医院感染管理制度范本(DOC 70页)

目 录第五章 医院感染管理制度1YG001: 医院感染管理制度1YG002: 医院感染管理委员会工作制度2YG003: 医院感染预防与控制培训制度3YG004: 医院感染监测制度4YG005: 医院感染病例监测和报告制度6YG006: 医务人员手部卫生管理制度7YG007: 多重耐药菌医院感染监测与控制制度9YG008: 多重耐药菌多部门管理制度11YG009: 医院消毒与灭菌制度12YG010: 皮肤粘膜消毒制度14YG011: 医院环境清洁与消毒制度15YG012: 医疗废物管理制度17YG013: 医疗废物处置登记制度18YG014: 医疗废物管理岗位责任制度19YG015: 员工职业安全工作制度20YG016: 分级防护管理制度21YG017: 职业暴露防护、处理报告工作制度22YG018: HIV感染者有创操作职业防护工作制度24YG019: 消毒药械管理制度25YG020: 一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施26YG021: 医院空气净化管理制度28YG022: 空气洁净系统清洁消毒保养制度30YG023: 医院感染制度落实情况检查反馈制度31YG024: 传染病报告管理制度32YG025: 传染病网络直报、漏报自查制度33YG026: 传染病患者收治管理制度34YG027: 治疗室、换药室医院感染管理制度35YG028: 病房医院感染管理制度36YG029: 手术室医院感染管理制度38YG030: 消毒供应室医院感染管理制度40YG031: 消毒供应室工作人员自身防护制度41YG032: 重症监护室相关医院感染管理制度42YG-031-01.医院感染管理制度42YG-032-02.多重耐药菌监测与防控制度43YG-032-03.重点部位感染预防制度44YG033: 新生儿病室医院感染管理制度46YG034: 产房、沐浴室、母婴室医院感染管理制度48YG035: 血透室医院感染管理消毒隔离制度49YG036: 内镜室医院感染管理（监测）制度50YG037: 导管（介入）室医院感染管理及消毒隔离制度51YG038: 口腔科诊察室医院感染管理制度52YG039: 检验科及实验室医院感染管理制度53YG040: 抽血室医院感染管理制度54YG041: 输血科医院感染管理及消毒隔离制度55YG042: 洗衣房医院感染管理制度56YG043: 急诊科医院感染管理及消毒隔离制度57YG044: 普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度58YG045: 感染性疾病门诊医院感染管理及消毒隔离制度59YG046: 传染病房医院感染管理及消毒隔离制度61YG047: 重点部位医院感染预防制度63YG-047-01.医院获得性肺炎（HAP）预防制度63YG-047-02.导管相关血流感染（CR-BSI）预防制度64YG-047-03.导尿相关尿路感染（UTI）预防制度65YG-047-04.血液透析感染（CRRT）预防制度66YG-047-05.皮肤软组织感染预防制度67YG-047-06.手术部位感染预防制度67第五章 医院感染管理制度YG001: 医院感染管理制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日 一、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及医院感染管理办法的有关规定。二、院感科每季度对医院感染监测情况、医院感染各项制度落实情况以通报形式向各科室反馈，至少每半年召开医院感染管理委员会会议，讨论在贯彻医院感染工作过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并做好记录。三、按医院感染管理规范要求配备工作人员，以满足工作需要。 四、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。五、定期考核临床科室消毒隔离制度落实情况、无菌技术操作、医院感染管理指标的完成情况，并纳入医疗质量管理考核范围，每季度向医务人员与管理部门通报。六、建立医院感染控制的在职教育制度，每年对医务人员进行医院感染相关知识教育与培训二次，对新进职工进行岗前培训与教育。七、医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，进一步加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。八、加强多重耐药菌感染监测、隔离、消毒管理，实行多部门协作机制。九、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预和通报。十、按照医疗废物管理条例及医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，建立医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。YG002: 医院感染管理委员会工作制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、在分管院领导的领导下开展工作。二、依据中华人民共和国传染病防治法、消毒管理办法、医院感染管理规范等政策法规，制定全院控制医院感染暨传染病疫情报告管理制度，并组织实施。