03第三章 围手术期处理.doc

第三章 围手术期处理围手术期也称手术全期，是指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗结束为止的一段时间。大肠肛门的围手术期处理包括术前准备、术后一般处理和术后并发症处理。 围手术处理是手术成功与否的重要措施。对大肠肛门患者术前应采取积极措施，尽可能地使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术的损伤；大肠肛门的手术术后应该采取各种必要的措施，尽可能减轻病人痛苦，缩短术后病程和提高手术治愈率，有时处理得正确与否可能直接关系到手术效果的好坏，正确的术后处理可促使切口早日愈合，预防各种并发症的发生，使病人能顺利地恢复健康。一、结直肠病的术前准备结直肠疾病手术常常会给病人全身带来一定的损伤，所以手术前应采取积极措施，尽可能地使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术的损伤。临床实践证明，术前充分准备可缩短手术的恢复期，减少并发症，提高手术治愈率，降低死亡率。因此，术前准备是大肠外科治疗中不可忽视的重要环节。（一）思想准备医务人员及病人在思想上均应有充分的准备，才能保证手术的顺利进行，最后取得预期的效果。手术可以对病人造成巨大的精神压力，在癌症患者中尤为突出。因此医务人员必须了解病人的心理状态，以便很好地完成手术。从病人的心理特点来分析，主要存在6种心理状态。 1、恐惧心理 是一种负面的情感心理状态，主要体现在惧怕死亡、手术及术后功能障碍等。 2、忧虑心理 一般来说，性情急躁的患者容易产生焦虑，而性格内向的病人则多表现为抑郁、忧虑。忧虑心理的病人最常见的表现是自我怜惜及怨恨。 3、焦虑心理 这类病人以患病时仍然在工作岗位者为多见，患者主要是考虑因患病可能造成的职位、岗位变化，以及给家庭、子女带来的影响等。这种心理状态可能造成对治疗与预后丧失信心，对治疗效果有较大影响。4、悲观心理 这类患者主要表现为怨恨或怜惜自己的处境，患者可能从健谈变得冷漠无情，或从温和讲理变得暴躁、蛮不讲理，容易与邻里、病员及医护人员发生冲突。5、孤独心理 这种心理状态，一般发生在患者知晓疾病实情初期或晚期癌症病人中，主要是感到无人同情与理解，或出现人走茶凉的感觉，如果患者不能自我调节，就可能陷入极端的抑郁状态，甚至出现自杀趋向。当然，常出现拒绝治疗或消极配合治疗等现象，此时，心理治疗尤为重要。6、求生心理 这是一种正常的心理要求，患者在医疗过程中能积极地配合医护人员进行主动的治疗。但由于他们的生存欲望强烈，对医护人员的要求相对较高，作为医生，治疗前的各种讲解，诸如“手术方案”、“采用该治疗措施目的”等的解释就十分必要了。通过分析病人的心理状态，医务人员有的放矢，耐心、细致地做好病人的思想工作，使他们积极配合手术，使患者树立起战胜疾病的信心，并愉快地接受手术治疗。（二）全身情况准备术前详细询问病史，不仅要注意局部情况，更重要的是全身情况，特别是对手术有密切关系的心、肝、肾、肺等重要器官的功能状态，更要有全面的了解。对有高血压、出血倾向性病史及对消毒、麻醉、止痛、抗生素等药剂有无过敏史等都要注意，防止出现手术并发症，造成难以补救的危害。要通过病史询问，体格检查和必要的实验室检查，全面掌握病人疾病的特点和身体情况，对病人疾病、手术方案、手术及麻醉风险作出必要的术前评估。1术前检查 术前进行一些必要检查有利于手术医师在手术前对患者的全身情况作出比较全面的评估，术前的必要性检查主要包括： 1）一般性检查 在手术前，应详细询问病史及对病人进行全面的体检。除应了解病人年龄、发病情况、目前的营养状况、贫血程度、有无出血趋向及药物过敏史等，此外还要了解病人有无其他疾病，如高血压、心脏疾患、糖尿病以及肝、肾疾患病史，以便手术前进行相应的准备。对女性患者还要了解月经及生产情况等。在查体方面，除一般性查体外，应重点了解病灶的部位、范围、活动度及与周边相关结构或组织器官的关系等。2）病理学检查 病理学检查是结肠癌患者手术前最为重要的检查项目之一，是制定手术方案的基础。特别是在那些肿瘤病灶位于直肠中、下段及肛管，而准备实施不保留肛门手术方式的病例，术前必须通过活检术取得确切的恶性病理证据后，方可实施手术。 