心电图操作和测量标准化及心律失常的分析(PPT 75页)

心电图操作和测量标准化及心律失常的分析 中南大学湘雅二医院心内科李乔华 皮肤处理和电极安置 如果放置电极部位的皮肤污垢或毛发过多 则应预先清洁皮肤或剃毛应该用导电膏 剂型 糊剂 霜剂和溶液等 涂搽放置电极处的皮肤 而不应该只把导电膏涂在电极上 皮肤处理和电极安置 严格按照国际统一标准 准确安放常规十二导联心电图电极 必要时加作其它胸壁导联描记V7 V8 V9导联心电图时 必须取仰卧位不要将接左 右下肢的电极都放在一侧下肢 描记心电图 心电图机的性能必须符合标准 若使用热笔式的记录纸 其热敏感性和耐储存性应符合标准无自动记录1mV定标方波的热笔式心电图机 在记录心电图之前必须先描记方波 打标准 描记心电图 常规心电图包括12导联 肢体导联 aVR aVL aVF胸前导联V1 V2 V3 V4 V5 V6 附图1 描记心电图 疑有或已有AMI患者首次作常规心电图检查时必须加作V3R V4R V5R V7 V8 V9 并在胸壁各导联部位用色笔作上标记 使电极定位准确 以便动态比较 描记心电图 疑有右位心或右心梗塞者 应加作V3R V4R V5R导联不论使用哪一种机型的心电图机 为了减少心电图波形失真 应该尽量不用 交流电滤波 或 肌电滤波 每个导联记录的长度不应少于3 4个完整的心动周期 即需4 5个QRS综合波 遇有下列情况时应及时作出处理 如果发现某个胸前导联有无法解释的异常T或U波 则应检查相应的胸前电极是否松动脱落 若该电极固定良好而其部位恰好在心尖搏动最强处 则可重新处理该处皮肤 或更换质量较好的电极 遇有下列情况应及时作出处理 如果发现 和 或aVF导联的Q波较深 则应在深吸气后摒住气时 立即重复描记这些导联的心电图 如果发现心率 60bpm 而PR 0 22s者 则应取坐位时再记录几个肢体导联心电图 以便确定是否有房室阻滞 心电图测量标准化 心电图各波的测量分析心电图的基本知识 测量参数基本测量参数 心率 P波时限 PR PQ 间期 QRS时限 QT QTc 间期 平均心电轴等 附图2 附图2一组典型的心电图 振幅测量单位统一用毫伏 mV 表示时间测量单位用毫秒 ms 或者秒 s 表示 附图3 振幅测量 P波振幅测量Ptfv1测量Ptfv1表示V1导联的P波终末电势 是指V1导联P波后部负向波的宽度 s 和深度 mm 的乘积 单位为mm s 附图4 附图4Ptf V1值的测量和计算法 振幅测量 QRS ST T测量统一采用QRS起始部水平线作为参考水平 ST段偏移的测量在J点后40ms或60ms或80ms处测量 应说明ST段测量点及ST段移位类型 水平型 下垂型 上斜型 T波振幅测量其测量方法与P波相同 时间测量 P波时限PR PQ 间期 QRS波时限 时间测量 QT间期建议测量V1 V2或V3导联 取其中最长的间距作为QT间期 测量QT间期应排除U波 时间测量 R峰时间 Rpeaktime 旧称类本位曲折时间或室壁激动时间 一般测量V1V2与V3V4导联 附图5 平均心电轴人工测量仍采用 导联QRS波振幅代数和法 心电图测量标准化 心电图各波的测量分析心电图的基本知识 心电图记录纸横直线的意义直线代表时间每1小格为0 04s竖线代表电压每1小格代表0 1mV 附图5 心率P P R R间距推算心率表或60 P P R R间期 心率的正常范围在国际上刻板的规定为60 100bpm 称为正常窦性心律 normalsinusrhythm Spodick认为窦性心律的范围为50 90bpm 心律 在绝大多数人中 其心搏的规律大致是相当匀齐剧烈跑步后心率可能快达110 120bpm休息时 静静的酣睡 心率可以减慢到45 50bpm aVR全部倒置aVL倒置或直立aVF绝大多数是直立的 1 正常人倒置 V1 V2直立或双向 P波 P波 肢导联直立的P波 高度 0 25mV P波高电压 见于右房扩大及房性节律等胸壁导联中直立的P波 0 15mV 宽度 0 11s P波时间延长 见于左房压力增高 左房扩大及不完全性房内阻滞 Ptf V1计算公式 负性振幅 mm 时间 s 所得Ptf V1值的单位是mm s正常数值小于 0 02 0 03mm sPtf V1 0 04mm s见于左室受累引起左房负荷增重 