三、对全院医院感染和疫情管理的奖惩办法提出建议。四、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。五、会议制度：每半年召开一次委员会会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急情况随时召开，制定有效控制措施；每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或秘书请假；出席人员不得少于委员会总人数的3/4；应做好会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。YG003: 医院感染预防与控制培训制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2013年5月27日一、医院感染管理科工作人员必须每年分批参加省级以上举办的业务培训学习一次，时间应在3天及以上。二、结合新规定及新知识每年对本院医务人员及保洁人员培训医院感染相关知识1次 ；对新参加工作的医务人员在上岗前进行医院感染、传染病相关知识培训，至少2学时。三、每年举办一次医院感染监控小组成员学习班，时间半天。四、各科室监控小组每年应组织本科室工作人员进行院感相关知识学习4次，形式可以多样，如利用晨会小讲课，内容可以多样，如消毒隔离基本知识、手卫生、多重耐药菌医院感染预防与控制、职业暴露防护、围手术期预防用药及医院感染有关制度、法规、规章、标准等。五、各临床科室应注意对卫生员以及患者及家属做好医院感染预防的宣传教育工作。YG004: 医院感染监测制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、病例监测经管医生发现医院感染病例后，应于24小时内通过医院内网填报感染病例，如发现医院感染流行或暴发情形应及时报告科主任和护士长，同时电话报告院感科；院感科人员坚持每周下科室进行前瞻性监测1-2次，每天通过病历查阅感染病例，多重耐药菌感染病例，及时发现医院感染病例，并督促医生及时报告并做培养和药敏；每季进行漏报调查监测1次。二、消毒效果监测（一）压力蒸汽灭菌监测1.工艺监测：每锅登记温度、压力、时间、锅次、物品、消毒员等。2.化学监测：常规进行包外、包内化学指示物监测。采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。3.B-D试验：每台消毒锅每日一次。4.生物监测：每周一次，有植入物时每锅进行生物监测；低温等离子灭菌每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。（二）消毒物品监测每季对消毒后物品（呼吸机管道、胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）进行生物学监测一次，不得检出致病微生物。有情况及时监测。（三）紫外线监测1.日常监测：登记照射时间、累计使用时间、使用人签名，每周一次擦拭记录。2.强度监测：每季度一次。（四）使用中消毒剂监测1.浓度监测：含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测（内镜浸泡液每天监测，并将监测试纸贴于消毒登记本上）。2.生物监测：消毒剂每半年进行生物学监测，不得检出致病菌。灭菌剂每季进行生物学监测，不得检出任何微生物。（五）空气、医务人员手监测根据卫生部“医疗机构消毒技术规范”要求，对手术室、重症监护室、产房、新生儿病、导管室、血液病室、烧伤病室等高危部门每季进行空气、医务人员手监测一次，其它部门有情况时随时监测。（六）透析液监测每季对透析用水、透析液生物监测一次。对不符合要求的积极寻找原因，提出改进措施，直到达标。三、供应室的再生医疗器械监测：每季对供应室的再生医疗器械进行随机抽查一次，包括洗涤质量、包装质量、灭菌质量、存放质量等。四、一次性无菌医疗器械监测：每季对一次性无菌医疗器械抽查一次，包括许可证批件、包装、贮存等。五、污水、污物监测：（总务科执行）1.污水余氯每日2 次监测。2.每月进行粪大肠杆菌监测。3.每月进行一次致病菌监测。YG005: 医院感染病例监测和报告制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、经管医生确诊医院感染病例后于24小时内填报医院感染病例报告卡。二、科室发生医院感染暴发或存在流行趋势时，科主任或护士长负责立即报告医院感染管理科、医务科，并协助医院感染管理科进行流行病学调查，做好各项相应的消毒隔离工作。坚决杜绝漏报、瞒报，如因瞒报、漏报、迟报造成医院感染暴发等严重后果者应追究相关法律责任。三、医院感染管理科工作人员每天收集报告卡，并进行核对，无误后登记。四、医院感染管理科应深入临床，每周对医院感染进行前瞻性监测1-2次，及时了解各科室医院感染动态，发现问题及时提出整改措施，并督促组织落实；每季度进行漏报调查1次，并将信息以通报形式进行反馈各临床科室。YG006: 医务人员手部卫生管理制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对患者和医务人员双向保护的有效手段。医务人员应严格执行手卫生。一、各科室在医院集中培训的基础上，每年应组织本科室医务人员学习手卫生规范，掌握洗手，手卫生消毒方法，不断提高手卫生意识，提高手卫生依从率和正确率。二、医务人员在临床诊疗活动中应自觉严格遵守手卫生要求，根据执行不同目标操作，选择洗手、卫生手消毒、外科手消毒。