另外，由于大肠癌具有多原发病灶的特点(文献报道，多原发大肠癌的发生率在176之间)及常伴发有大肠腺瘤，术前除有肠梗阻的病例外，应常规行全结肠内镜检查，了解是否存在多原发灶及大肠腺瘤伴发，对检查中发现的其他病灶，也应常规活检送病理检查。如发现多原发病灶，应同时手术治疗。 3）其他检查 （1)实验室检查 包括血、尿及大便常规，血生化、肝功能、肾功能、凝血象、空腹血糖、免疫四项、肿瘤标记物等项目。进一步了解患者病情，以便术前把患者调整到最佳状态，顺利完成手术。 （2)医学影像检查 医学影像检查包括超声、CT、X线及同位素扫描等检查。必要时行MRI等检查。（3)心电图检查心功能、肺功能等常规检查。对结肠疾病者术前进行评估，主要是对患者本身疾病与手术风险的评估。手术风险的评估，即对病人手术耐受程度的估计。术前评估的目的，在于全面了解病人的情况，包括：即将行手术治疗的疾病和其他并存的疾病，各个系统的功能状态、营养状况、精神及心理状态，以及目前应用或已停用但仍起作用的药物等对手术可能产生的影响等。2术前评估 术前评估的主要目的是便于为患者选择比较合理的治疗方案，以便术前进行相应的准备。 1）疾病评估 通过相关检查，术前可以比较详细地了解病变的大小、位置、与其周围脏器及重要结构的关系等，以便能够比较准确地评估患者病期、治愈的可能性及可以采纳的治疗方案及其影响等。 2）手术方案评估 一般从病变切除可能性及具体手术方案等方面进行评估。 （1）病变切除的可能性评估 术前了解病变的局部情况，即病变的部位、大小、与其相邻脏器、结构的关系及密切程度，以及被浸润组织器官对患者生命影响的程度等。分析患者对手术的耐受程度，了解患者及家属对疾病及治疗方案的理解程度，特别是对可能出现的术中、术后并发症的理解。（2）手术方案评估 手术方案的确定主要依赖于上述的这些考虑，选择扩大性手术(包括联合脏器及扩大根治性手术)、标准根治手术、姑息性切除、单纯性改善生活质量手术等。（3）手术及麻醉风险的评估 依据ASA病情估价分级标准估价术前病人身体状况；采用的是纽约心脏病学会(NYHA)4级分类法评估心脏病的严重程度；按照世界卫生组织的高血压分级标准判断高血压危险因素分级；通过呼吸功能检查分析病人的呼吸系统的手术耐受程度。同时重视患者基础病对手术的影响。（三）身体准备部分大肠疾病，主要是直结肠恶性肿瘤，为慢性消耗性疾病，不同程度地存在贫血、营养低下，有腹泻、梗阻者，出现水、电解质紊乱。由于损伤范围较大，对机体耐受手术能力要求较高，因此，术前改善营养状况和纠正水、电解质失衡、显得非常重要。口服高蛋白等消化食物是改善营养状况的最佳途径，其氨基酸、维生素和微量元素的平衡摄入是其它途径所无法比拟的。对进食较差，消化吸收功能低下，不能进食或短时间内要求改善营养状况的，可以考虑完全胃肠外营养。水、电解质的平衡状态应处于在监控之中，如出现异常，应予以及时纠正。（四）饮食准备大肠内容物多少对防止手术野的污染和术后肠管麻痹的发生有直接关系。因此，主张术前3天进少渣饮食，术前1天进无渣、高蛋白、高热量流质饮食，术前12个小时禁食，术前4小时开始禁水，以防麻醉时或手术过程中呕吐而发生吸入性肺炎。必要时可行胃肠减压。对伴有不完全性肠梗阻的患者，则应给予流质饮食，同时要注意纠正水、电解质紊乱，争取尽早手术。而完全性肠梗阻病例，在确诊后应立即禁食。（五）肠道准备结直肠手术对肠道准备的要求比较高，肠道准备的目的在于消除粪便，减少肠内细菌的数量。良好的肠道是降低术后感染率，减少术后死亡及术后并发症的重要因素。大肠内充满粪便，粪便内含有大量的细菌。大肠手术时肠管被切开后，细菌就会进入腹腔，造成污染，可能引起腹膜炎、腹腔脓肿、吻合口漏、切口感染等严重并发症，甚至危及病人生命。自从1983年肠道准备方法被倡导以后，情况有了明显的改观。手术后的感染并发症发生率明显下降，从35.4降至1 7.9。吻合口漏的发生率从11.812.5降至2.02.7。由于手术的安全性大大提高。大肠手术的肠道准备目标要求包括清除粪便使肠管空虚及尽量减少肠道内细菌的含量两方面。为此，需采取的措施应包含：清洁肠道；口服能迅速、高效杀灭肠道病菌的抗生素，一般选用不经肠道吸收，作用限于肠道内，兼顾厌氧、需氧菌的抗生素。1清洁肠道 常用的方法有清洁灌肠和全肠道灌洗。1）清洁灌肠：清洁灌肠需要严格控制和服用缓泻药物，往往造成患者不同程度的饥饿、脱水和体力消耗，营养状况低下的患者往往不能承受。