冠心病 风心病 P R间期在正常窦性心律时 P R间期一般介于0 12 0 20s 但是在心率加快时 P R间期可相应地略为减短 P R间期在婴幼儿时可以正常地缩短 如在1周岁时可为0 11s P R间期 6 7岁后至成年 P R间期短于0 12s都应视为异常 见于短P R间期综合征 预激综合征 等频性干扰性房室脱节 交界性节律等 P R间期的延长代表有房室传导异常 房室结慢径路传导及干扰等 少数P R间期是由于心房增大P波延长之故 QRS 正常QRS时间多数为0 08s 它的时间范围限于0 06 0 10sQRS 0 12s 便要认为是BBB WPW 高钾 急性损伤阻滞 药物毒性反应 差传 Q波可见于 aVL aVF V5 V6 但小于0 02sV5 V6若无小q波 反而可能异常任一导联q宽逾0 04s 深达0 4mV应予重视 QRS波群的电压 aVF导联的R波一般不应超过2 0mV 个别正常男性最高限度可达2 3mV 如有q波 其宽度同样地不应超过0 04s 深度也不应超逾RaVF之1 4 正常人的aVR导联的R波高度一般不应超逾0 5mV 这一数值都值得记忆 V1导联的R波在成年人中一般说来不应超过1 0mV V5的R波不超过2 5mV 绝对值更重要的是R S的比值 R S比例 1 0 V5 1 0 RV1 SV5 1 2mV RV5 SV1 4 0mV 在女性中 3 5mV 若超逾此值便认为是左心室壁肥厚 室壁激动时间 VAT V1导联 0 03s V5导联 0 05s 女性 0 045s ST段 在肢体导联中 ST段上移 0 1mV 下移 0 05mV V1 V3的ST段可上抬0 3mV 在V4 V5上抬 0 1mV 在任何一个胸壁导联中 ST段都不应压低0 05mV ST段水平型压低超过0 1mV时 便应引起注意 当ST段呈水平型 下斜型及低垂型下降有意义 T波 标准导联中T波是直立的 而T 则可能是直立 平坦 双向 甚至倒置 TaVR无例外地是倒置的 aVL或aVF的QRS基本上是直立 则其T波一般是直立的 V1甚至V3T波可倒置 其深度一般 0 25mV 至多也不超过0 4mV V4 6中T波直立 T波的高度 因导联的不同而异 总括言之 肢体导联 0 5mV 胸壁导联 1 0mV 10小格 异常高尖的T波见于心肌梗塞的最早期或高钾血症 u波 正常的u波往往在胸壁导联V2 3中较为明显 u波即使在V2 3导联中也是振幅很小的 正常一般不超过T波的一半 低血钾时u波较为明显 u波方向与T波一致 倒置u波被认为是左总冠状动脉或冠状动脉中前降支梗阻的可靠佐证 Q T间期 测定Q T间期是否延长应根据心率的高低而定 QTc来代表已根据心率纠正的Q T QTc的计算法最常用的是根据Bazett氏的公式 Q Tc k RR式中 k为一常数 Bazett氏原订男性中k 0 37 女性k 0 40 最后订为0 39 QT间期延长可能是家族性的 在国内较罕见 但更多的是由于心衰 冠脉供血不足 风湿热 心肌炎 电解质紊乱引起 QT间期延长更可能是受药物影响 如奎尼丁 IA类 索它洛尔 胺碘酮等 类 抗心律失常药物影响 QT间期迟长伴有低钾血症 容易引起尖端扭转性室性心动过速 torsadesdepointes 甚至室颤而导致猝死 QT间期的异常缩短见于应用洋地黄制剂后 以及高血钙等 总之 QT间期是否延长或缩短 具有重要的临床意义 多导联同步心电图描记技术 12导联同步记录心电图机取代单导联或3导联心电图机的国际趋势逐渐明显 12导联同步心电图记录技术受到WHO ISFC CSE工作小组以及众多学者的极力推荐在于它有显著优点 1 同时在12导联描记一心动周期的心电信号 对单源或多源早搏的识别及定位 心律失常的分型 预激的分型定位 宽QRS波群心动过速的鉴别诊断 室内传导阻滞的诊断等 而优于单导联心电图记录 2 从12导联上整体观察同一心动周期的波形 可能提高各种测量的准确性 降低目前存在的心电图测量中存在的变异性 3 有助于建立P QRS T波时限及PR QT间期等基本测量参数的标准化 欧美学者以12导联心电图同步记录仪为基础 建立了正常值及某些新的诊断标准 有关文献的数据也多以12导联同步记录为标准 心电图的诊断分类 美国ACC协会将把心电图诊断分为三个类型 