37)我院围手术期抗菌药物的应用分析.doc

我院围手术期抗菌药物的应用分析董燕 作者简介 第一作者：董燕（1960-），女，山西太原人，主任药师。从事药事管理工作。E-mail： 陈媛 刘永红 山西省心血管疾病医院药剂科，太原市漪汾街18号，030024摘要 目的：了解我院抗菌药物使用情况，评价围手术期预防应用抗菌药物的合理性，为临床抗菌药物的合理使用提供参考。方法：抽取2010-2011年外科手术病历100份，统计分析抗菌药物应用情况。结果：100份使用抗菌药物的病历中，不合理使用的占78%。结论：不合理使用抗菌药物问题较多，呈上升趋势，医院应加强抗菌药物的管理。关键词：围手术期，抗菌药物，合理应用，临床药师外科预防性使用抗生素的目的在于避免术后发生外科感染，减少相应并发症，增加手术的安全性。研究显示外科预防性使用抗生素可以使术后感染明显减少1，但不合理使用，将导致细菌耐药性、药物不良反应和医疗成本的明显增加。目前不合理使用抗生素已经成为细菌耐药性的主要原因2。心脏外科又与其他科室不同，其特点在于：（1）患者需经过心脏手术，如冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜置换术、房缺或室缺修补术等，手术涉及重要脏器，如若出现感染则易导致严重后果，因此围手术期抗菌药物的预防性应用尤其重要；（2）心脏外科患者的年龄跨度大，有几个月大的婴幼儿，也有八九十岁的老年患者，对于特殊人群的用药应适当关注。因此促进临床合理预防应用抗生素具有重要的意义。通过临床药师对临床不合理预防使用抗生素情况的分析，参与并指导临床合理用药，可以显著降低不合理预防性使用抗生素。1 资料与方法1.1 对象：2010-2011年我院出院病例100例。1.2 调查方法：以随机抽取的方法抽取100份病例进行检查、登记并进行统计，检查统计项目包括科室、性别、年龄、手术名称及持续时间、手术种类（切口类型）、术前及术后用药情况（具体的品种：药物选择、剂量、频次、给药途径、用药时间、是否联合用药和更换药物等）。 1.3 合理性评价标准依据卫生部抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、卫生部办公厅关于抗菌药物应用管理有关问题的通知（卫办医政发【2009】38号，以下简称38号文件）、卫生部临床路径、药品说明书、国家相关指南及医院临床实际情况判定其合理性。评价内容主要为：诊断与用药是否相符；用法用量是否恰当；剂型及给药途径、给药时间是否正确；是否存在配伍禁忌及药物相互作用；多种抗菌药物联用是否合理。2 结果2.1 病例基本情况心脏外科手术病例100份，年龄从2岁到74岁不等，手术大部分为冠脉搭桥术、二、三尖瓣、主动脉瓣成形术、二、三尖瓣、主动脉瓣置换术、法洛四联症根治术，均属清洁手术（类切口手术）。2.2 抗菌药物品种选择2.2.1有预防指征共33例其中手术时间3h的94例；年龄70岁16例。2.2.2药物选择选用了针对革兰氏阳性菌的一、二代头孢菌素，选药合理，但术后频繁更换抗菌药物有5例，部分无理由说明，且未作病原菌检测及药敏。2.2.3 联合用药在100例手术患者中，术后无联合用药。2.3抗菌药物的使用（1）单次剂量：没有发现不正确（2）给药频次：没有发现不正确（3）溶剂选择：没有发现不正确（4）给药途径不当：没有发现不正确2.4抗菌药物使用时机及使用时间（1）术前：未在术前2h内给药，70%为术前1天或2天开始给药。（2）术中：手术时间3h的，术中均追加抗生素一次。（3）术后：不符合抗菌药物临床应用指导原则和“38号文件”（术后用药时间48h），用药时间过长：本次抽查中围手术期平均用药时间6.55天，其中用药时间最短的为3天，最长的为11天。2.5其他（1）术后切口感染：100例手术中无一例术后切口感染，感染率为0%。（2）超过围手术期病原菌检测情况：无1例做病原菌检测。不合理内容 例数 占不合理病（%）无适应症用药药物选择不合理预防给药时机：术前2h术中需追加给药而未给药术后用药时间：24h48h72h频繁换药无依据和药敏指导术后用药时间过长7d0 00 070 700 072 726548534 65 48 5 343. 讨论与分析卫生部先后颁布了抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）、2009年38号相关规定，促使各级医院临床使用抗菌药物有标准可循，对提高合理应用抗菌药物水平有一定促进作用；但据统计近几年我国住院患者抗菌药物的使用率仍高达80%以上，远高于30%的国际平均水平和国内相关规定中的50%的水平要求，用于预防性的占总消耗量的50%以上，而其中合理使用率只有50%左右3-4，现对其不合理性进行了总结，如下：（1）预防性抗菌药物使用指征掌握不严切口感染是外科手术最常见的并发症之一。医院感染调查数据显示外科伤口感染高居医院感染第三位。各类切口感染率是不一致的，据Cruse统计I类切口感染发生率为1%，II类切口感染发生率为7%，III类切口感染发生率为20%，II、III类切口是预防感染的重点3 、一般中、小清洁手术，如冠脉造影、PCI等手术，原则上可不用抗菌药物。（2）用药时机选择错误失去预防感染的目的给药时机极为关键，抗菌药物在术前0.5-2h或麻醉开始给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵细菌的浓度，不使其有引起感染的机会，称为围术期预防感染的“黄金时间”。