2）全肠道灌洗：全肠道灌洗方法，是目前大肠手术术前肠道准备公认的最佳方法。自1973年，Hewitt等学者提出后，此方法在临床上已经得到了广泛的应用。全肠道灌洗是由口注入或口服不吸收液体，增加肠容量，刺激肠蠕动，达到排除粪便，清洁肠道的目的，常用方法有：口服甘露醇溶液：用25%甘露醇250me加水750me，总量达1000ml，分次饮下，至排出液体清亮且无粪渣。此法较为简单，用量较少，病人较舒适，效果也较满意，但可以出现体液丢失过多且易出现肠道积气。因此，应在检查或手术前4小时完成，以使肠道气体充分排出。大量生理盐水类灌洗：在术前1天下午经胃管灌注或口服，总量在4000ml以上，时间持续2-6小时，至排出清亮液体无粪渣为止。灌洗液的配制方法不尽相同，其目的在于减少对水和电解质平衡的影响。口服聚乙二醇电解质散：Davis等在1980年提出了一种改良的全肠灌洗液聚乙二醇电解质散配制而成的溶液，使肠道准备时水和钠的净移动接近于零。聚乙二醇不被吸收，也不会被结肠的细菌代谢产生气体，没有爆炸的危险。经过近20年的临床实践发现，在进行结肠镜检查前及大肠手术的肠道准备时，将此种溶液与传统的物理准备方法进行比较后，证实这种新肠道准备溶液是安全的，病人容易耐受，有较好的效果价格比，特别适合于年老体弱的患者，现已经广泛引入临床应用。通常，在手术前1天让病人口服24 L这种溶液，即可达到良好的肠道物理清洗效果。2肠道准备中抗生素的选择 合理地运用抗生素，能有效地减少肠道细菌的数量，是降低术后感染率的重要因素之一。肠道细菌分为需氧菌和厌氧菌两大类，需氧菌主要是大肠杆菌，厌氧菌主要是脆性拟杆菌，其中脆性拟杆菌致病性及毒力均较强，并能产生-内酰胺酶以抵抗抗生素的作用。临床上常见术后感染多是厌氧菌和需氧菌的合并感染。甚至有单纯厌氧菌引起感染，选择抗生素原则应是对厌氧菌和需氧菌有效杀灭作用、局部和全身毒性低、起效迅速的药物。氨基甙类抗生素：抗菌谱广，能有效地杀灭革兰氏阴性杆菌和一些革兰氏阳性细菌，清除和减少需氧菌，也能抑制厌氧菌，特别是大肠杆菌和绿脓杆菌。药物主要有庆大霉素和新霉素。庆大霉素24万单位，术前1天使用，新霉素口服，每次1g，每46小时一次，术前1天使用。氨基甙类抗生素有一定程度的耳、肾毒性。青霉素类：青霉素类药物为广谱抗菌素，对革兰氏阴性菌和阳性菌均有较强的杀菌作用，副作用及毒性反应小。常用有羟苄青霉素、氨苄青霉素。氨苄青霉素6g静脉输入，术前1天使用。头孢菌素类：也是广谱抗生素，对大肠杆菌和脆性杆菌有较好的作用，毒性低、副作用小。常用的是菌必治，1-2g溶100me生理盐水中于术前2小时输入，但此类药物价格昂贵，在应用上受到限制。大环内脂类抗生素：对草兰氏阴性菌敏感。对厌氧菌包括脆性拟杆菌有明显抑制效果，此类药物胃肠反应较大。常用药为红霉素，每次0.5g，每4小时1次，术前1天使用。甲哨唑类：对如甲硝唑等，需氧菌无效，对厌氧菌有很好的杀菌效果，也存在胃肠道反应。可口服和静脉输入。口服，每次0.4g，1天3次，术前2天，或分二次静脉输入500ml，术前1天使用。根据药物的抗菌活性、肠道菌群的特点及目前我国国情，以选用以甲硝哒唑为主，庆大霉素、新霉素等联合应用作为结直肠术前准备常规用药方案。给药途径有口服经胃肠给药和静脉给药。口服经胃肠给药，可以减少肠道细菌数量，但血清中不能达到有效浓度，抗感染效果不甚理想。静脉给药在血清中可迅速达到有效浓度，在全身广泛分布，预防感染效果好，但对肠道细菌数量影响不大。现多采用口服和静脉给药合用，可以起到更好地预防效果。应用抗生素过去多采用连续37天给药法，很容易造成肠道菌群失调，且可影响脂溶性维生素类的吸收，因此，现在多数学者主张术前24小时开始给药。不全性肠梗阻的肠道准备：流质饮食或要素饮食，口服肠道抗生素；口服33硫酸镁1 0 mL，每日3次；每晚灌肠。注意粪质大便排出情况、有无腹痛或腹痛是否缓解，若23天后无粪便排出、出现或加剧的腹痛，立即停止服用泻药，禁食、胃肠减压及静脉补液纠正水电解质紊乱，并做好随时手术准备。若大便通畅，基本排尽大便后，可口服灌洗液从而达到清洁肠道的目的。 肠梗阻患者肠道准备：一般采用术前经肛门灌肠与术中肠道灌洗术相配合的方法。术前每日甘油灌肠剂清洁灌肠，术中施行肠道灌洗术。术中肠道灌洗术具体方法是：开腹后充分地游离乙状结肠，必要时游离脾曲，于肿瘤近段5 cm处切断肠管，远端用手套包住结扎。