三、病区洗手使用洗手液，其他部门如使用肥皂应悬挂晾干，保持清洁干燥。四、应配备一次性干手纸或干手器等干手物品。手术室干手巾应每人一用，用后清洗、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。五、洗手池池面应光滑无死角，每日清洁或消毒。六、洗手池边应配备“六步洗手图”，并严格按照流程进行洗手；手术室应配备指甲剪、洗手流程及说明图。七、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。八、当手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手。九、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，要保持指甲和指甲周围组织的清洁。十、外科洗手清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。十一、下列情况应洗手：直接接触患者前后；接触患者粘膜、破损皮肤、伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；进行无菌操作、接触清洁、无菌物品前；接触患者周围环境及物品后；穿脱隔离衣前后、摘手套后；处理药物或配餐前；进食或下班前。十二、下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或者处理传染病患者污物之后。十三、外科手消毒应遵循以下原则：先洗手，后消毒；不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。十四、手卫生合格标准：（一）卫生手清毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/2（二）外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/2手部卫生监督管理：职能部门将对各科室手卫生执行情况进行定期与不定期监督检查，包括手卫生物资供应（洗手液，干手用品、速干手消毒剂），手卫生执行以及手卫生方法等，对手术室、产房、导管室、重症监护室、新生儿重症监护室、骨髓移植病室、母婴室、烧伤病房、感染性疾病科、口腔诊疗室等重点部门医务人员手每季进行手部消毒效果监测。附：手卫生管理岗位职责一、临床医务人员必须熟悉手卫生指征、手卫生要求及方法，并在临床工作中规范执行。二、各科室护士长必须保证本科使用的洗手液、干手用品供给充足，并符合要求。三、药剂（器械）科为临床提供合格的手消毒剂。四、总务科为临床提供充足的干手用具以及保证洗手设施的完好使用。五、医院感染管理科负责医务人员手卫生知识培训；督促组织医务人员按“手卫生规范”执行手卫生工作；负责检查评估医务人员手卫生状况及手卫生技能考核，并针对实施过程中存在的问题提出持续改进措施，逐步提高手卫生依从率。六、医务人员手卫生依从率纳入医院目标管理，手卫生要求每年进行量化考核，年终进行评先并予以奖励。YG007: 多重耐药菌医院感染监测与控制制度生效日期：2014年12月1日 修订日期: 2015年7月17日一、监测范围：包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE)、产耐碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌、多重耐药/泛耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌。二、报告及隔离 1.微生物实验室应加强对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测。如发现多重耐药菌应及时报告医院感染管理科，并在报告单上盖上“多重耐药”字样印章。3.经管医生发现“多重耐药”患者后，应在晨会上通报，做到人人知晓。应尽快判定是否院内感染，如系院内感染应立即电话报告院感科，并按药敏用药。4.临床科室护理组严格执行多重耐药菌的预防控制措施，根据具体情况实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床边隔离），并在床头牌上放置相应隔离标志。5.多重耐药菌感染患者如需手术，应在手术通知单及麻醉通知单上标注“多重耐药菌感染”字样，提前一天通知手术室，并在指定手术间实施手术，术后严格消毒。6.做好工作人员及家属的健康宣教，严格按照流程处置。三、医院感染管理科工作人员应每天查阅细菌培养结果并做好记录，同时查对，督促医生按药敏用药，甄别医院内或医院外感染，及时发现流行暴发隐患，同时下发“消毒隔离指导单”，并指导、督促各项措施的落实。四、严格手卫生：上述多重耐药患者床头应置速干手消毒剂，以方便医护人员及患者家属使用。医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时可使用速干手消毒剂进行手部消毒。五、严格实施隔离：首选单间隔离或将同类感染安置在同一房间。不能将患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。医务人员实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时使用隔离衣。完成诊疗护理操作后，必须及时脱去手套和隔离衣。