机构招揽患者。10分（四十）严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。5分（四十一）认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。8分（四十二）加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。8分七、单项通报并减分指标自发文之日起，发生下列十种情况之一者，将受到全系统通报批评，社会公示，并从1300分中减去600分。（一）出现一例一级甲等并承担主要责任或两例一级甲等并承担次要责任的医疗事故。（二）卫生行政部门接到索要、收受红包及商业贿赂举报并查实。（三）卫生行政部门接到自立项目、分解、重复收费投诉并查实。（四）医院超出执业许可范围执业。（五）医院有承包或租赁科室行为。（六）医院有聘用非卫生技术人员执业的行为。（七）发现并查实医院有“开单提成”行为。（八）医院有对外发布虚假医疗广告行为。（九）出院病人满意度80。（十）发现甲、乙类传染病漏报的案例。八、否决项说明北京地区医院管理考核评价标准实施细则一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性（685分）（一）执业行为法制化 （70分）考核评价标准检查主要内容提供的文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由1严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（30分）组织医院工作人员（院领导、职能部门、科室负责人、各类卫生技术人员）学习、贯彻医疗卫生工作相关法律法规及临床医疗护理常规的情况 组织学习、贯彻法律法规、规章及诊疗规范、常规的年度计划、实施情况的原始资料法 律法 规无学习年度计划, 不得分;学习计划落实(培训经费、时间、地点、对象、内容、授课人、考勤、成绩考核等)有缺陷， 减0.3分/项2临 床医 疗护 理常 规无学习年度计划, 不得分;学习计划落实(培训经费、时间、地点、对象、内容、授课人、考勤、成绩考核等)有缺陷， 减0.3分/项2医院工作人员对执业医师法、医疗机构管理条例、护士管理办法等相关法律法规知晓情况近两年调入人员名单（学科带头人、特殊技术人才、部队转业人员）现场随机抽查院领导、院办、医务处、门诊部、人事处等5个管理部门各1名工作人员对医疗机构管理条例知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人3现场随机抽查门诊、急诊、内科、外科、医技科室主治医师各1名对执业医师法知晓情况。不知晓或知晓不全，减0.5分/人;多于2人不知晓或知晓不全，不得分2现场随机抽查门诊、急诊、内科系统、外科系统各1名护士对护士管理办法知晓情况。不知晓,不得分；部分知晓，减0.5分/人2（一）执业行为法制化 （70分）考核评价标准检查主要内容提供的文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由1严格贯彻执行医疗卫生管理法律法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范（30分）对依法执业、行为规范检查落实情况相关原始资料听取医院情况汇报，查看医院自查制度。无相关检查，不得分；无检查落实情况记录可查，减2分2对医师按照医师定期考核管理办法严格考核未按有关规定建立健全医师定期考核工作制度（工作成绩、职业道德评定），不得分；考核工作有缺陷，减1分2完成政府指令性任务城市卫生支援农村卫生城区卫生支援农村卫生按照北京市卫生支农考核评估表（附表1）检查、考核与评价5对口支援社区卫生服务工作相关文档资料未建立慢病（重点是高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病）管理协作机制，不得分；机制不健全，减0.5分/种 1.5未建立双向转诊工作（重点是高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病），不得分；转诊渠道不畅通，减0.5分/种1.5未开展人员双向交流和培训，不得分；双向交流和培训工作有缺陷，减1分2承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域传染病预防工作，依法做好传染病报告工作相关文档资料发现甲、乙类传染病漏报案例，单项通报并减分通报减分无传染病报告的内容、程序、方式和时限规定，减0.5分/项3未按规定开设肠道门诊，减1分；传染病防治工作有缺陷，减1分22有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度（4分）加强医院管理人员法律法规和管理知识培训相关法律法规培训制度无法律法规培训计划，不得分1无管理知识培训计划，不得分1医院院级领导、职能部门和临床科室负责人、医疗技术人员法律法规培训计划、内容、记录相关法律法规培训计划和工作登记无相关培训计划,不得分1无相关培训记录，不得分；记录不完整，减0.5分1（一）执业行为法制化 （70分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由3严格按照诊疗科目执业，不得出现超范围执业的情况 （7分）检查医院是否按照医疗机构执业许可证上核准登记的内容执业医疗机构执业许可证原件及注册登记表当年临床诊疗科目及同期疾病分类报表发现医院诊疗活动中有1个科目超出医疗机构执业许可证核准登记诊疗科目范围，单项通报并减分通报减分发现医院床位数、法人等与医疗机构执业许可证不符，不得分；责令其限期办理相关项目的变更1.5未按期办理医疗机构执业许可证校验，并开展诊疗活动，不得分；责令其限期补办校验手续， 1.5医院科室以“XX中心”命名未经过审批，不得分1.5未在医院明显位置悬挂医疗机构执业许可证，不得分1医院配置的大型医用设备，医疗机构执业许可证无该设备核准的相应诊疗科目，不得分；查看医院现有大型医用设备（包括甲、乙类）备案文档。