A型 说明解剖学的损伤或病理生理形态 如肥大 梗死 缺血 肺部疾病 药物和代谢作用 这类诊断可以通过心电图以外的证据来证实 B型 说明心脏电生理功能状态 如心律失常和传导障碍 这类诊断可以通过心电图本身及心内电生理检查来证实 C型 单纯描述心电图的特征 如非特异性ST T变化 电轴偏移和QRS波群的低电压等 就用其他方法难以验证 目前以医生判断为准 A型诊断的标准化常需要建立数据库以及国际间多中心的合作研究 任务艰巨 其实现尚需时日 目前 WHO ISFC重点努力建立B型和C型诊断分类的标准化 旨在克服这两类心电图诊断中存在的混乱 例如WHO ISFC所建立的室内阻滞的分类标准已得到公认 并已在相关文献中广泛使用 心律失常心电图的分析方法 成功的心律失常分析必需条件 合格优质的心电图记录合格的分析步骤及手段合理的逻辑思维及推理较全面的心电生理及临床知识 合格的心电图记录 1 心房波的检出是分析心律失常的关键2 为了从紊乱的心律中找出其内含的规律 需要连续的长记录 3 选用最合适的导联 V1导联最适合于心律失常的分析 因为 V1导联P波的主频率高于其它导联 而T波的频率 波幅常较低 所以P波即使重叠在T中也最容易辨认 有利于了解室性异位激动来自左室还是右室 室内差异传导呈右束支还是左束支传导阻滞型 房颤或房扑在V1导联显示得比较清楚 而且该导联上异位P波与窦性P波易于区分 4 根据不同情况增加其它导联的记录 例如 如果所有导联上心房波都不清楚 可以增加S5 头胸及食管等房波特别清楚的特殊导联 在V1导联上怀疑为房性或房室交界性心搏时必须记录 导联 可辨别心房激动的顺序是下传性 还是逆传性 导联上测量的P R间期较准 根据其长短判定心房下部还是房室交界性更准确 根据该导联房扑波是否呈锯齿状可予以分型 还能辨别间歇性左前分支阻滞 导联在心律失常分析中有着重要意义 与V1导联不相上下 所以如果将 导联与V1导联同步记录那就更加有利于心律失常的检测 要了解预激综合征肯氏束在房室沟什么部位 需要有常规全套记录 要辨别房性异位P来自左房需要看I及V6导联 单导联因为QRS起始与终点为等电位线而将宽QRS波误认为正常 多导联可避免此类错误 心律失常的分析步骤及方法 1 对于间歇发生或偶尔存在的心律失常看它是提前发生还是延迟发生 提前或延迟的程度如何 是否相等 它们是P波还是QRS波在前 P波在前者后面是否有相关的QRS波 QRS在前者后面是否有相关的P波 如果有关 两者的间距如何 短于窦性 还是长于窦性 是否多变 怎么变 其P波 QRS波的形态与基础心律相比是否相同 判别异位搏动的起源 P或QRS波异常的程度和情况是否一致 以辨别单源还是多源 它们的发生是散在的 还是成对或连续多次成为心动过速或逸搏心律 它们出现的频繁程度及是否与基础搏动之间有其特定的规律 如呈二联律 三联律等 恢复基础心律时 看是否会打乱基础心律的原来规律 辨别代偿间歇的情况 对被动性心律失常 则还需要考虑其继发于什么原因 心律失常的分析步骤及方法 2 对那些连基础搏动也无正常 固定的P QRS顺序者 持续性心律失常或较复杂的心律失常者 则可以采取先易后难的方法 先观察显而易见的QRS波 形态是否正常 是否一致 不同的形态是否有相应不同的联律间距 QRS波的频率或产生不规则但有规律QRS波的原始频率如何 属什么范围在心动间歇及ST段及T波中寻找那些容易看到的P波 了解这些P波与QRS波之间的关系 长期固定的P R或R P间距提示两者相关 心律失常的诊断原则 1 符合心电生理的基本原理及特性 心律失常的分析和解释 一定不能违背心脏电生理的基本原理及特性 例如由于心肌应激的特性 一条径路内两个相对而行的冲动不能越过对方 如果没有房室旁道 在希氏束下传时刻刺激心室不会产生逆行P 由于心脏的传导性 在心率变化中P与QRS波有固定的关系 在怀疑因P R延长或心率快造成P落在前次心动的T波上时 可以想方设法使改变心率 P波便可离开T波 心律失常的诊断原则 2 用发生率高的心律失常能解释者 不用发生率低者 3 用最简单的方案能解释者不用复杂方案 心律失常的诊断原则 4 心律失常的解释要能覆盖全部记录5 心律失常的解释要与其定义相符合6 决定心房与心室波相互关系的原则 两者间距相等的次数愈多 两者有关系的决定愈可靠 周期