六、遵守无菌技术操作规程：如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当严格遵守无菌技术操作规程，避免污染，减少感染的危险因素。七、加强病室卫生管理：对患者接触的物体表面、设备表面、地面应每天用含有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭，并增加清洁次数。八、患者转科时，必须由一名工作人员陪同，并通知对方做好隔离准备，交接有登记。患者转科或出院后对床单元进行终末消毒并登记。九、加强抗菌药物的合理应用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则。YG008: 多重耐药菌多部门管理制度生效日期：2012年9月24日 修订日期: 2013年5月27日一、医院感染管理科、检验科、药剂科、医务科、临床医院感染监控医生、护士、临床科室医务人员各部门应根据各自的职责做好相应工作。二、至少每半年召开一次多重耐药菌多部门管理协作领导小组工作会议，反馈相关工作情况，对工作中存在的问题进行研究。三、日常工作由医院感染管理科负责。四、多重耐药菌各部门工作职责：医院感染管理科一、负责多重耐药菌医院感染预防与控制知识培训；二、负责督促临床医生对感染性疾病在使用抗菌药物之前尽早送微生物培养+药敏；三、负责多重耐药菌的日常监测，并指导各项消毒隔离制度的落实，及时发现流行暴发隐患；四、每季度年统计并向全院公布常见分离细菌菌株及药敏情况，对耐药率高的抗菌药物下发暂停购药通知至药剂科；五、组织牵头定期召开联系会议，每年一次。检验科一、规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。二、微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告单上盖“多重耐药”印章，电话通知临床科室，并登记多重耐药菌监测报告表及时报医院感染管理科。三、微生物实验室应每半年统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果，并将结果及时反馈给院感科和临床科室。 药剂科一、根据药敏结果，对耐药率较高的抗菌药物做好预警，限制使用与限购；二、提示指导临床医生合理使用抗菌药物。医务科负责组织并落实抗菌药物的分级管理。临床医院感染监控医生、护士一、了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌患者的消毒隔离措施的落实。二、了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。临床科室医务人员一、根据多重耐药医院感染预防与控制方案以及“多重耐药消毒隔离指导单”要求，做好各项消毒隔离、手卫生以及抗菌药物的合理使用工作。二、提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，应及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。三、医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。四、了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。YG009: 医院消毒与灭菌制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2015年7月17日 一、高度危险物品必须灭菌：凡经皮肤粘膜进入无菌组织、器官，脉管系统或与破损组织、皮肤粘膜密切接触的器材如手术器械、穿刺针、腹腔镜、活检钳、心脏导管、植入物等，必须达到灭菌要求。应首选压力蒸汽灭菌；不耐热、不耐湿的采用环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌；口腔器械清洗消毒遵行国家口腔器械清洗消毒技术规范的有关规定。二、中度危险物品应用高水平消毒：与完整黏膜接触，而不进入人体无菌组织、器官和血流，也不接触破损皮肤、破损黏膜的物品应达到高水平消毒，对耐热、耐湿物品（如口腔护理用具）应首选压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计、氧气面罩、麻醉面罩、喉镜、氧气湿化瓶、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等应采用高水平消毒或中水平消毒，选用含有效氯500mg/L的消毒剂浸泡30分钟后清洗晾干备用。呼吸机和麻醉机的螺纹管及配件应采用清洗消毒机清洗与消毒。内镜清洗消毒遵行国家内镜清洗消毒技术规范的有关规定。待消毒物品在消毒灭菌前应充分清洗干净，使用中的消毒剂应监测其浓度，有效期内使用。三、低度危险性物品如血压计袖带、听诊器、压脉带等，保持清洁，遇有污染应及时清洁，再用含有效氯250mg500mg/L的消毒剂擦拭消毒。四、实行全院可重复使用医疗器械集中处置制度：一般患者使用后的医疗器械和物品，在冲净明显污渍后直接放入器械回收箱，由供应室集中处置。特殊感染患者（朊毒体、气性坏疽、炭疽、HIV、破伤风）应尽量使用一次性器械物品，如属重复使用的器械、器具，患者用后应用密闭容器送供应室，再清洗消毒与灭菌。五、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。