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防时间1500ml，可手术中给予第二剂。药动学研究证明，术前1h用药一次（如手术时间超过3h可追加一次），术中抗菌药物浓度较高，组织和渗液中已有足够浓度的抗菌药物，可达到预防切口感染的目的5，当细菌污染3h后，用药效果大减。调查发现临床上多为术前1-2天或术后才开始用药。过早给药会造成术中体内药物浓度不足，术后再给药由于错过了细菌发生感染或定植的时间，同样难以达到预期的效果。（3）预防用药时间疗程控制过长择期I、II类术后用药时间，如没有特殊情况，无须继续应用抗菌药物，至少在手术结束24h停用。有感染高危因素（如糖尿病者），可用到48h；III类切口一般不应超过48h，手术前已发生细菌感染者（如开放伤），可用到72h；极少情况可延长3-7d；国外资料认为，术后使用抗菌药物24h即可达到预防效果；国内临床文献报道6，预防使用抗菌药物超过48h，非但不能降低切口感染，还可增加细菌耐药性。调查表明，我院临床上术后预防感染用药时间普遍过长，类切口手术，一般用药时间均在3-6天，最长时间达11天。（4）围术期预防用药选择的问题围术期预防使用抗菌药物应根据手术种类、术野可能污染菌选用合适的抗菌药物，一般选择相对广谱、杀菌活性强（杀菌剂非抑菌剂）、安全、经济的用药。头孢菌素被公认是最理想药物。因此，I类切口手术主要是G+ 球菌，一般宜选用头孢一代。4. 干预方法临床药师在外科工作的重点在于对围手术期抗菌药物预防性使用情况进行干预，主要包括以下几个方面：用药指征、术前给药时机、术中按照规定追加给药、用药疗程、药物的选用、药物的用法用量等方面。（1）及时对临床科室进行卫生部相关最新文件的培训与学习：如抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）、（卫办医政发200938号），以及2009年底我国开始下发多个常见病的临床路径（用药方面），对相应科室医务人员进行培训学习。（2）用药指征，抗菌药物临床应用指导原则及38号文均提示，类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证，在这方面与临床医师沟通，使其改变大小手术均无例外预防用抗菌药物的习惯。（3）术前给药时机的把握，如果在病房给药，有的医院甚至是手术当日清晨给药，患者接受药物后再到手术室，手术开始时间往往在60分钟后，甚至超过2小时或更长时间。这就难以确保在手术开始时有较高的血药浓度和组织药物浓度，会影响预防性使用抗生素预防手术部位感染的效果。为了保证给药时间，国外推荐手术前预防性使用的抗生素带到手术室，由手术室护士和麻醉师给药。通过临床药师对外科医师进行培训，使其明白把术前预防性使用的抗菌药物带进手术室的重要性，并强调术前医嘱中开具术前30分钟执行的抗菌药物，然后通过与手术室护士和麻醉师协调，由手术室具体执行。（4）术中按照规定追加给药，尤其是某些科室术程长（3小时）的手术较多，开术前医嘱的时候应该带足够数量的抗菌药物进手术室。而具体执行工作更是关键，因为在手术中外科医师很难有机会来开具术中追加医嘱，而这个医嘱只能由有处方资格的麻醉医师开具，所以临床药师必须协调好外科医师与麻醉科医师之间的工作，才能把术中追加给药做到完善。（5）用药疗程，围手术期预防用药疗程，类及类手术总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。每个医院各个科室以及具体手术的实际情况不同，围手术期预防用药疗程情况各异，临床药师在查房过程中，通过对患者一般情况的了解，对超过疗程用药的情况及时提醒医师。（6）药物选用，参照38号文中常见手术预防用抗菌药物表，根据各类手术预防用药目的，及手术部位常见细菌情况，对临床医师选用抗菌药物进一步甄选，必要时提出合理的建议。（7）药物用法用量，以说明书为依据，建议临床医师预防用药根据说明书用药，对其超说明书用量及用法不正确现象及时进行纠正。（8）及时点评总结，每个季度对外科围手术期预防用抗菌药物情况进行抽查，并在每个季度医院的临床总结大会上予以通报，再通过临床药师以书面形式把细节情况反馈给各临床科室，以便其及时改正。外科临床工作者在实际工作中往往只注重手术治疗，对围手术期抗生素的合理应用重视不够，围手术期抗生素的使用在我院普遍存在不合理性。临床药师通过积极参与临床用药、与医师一起制定治疗方案、定期反馈不合理用药等措施，协助医师，共同努力，使我院围手术期预防使用抗菌药物逐步符合规范。参考文献1 Page CP, Bohnen JA, Fletcher JR,et al.Antimicrobial prophylaxis for surgical wounds. Guidelines for clinical care J. Arch Surg,1993,128(1):79 2 Ozkurt Z, Erol S, Kadanali A, et al.Changes in antibiotic use, cost and consumption after an antibiotic restriction policy applied by infectious disease specialists J.Jpn J Infect Dis,2005,58(6):3383 徐雯,应静,王磊. 围手术期抗生素合理应用分析.中国药业,2005,14(8):67.4 伍晓华,李彬彬. 围手术期预防性用药,择机何时.中国医院用药评价与分析,2005,5(5):263. 5TANG Lei,CUI Ying-peng,Invest