发现1台大型设备无大型医用设备配置许可证或大型医用设备临时配置许可证，不得分1.54专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动（15分）医院有职能部门负责专业技术人员管理并实施监督工作相关文档资料无职能部门管理并实施监督，不得分2 医院工作人员上岗必须佩戴载有本人姓名、职务或者职称的标牌现场随机查看。没有佩戴标牌，减0.5分/人；标牌项目不全，减0.25分 1卫生技术人员相应的执业资格证提供医护人员在册名单及相关的执业证明材料（复印件）提供医技科室人员名单、人员调动名单以及岗位需要的相关资质的备案材料检查内科系统、外科系统、皮肤性病科、感染性疾病科、病理科。发现无相关医师执业资格的人员独立从事诊疗活动，单项通报并减分通报减分检查内科系统、外科系统。发现1名没有取得护士执业证的人员独立值班，包括护工从事护士工作，单项通报并减分通报减分检查内科系统、外科系统、皮肤性病科、感染性疾病科，发现没有及时办理执业地点变更注册手续的聘用医师，不得分2检查医学影像科，发现使用大型医用设备人员（医师、技师、物理师）无卫生部颁发的大型医用设备上岗合格证，不得分（SPECT暂时除外）2检查药剂科，发现非药学专业技术人员从事药学专业技术工作，单项通报并减分通报减分（一）执业行为法制化 （70分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由4专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动（15分）对进修医师、在读研究生及试用期医师执业行为管理情况, 提供相关的管理规定或制度、进修医师、在读研究生和试用期医师的管理文档无管理制度，不得分；制度有缺陷（进修医师、在读研究生），减0.5分/项1发现1名进修医师没有在医院备案;未经过医院处方授权和备案，单独值班,无二线医师指导，不得分1发现1名未取得医师执业证的在读研究生和试用期人员独立值班，不得分2医院有专职部门专人负责管理卫生技术人员“准入”，有健全的管理制度和工作流程，实施考评及监督检查，建立相关挡案本院专业人员及进修人员“准入管理”的相关规章制度与实施措施和工作流程以及档案资料无人员准入管理制度，不得分1无人员准入制度执行贯彻与结果的记录，不得分；贯彻与结果有缺陷，减0.5分1无人员准入管理工作流程，不得分1无人员准入管理工作档案，不得分；档案管理有缺陷（资格、执业注册人员名单、培训计划、过程管理等），减 0.2 分/项15严禁科室出租或承包，更不允许以此种形式谋取经济利益 （ 4分）医院是否有科室出租或承包或与企业合作项目行为当年财务帐本；提供医院院长办公会会议记录等相关文档实地考察，结合财务检查。发现1例科室出租或承包或与企业合作项目，牟取经济利益，单项通报并减分 通报减分医院制定加强科室执业管理的规定及经常性的监督检查相关规定及检查记录无相关规定，不得分；未实施经常性的监督检查，减2分4（一）执业行为法制化 （70分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由6建立医务人员违法违规行为公示制度（10分）执业医师法医院对医师违反执业医师法的行为进行公示的规定相关规定无相关规定，不得分1医院对医师违反执业医师法进行院内公示规定的有效落实（包括公示方式）措施相关文档资料查阅相关记录文档资料。相关规定未落实，不得分；落实有缺陷，减1分2医疗机构管理条例医院对违反医疗机构管理条例的科室或个人的行为进行公示的规定相关规定无相关规定，不得分；相关规定落实有缺陷，减0.5分1医院对违反医疗机构管理条例的科室或个人进行院内公示规定的有效落实（包括公示方式）措施相关文档资料查阅相关记录文档资料。相关规定未落实，不得分；落实有缺陷，减1分2医师外出会诊管理暂行规定医院对违反医师外出会诊管理暂行规定公示的规定相关规定无相关规定，不得分；相关规定落实有缺陷，减1分2医院对违反医师外出会诊管理暂行规定进行院内公示规定的有效落实（包括公示方式）措施相关文档资料查阅相关记录文档资料，相关规定未落实，不得分；落实有缺陷，减1分2（二）管理方式制度化 （115分）考核评价标准检 查 主 要 内 容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由1健全医院规章制度和人员岗位责任制度（10分）建立完善医院各项规章制度和落实情况相关文档资料查看相关文档资料，听取介绍。