六、特殊感染患者（朊毒体、气性坏疽、炭疽、HIV、破伤风）的消毒与隔离：医护人员接触患者伤口时应戴清洁手套，处置之后立即脱去手套，然后洗手并手消毒；每次为患者换药后其换药盘、治疗车表面应用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，病室环境表面有污染时用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；患者用过的床上布类单独密闭袋装标识送供应室压力蒸汽灭菌，然后送洗衣房清洗；被子、枕芯、床垫用床单位消毒器消毒；患者出院后应对病室进行终末消毒，用过氧乙酸按照1g/ml加热重蒸，密闭24小时；接触患者的敷料、纱块、一次性医疗用品应双层密闭袋装，焚烧处理。YG010: 皮肤粘膜消毒制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2013年5月27日一、肌肉、 皮下、静脉、针灸、各种诊疗性穿刺部位消毒：用碘伏原液以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm。二、中心静脉置管部位消毒：用碘伏原液以穿刺部位为中心，消毒范围直径应15cm，至少应大于敷料面积（10cm12cm）。三、手术切口部位的皮肤消毒：用碘伏原液局部消毒至少2遍 ，或2%碘酊消毒皮肤表面，稍干后再用70%80%乙醇（v/v）脱碘，消毒范围以切口为同心圆1515cm。对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤。 YG011: 医院环境清洁与消毒制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、空气消毒：空气消毒最好的方法是通风。（具体详见空气净化管理制度）二、环境地面及物体表面消毒：室内地面、用品如桌子、键盘、鼠标、传呼器、椅子、凳子、床头柜等的表面无明显污染时，每天采用湿式擦拭清洁，当受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。感染高风险部门如手术部（室）、产房、导管室、洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、血液透析病房、烧伤换药室、感染性疾病门诊、口腔科、检验科、急诊等病房与部门的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天用500mg/L1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，遇明显污染随时先去污、然后消毒。 三、病房床单元的清洁与消毒：各病区床单元应保持清洁。保洁人员每天应对床单元（含床栏、床头柜等）、设备带的表面进行清洁擦拭次，遇污染应用250 mg/L -500mg/L含氯消毒液擦拭；直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换1次，遇污染应及时更换。间接接触患者的用品：被芯、枕芯每年清洗消毒1-2次；床垫每例患者出院后用500mg/L含氯消毒液擦拭后再用清水清洁，遇血液、体液污染及时刷洗消毒；病床隔帘、屏风重点部门每月拆洗1次，非重点部门每季拆洗1次，遇污染应及时清洗消毒。每例患者出院后应对床单元进行终末清洁与消毒，如是传染病、多重耐药菌、不明原因病原体感染患者出院，其使用的被芯、枕芯、褥子、床垫应用床单元消毒器进行消毒，并做好登记，床上布类密闭袋装标识送洗衣房，另行消毒清洗，洗衣房也要做好登记。四、清洁器具清洗与消毒：抹布、拖布应分区使用，抹布每次使用后用250mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用，拖把每天使用后用500mg/L有效氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用。 五、对分泌物、排泄物的消毒：用含氯消毒剂干粉加入分泌物、排泄物中，使有效氯含量达到10000mg/L，搅拌后作用2小时；对医院污水的消毒，用干粉按有效氯50mg/L用量加入污水中，并搅拌均匀，作用2小时后排放。YG012: 医疗废物管理制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2015年7月17日 一、贯彻执行医疗废物管理条例、医疗废物分类目录等法律法规。二、科室监控小组成员负责检查、督促、落实本科室医疗废物的管理工作，防止违反医疗废物管理条例的行为发生。三、科室所产生的废物必须按分类收集的原则进行。具体分生活性废物、医疗性废物（感染性废物、损伤性废物、药物性废物、病理性废物及化学性废物），上述废物须置于指定的容器内（具体分类说明见收集处挂图），医疗性废物密闭袋装焚烧。四、检验科病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高度危险废物应在科内经压力蒸汽灭菌后密闭袋装然后按医疗垃圾感染性废物处理。五、甲类、乙类按甲类管理的传染病患者或疑似传染患者产生的排泄物必须用20003000mg/L的有效氯消毒静置2小时后入厕。隔离传染患者产生的一切废物均为感染性废物，必须用双层垃圾袋密闭袋装。六、各科的医疗废物遵照日产日清的原则，每天由医院指定的专职工人按指定的路线到各处收集，统一登记后送暂时贮存点贮存，存放时间不超过2天。七、运送车和桶、收集桶每天进行清洁和消毒一次。八、收集医疗废物的工作人员应做好以下防护：穿工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩，戴橡皮手套，工作结束后消毒清洗双手，洗澡换衣。九、医疗废物的管理纳入质控管理范围，情节严重造成不良后果者按相关法律法规追究当事人责任。YG013: 医疗废物处置登记制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2015年7月17日根据国家医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法以及传染病防治法要求，规范医疗废物登记工作，现制定医疗废物处理登记制度，请各科室遵照执行：一、各科室护理组必须定班定岗负责本科室每天产生的医疗废物管理工作，每天与专职医疗废物收集人员进行医疗废物的交接登记，交接时必须按医疗废物登记本上的内容填写所有项目，包括时间、数量（或重量）、分类、去向、交接签名等。二、资料保存：各科室的医疗废物登记本必须妥善保存，保存时间3年。三、医疗废物暂存点与集中处置中心的交接由医疗废物专职收集人员每天与处置中心接收人按照“危险废物转移联单”上面项目详细填写，资料由保洁公司整理保存，保存时间3年。四、院感科对各医疗废物产生科室和医疗废物暂存点的登记资料定期检查，以便及时发现问题，并指导整改。YG014: 医疗废物管理岗位责任制度生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2015年7月17日医院感染管理科：一、负责医疗废物管理制度的制定，并组织落实。二、负责医务人员、医疗废物收集人员医疗废物分类及自身防护知识的培训。三、定期督促检查医疗废物的分类、收集、暂时贮存、登记、交接等工作，发现问题及时反馈相关部门、并督促相关部门整改。 总务科：一、负责医疗废物收集人员的工作管理，督促每天及时收集并及时转运至处置中心，并做好交接转运单的登记，登记资料的保存。二、保证医疗废物收集器具的完好使用，医疗垃圾袋、周转箱的正常供应及质量把关。三、负责医疗废物暂时贮存的安全，防止泄漏、流失的事件发生，一旦发生类似事件及时报告，并紧急处理。四、负责医疗废物暂时贮存点的清洁与消毒工作。废物产生科室：一、严格按医疗废物分类目录进行分类。二、负责本科室产生的医疗废物安全存放，防止泄漏、流失事件发生，严禁私自出售使用后的一次性医疗用品。三、必须定班定岗每天做好医疗废物交接登记工作。各部门各负其职，做好医疗废物的分类、收集、暂时贮存工作，如工作怠慢造成不良后果者，按医疗废物管理条例追究责任。 YG015: 员工职业安全工作制度生效日期：2010年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、医院必须为临床科室提供必要的防护物品，防渗漏、防刺伤的利器盒，由各科室自行领用，医院感染管理科指导督促医务人员正确使用。二、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作衣，必要时戴口罩、手套、隔离衣、防护镜、防护面罩等）。三、进行清洗消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。四、在配置消毒液时应采取自我防护措施，如戴手套、口罩，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。五、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。六、医院感染实行分级防护的原则，分为基本防护、加强防护、严密防护。七、工作人员发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理科。八、医院感染管理科对医务人员的职业暴露每年应进行总结分析，针对存在问题、暴露的危险因素提出切实可行的防范措施，并督促落到实处。九、医院感染管理科每年应对医务人员进行职业暴露与安全防护知识培训。YG016: 分级防护管理制度 生效日期：2008年9月1日 修订日期: 2015年7月17日医务人员应当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不同的防护措施，并符合以下要求：一、一般防护：适用于普通门（急）诊、普通病房的医务人员。1.严格遵守标准预防的原则。2.工作时应穿工作服，必要时戴帽子、口罩。3.认真执行手卫生。二、一级防护：适用于发热门（急）诊的医务人员。1.严格遵守标准预防的原则。2.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。3.工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口罩，必要时戴乳胶手套。4.严格执行手卫生，接触患者前后洗手。5.结束工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。三、二级防护：适用于进入隔离留观室、隔离病房的医务人员。 1.严格遵守标准预防的原则。 2.严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。 3.进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照区域管理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。