制度不健全，减1分/项2及时完善、修订各项规章制度，并与相关法律法规相符情况相关文档资料随机抽查内科、外科系统各1个临床科室的规章制度，发现内容陈旧，减0.5分/个;检查医院当年新修订的规章制度，发现规章制度中有1项与相关法律法规不符，不得分2各级人员岗位责任制落实情况（重点是医务、护理、院感、物价等管理部门）各级人员岗位责任制无各级领导岗位责任制（院级、职能管理部门、临床科室领导），不得分；岗位责任制有缺陷，减0.2分/岗位2医院未建立对岗位责任落实情况的考评和监督机制，不得分2随机抽查2个重点管理部门。无岗位责任制。不得分；岗位责任制落实不到位，减0.5分22严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）（1）首诊负责制度（9分）首诊负责制度和工作流程无首诊负责制度，不得分；首诊负责制不能做到完整、连续，不得分;制度有缺陷，减2分4 门诊、急诊、内科、外科各抽查1名在班医师询问其对转院与转科程序的了解程度。1人不了解，不得分；了解程度有缺陷，减1分/人5（2）三级医师查房制度（9分）三级医师查房制度和运行病历无三级医师查房制度，不得分；制度有缺陷，减1分2 内科、外科、ICU各抽查4份运行病历。制度不落实或落实有缺陷，减0.5分/份5内科、外科询问住院患者，了解查房制度落实情况。制度不落实或落实有缺陷，不得分2（二）管理方式制度化 （115分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）（3）分级护理制度（9分）分级护理制度病 历无分级护理制度，不得分2随机提问内科系统、外科系统各2名病房护士，对分级护理内容知晓情况。相关制度不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/人3实地评估内科系统、外科系统各2名住院患者，并抽取相应的病历检查。分级护理不到位，减1分/人；分级护理不达标，减1分/项3护理级别与患者病情不符，不得分1（4）疑难病例讨论制度（7分）疑难病例讨论制度记 录 本内科、外科系统各抽查2名在班医师，询问其疑难病例涉及的范畴。相关概念不清，不得分2 了解参加讨论人员和讨论前的准备情况。不符合相关要求，不得分2查看内科、外科系统讨论记录本。讨论内容记录不规范，未按发言人分别记录，减1分；无结论性意见，减0.5分1.5查看医学影像科疑难病例会诊讨论制度和讨论登记本。无相关制度，不得分；讨论记录有缺陷，减0.5分1.5（5）会 诊 制 度 （10分）院内会诊制度病 历急诊、内科、外科系统会诊医师应由住院总医师及以上医师担任。发现会诊医师不符合资质要求，不得分1会诊单填写时间等项目不全，不得分0.5内科、外科一般会诊未在48小时内完成，不得分2急诊与抢救会诊接到申请后，未在10分钟内到达，不得分2 急诊、内科、外科系统各抽查4份运行病历检查会诊记录。不符合要求，减0.1分/份0.5落实卫生部医师外出会诊管理暂行规定的相关制度及医师外出会诊管理档案无医师外出会诊管理职能部门，不得分0.8无医师外出会诊逐级审批管理制度，不得分0.8无医师外出会诊管理工作流程，不得分0.8无医师外出会诊管理资料，不得分；管理资料有缺陷，减0.4分0.8检查医院重点科室医师院外会诊管理工作情况。发现1例违规情况，不得分0.8（二）管理方式制度化 （115分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）（6）危重患者抢救制度（7分）危重患者抢救制度、工作流程、抢救记录本无医院危重患者抢救制度，不得分；无科室危重患者抢救制度，减0.5分1.5模拟危重患者抢救。无抢救流程，不得分；抢救流程有缺陷，减0.5分1.5没有危重患者抢救记录本，不得分；记录不详，减1分2抢救物品和药品不齐备，不得分；未处于备用状态，减1分；清点记录有缺陷，减1分2（7）术前讨论制度 （7分）术前讨论制度病 历无术前讨论制度，不得分；未按手术分级管理，减2分4 抽查胃、结肠、直肠中等以上手术病案各1份（有器官移植的医院抽查1份器官移植病案）。术前讨论制度不落实，减 1分/份3（8）死亡病例讨论制度（7分）死亡病例讨论制度内科、外科系统各3份死亡患者病案无死亡病例讨论制度，不得分；制度有缺陷，减0.25分 1提问内科、外科系统各2名医师，对死亡病例讨论制度知晓情况。不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/人1检查病案，未在规定时间内完成死亡病例讨论，不得分2检查死亡病例讨论记录。参加死亡病例讨论各级人员不齐，不得分1检查死亡病例讨论记录。未按发言人分别记录，减0.5分；无结论性意见记录；减0.5分1检查死亡病例讨论记录。字迹潦草，难以辨认，不得分1（9）查对制度 （8分）查 对 制 度无查对制度，不得分；查对制度有缺陷，减0.5分2随机提问内科系统、外科系统各1名护士，了解查对制度的（包括给药、注射等执行医嘱行为）知晓情况。不知晓，不得分；部分知晓，减0.5分/项3根据查对制度，检查实际操作及查对制度落实情况。发现未执行查对制度，不得分；执行查对制度有缺陷，减1分/项3（二）管理方式制度化 （115分）考核评价标准检查主要内容提供文档资料考 核 与 评 价 方 法分值实得分减分理由2严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）（10）病历书写基本规范与管理制度（14分）病案书写工作制度相关管理工作制度无病案书写管理制度，不得分；制度有缺陷，减0.5分1病案管理质量终末病案质控用表按照病案管理质量检查表（附表2）检查、考核与评价7运行病历的实时监控与管理运行病历实时监控工作制度无运行病历实时监