四、严密防护：适用于进行有创操作如给呼吸道传染病患者进行气管插管、切开吸痰时。防护要求：在二级防护的基础上，使用防护面罩或眼罩。YG017: 职业暴露防护、处理报告工作制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日医务人员职业暴露的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有患者的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病原物质，医务人员接触此类物质时，必须采取防护措施。一、医务人员小心操作，防利刺损伤：医务人员执行治疗时应推治疗车，治疗车上配备利器收集盒，用过的针头等锐器应立即投入利器收集盒内，不要将针头毁损、折弯或用双手回套针帽，不要将针头放入过满的利器收集盒中。二、医护人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后不论是否戴手套，都必须立即洗手（戴手套者脱手套后洗手）。三、医护人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时，接触患者粘膜和非完整皮肤前均应戴手套，对同一患者接触清洁和污染部位之间要更换手套。四、患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩并穿防护衣。五、被患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物污染的医疗器具和仪器设备应及时进行清洁和消毒。六、被患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物污染的床单等布类应及时更换清洗。七、医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：1.用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。2.如有伤口，应当在伤口旁朝离心方向轻轻挤压，并用肥皂液和流动水充分冲洗，然后用0.5%碘伏进行消毒，包扎伤口，禁止伤口的局部挤压。八、报告登记：医护人员发生职业暴露后应及时报告医院感染管理科，医院感染管理科接到报告后立即进行调查并登记，内容包括暴露时间、科室、姓名、暴露方式及部位、暴露源类型、处理方法。根据暴露情况作出评估，对需预防接种者制定预防方案并组织实施。对重大特殊暴露（如HIV）事件，立即召开职业暴露工作技术小组会议，同时向疾控中心报告，由疾控中心制定预防方案。九、其他职业安全防护制度：1.使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。2.干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40以下再开箱，以防炸裂。3.压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。4.接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅入眼内、吸入体内或皮肤粘膜上，一旦溅上，应及时用清水清洗。YG018: HIV感染者有创操作职业防护工作制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日对于HIV感染者尽量避免有创操作（包括注射、手术、穿刺等），如病情确实需要则必须严格操作规程，防止职业暴露。一、科室医院感染监控小组讨论评估有创操作指征及防护方案。二、组织有可能涉及的医护人员培训在诊疗过程中小心锐器损伤，做好相关防护。三、在病床及病历上注隔离标识“血液隔离”，并在床旁置利器收集盒和速干手消毒剂，使用后的利器立即分离，操作后及时手卫生。利器盒满2/3即封口标识回收。四、如患者需做手术则应在手术通知单上注明“HIV感染”，手术室按规定安排手术，手术室院感监控小组讨论防护方案并记录。同时通知所有参加手术的工作人员做好防护，小心利器损伤，手术者戴双层手套，戴眼罩或防护面罩，穿防渗漏手术衣。五、手术结束后手术室终末消毒，器械经初步冲洗后密闭袋装送供应室先灭菌后清洗。YG019: 消毒药械管理制度生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、医院感染管理委员会（科）负责对医院准备购进的消药液和消毒设施查验相关批件，无卫生许可批件的不得购入，批件复印件存医院感染理科。二、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量 ，按有关要求进行登记。三、使用部门应准确掌握消毒灭菌使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。四、为了保证医院消毒药械的安全规范使用，医院感染管理科每季对消毒药液、消毒器械的使用与保存进行监督、检查一次，对存在的问题及时与器械科沟通，寻找原因，并协调处理。 YG020: 一次性使用无菌医疗用品管理制度与措施生效日期：2009年9月1日 修订日期: 2015年7月17日一、医院所用一次性使用无菌医疗器械、用品必须由器械科统一采购，使用科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发医疗器械生产企业许可证、工业产品生产许可证、医疗器械产品注册证和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或取得医疗器械经营企业许可证的经营企业购置合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证。三、器械科必须对每次的购置进行质量验收，订货合同、发贷地点及货款汇寄帐号应与生产企业或者经营企业相一致，并检查每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具灭菌日期和失效期等中文标识。四、器械科专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供贷单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙壁5cm；不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，如发现包装标识不清、过期、包装有破损、产品不洁、潮湿等不得使用，使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告医院感染管理科、药剂科和设备采购部门。七、医院感染管理科须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。八、一次性使用无菌医疗用品使用后按国务院医疗废物管理条例入感染性废物收集桶内，密闭袋装焚烧，任何科室和个人不得私自出售或重复使用。九、医院感染管理科每季对一次性使用无菌医疗用品的采购、贮存、登记、使用及用后处理进行检查督促，发现不合格产品立即通知各部门停止使用，封存并及时报告市药品监督管理部门，不得自行退换货。十、内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，使用科室必须建立详细的使用记录，内容包括必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性，器材条形码应贴在病历上。YG021: 医院空气净化管理制度生效日期：2014年12月1日 修订日期: 2015年7月17日根据空气净化管理规范以及医院各科室危险度的风险评估，特制定以下空气净化管理制度：一、医院各室内物表、地面必须保持清洁与干燥，地面、物表每天拖抹1-2次，无灰尘。二、洁净手术室、洁净重症监护室的设施设备维护与保养：1.手术室每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭；排风口过滤网每周清洁一次，每年更换一次，遇特殊污染及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。重症监护室应每月对排风口外表面及过滤网进行清洁、消毒一次。2.新风口粗效过滤网每2天清洁一次；中效过滤网每周检查一次；粗效、中效过滤网每3 个月更换一次；亚高效过滤器每年更换一次；高效过滤网1-2 年更换一次，末端高效过滤网每年检查一次，每三年更换一次；清洁、检查、更换均有记录。发现污染和堵塞及时更换。3.对空气洁净维护与保养应设专门维护管理人员，制定运行手册，有检查和记录。三、非洁净手术室、供应室包装间、产房、导管室、新生儿室、烧伤病房、其它重症监护病房、血液病房安装动态空气消毒机，其过滤网（进、出风）每月清洗一次，以达卫生学标准要求（4cfu/15min9cm平皿），在有人的情况下对空气进行间断消毒，并且每天上、下午进行通风各一次，每次30分钟，定班定岗执行。四、治疗室、换药室、化验室等以及其他病室应保持室内清洁干燥，无灰尘，保持空气流通，至少每天上、下午各通风一次，每次30分钟，以达卫生学标准要求（4cfu/5min9cm平皿）。五、呼吸科病房如有肺结核患者入住，患者出院后应进行终末消毒，病室用紫外线灯照射30-60分钟后通风。六、其他检查室，如纤支镜、放射室等发现肺结核患者后应对室内进行紫外线照射消毒30-60分钟（一般在最后检查），然后通风。口腔科门诊诊察室、检验科工作区，每天工作结束清洁后，在无人情况下用紫外线照射消毒1次，每次30分钟。并保持空气流通。七、医院各病房使用的分体空调应每年对空调外各表面、过滤网擦拭、清洗、消毒一次，有记录。八、集中空调通风系统管理符合公共场所集中空调通风系统卫生规范、公共场集中空调通风系统卫生学评价规范和公共场所集中空调通风系统清洗规范的规定。YG022: 空气洁净系统清洁消毒保养制度生效日期：2014年12月1日 修订日期: 2015年7月17日一、加强空气洁净系统管理，每日手术结束后对排风口外表面清洁擦拭；排风口过滤网每周清洁一次，每年更换一次，遇特殊污染及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。二、新风口粗效过滤网每2天清洁一次；中效过滤网每周检查一次；粗效、中效过滤网每3 个月更换一次；亚高效过滤器每年更换一次；高效过滤网1-2 年更换一次，末端高效过滤网每年检查一次，每三年更换一次；清洁、检查、更换均有记录。发现污染和堵塞及时更换。三、对空气洁净维护与保养应设专门维护管理人员，制定运行手册，有检查和记录。四、病区空调清洁消毒制度：各病房使用的空调应每年对空调外各表面、过滤网擦拭、清洗、消毒一次，有记录。五、集中空调通风系统管理应符合公共场