近端置人无菌螺旋管并结扎固定，管的远端置人桶中，将小肠内容挤入大肠后于回肠末端用肠钳钳闭，从盲肠向远端轻轻挤压，大量气、便排入桶中，此时肠腔无压力，于盲肠做双重荷包缝合，将导尿管置人盲肠，收紧双荷包，接一次性塑料灌肠袋，灌人生理盐水520 L，一边灌洗一边挤压各段结肠，待流出清水为止。在上述操作结束后，再灌人甲硝唑100 mL。于肿瘤下方置心房钳，从肛门灌洗生理盐水21 0L，流出清水后，再灌人甲硝唑50 mL，扩肛。至此术中肠道准备结束，可以进行手术。盲肠内尿管从右下腹引出，固定，术后接无菌引流瓶，半个月后拔出。注意在整个灌洗过程中要严格执行无菌术。（六）手术区的准备目的是预防切口感染，手术前一日病人应沐浴、洗头、修指甲，更换清洁内衣，剃去手术区的毛发，用温肥皂水擦洗，涂以75%酒精，手术当日再重复清洁一次。如腹式大肠手术，脐内积垢须清除干净。腹部手术的皮肤准备范围，应从乳房头的水平位置到耻骨联合，如腹会阴联合术式，可将会阴部、臀部和大腿后面上半部的阴毛和长汗毛剃净。（七）婴幼儿和老年病人的术前准备1、婴幼儿的特点是体格小而基础代谢率高，正如祖国医学所总结的一样，脏腑娇嫩，形气未充，对外界环境的改变适应性差。所以婴幼儿的术前准备要特别注意水、电解质和酸硷平衡失调的纠正；婴幼儿常有出血倾向，手术前也应该静脉补液（包括糖的补给），以防脱水，并增加肝糖元的储备量；施行较大的手术前，都应做好输血准备。2、老年人的特点是随年龄增长，重要生命器官出现退行性变化，无论是应激、代偿、修复愈合、消化吸收等能力都较差，特别是再伴有不同程度的慢性器质性疾病，如动脉硬化、冠心病、肺气肿、营养不良、糖尿病等，对手术的耐受性会更差。因此术前准备更要对营养状况、重要生命器官的功能情况作详细检查，然后根据疾病的性质，全身健康状况、对手术的耐受力，作全面的估计，进行细致的准备。对明显衰弱的老年病人，术前不宜给镇静剂，以防止降低应激反应。（八）适应手术后变化的准备手术后的饮食、体位，大小便、输液、给氧、胃肠减压、腹腔外引流、切口疼痛及其它可能出现的不适，都要给病人交待清楚，争取配合。如术后需在床上大小便，术前要进行训练；为避免咳嗽对切口的影响，要教会病人正确地咳嗽和吐痰的方法；对吸烟的患者，要在手术前两周停止吸烟。（九）特殊准备1、高血压：病人血压在160/100mmHg以下，可不必作特殊准备。血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降血压药物，使血压平衡在一定水平，但并不要求降至正常后才作手术。2、心脏病：伴有心脏疾患的病人，施行手术的死亡率无疑将高于非心脏病者，心脏病的类型与手术耐受力有关。手术前准备的注意事项：长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正。伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者，如为偶发的室性期外收缩，一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应通过有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内。急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术； 6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制34周后，再施行手术。3、呼吸功能障碍：呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。 术前准备应包括：停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好的作用，可增加肺活量。经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人，可采用蒸气吸入，或口服药物使痰液稀薄，易于咳出。麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸。重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系统感染者，如为择期手术，应推迟至治愈后12周，如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉。4、肝疾病：肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。术前（尤其是大中手术）都应作各项肝功能检查，以便发现事实上存在的肝功能损害。许多肝功能损害病人经过一段时间内科治疗后，多数能得到明显改善。如：高糖、高蛋白质饮食、改善营养状况；小量多次输给新鲜血液或人清蛋白制剂。同时应补充多种维生素。一般来说，肝功能轻度损害者，不影响手术耐受力，肝功能损害较严重或濒于失代偿者，手术耐受力显著削弱，必须经过较长时间严格准备，方可施行择期手术；至于肝功能有严重损害，表现有明显营养不良，腹水、黄疸者，或急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。5、肾疾病：麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。因此，凡有肾病者，都应进行肾功能检查。根据24小时内生肌酐廓清率和血尿素氮测定值判断，肾功能损害的程度大致可分三类，即轻、中和重度（见表）。对于轻、中度肾功能损害病人，经过适当的内科疗法处理，都能较好地耐受手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。肾功能损害程度 测定法 肾 功 能 损 害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率（ml/min） 5180 2150 20 血尿素氮（mmol/L） 7.514.3 14.625.0 25.335.7 6、糖尿病：糖尿病人的手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。 施行大手术前，糖尿病人血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）较为适宜，此时尿糖+。这样既不至因胰岛素过多而发生低血糖，也不致因胰岛素过少而发生酸中毒。手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U），在葡萄糖溶液中加入胰岛素。术后，根据46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量。（十）注意事项1、清洁灌肠时宜用生理盐水或林格氏液，以免水中毒。2、不可用过多泻药，以防丢失过多的水分和电解质。3、应用抗生素时，注意观察过敏反应及毒性作用，主张先用剂量小、作用好、准备时间短、而且可靠的抗生素。4、注意抗生素性结肠炎的并发。由于用抗生素引起腹泻，宜尽快作粪便涂片检查和粪便培养，如发现球菌生长，宜给大量的红霉素和维生素。5、抗生素能降低肠道对癌细胞移植的防御力，故在吻合口处易发生癌细胞的移植，应予注意。二、直肠肛门病的术前准备肛门直肠手术的术前准备，采取各种积极的措施，尽可能减少病人的痛苦，消除思想顾虑，以便更好地使患者耐受手术的损伤，积极配合治疗。（一）术前检查术前应全面详细掌握病史，做好全身和局部检查，明确诊断，了解实验室检查结果，如血、尿、便常规、凝血四项和血小板计数，做胸透和心电图，根据疾病和身体情况选择适当的麻醉和手术方式。有全身疾病如心血管疾病、糖尿病、出凝血功能障碍，严重营养不良等，术前应予以积极纠正和治疗。（二）心理准备向病人宣传基础的生理、解剖知识、让病人了解病情和手术方案，对术中、术后可能出现的情况作详细说明，消除病人和家属的顾虑，积极配合手术。（三）药物过敏试验肛门直肠疾病手术常用麻醉药为普鲁卡因、利多卡因、碳酸利多卡因、布比卡因等。普鲁卡因应做皮肤过敏试验，是阳性者可选用利多卡因。碳酸利多卡因目前应用比较广泛。特点是麻醉诱导期短，起效快，用药3-5分钟即可发挥麻醉作用，比利多卡因提前发挥作用10多分种左右。布比卡因特点作用时间长，常用量可维持2小时30分钟，比其它麻醉药延长麻醉时间达2小时，多用于创伤较大、手术时间较长的硬膜外麻醉和骶管麻醉。（四）饮食准备一般病人术前勿需控制饮食，普通饮食即可。一些疾病的手术，如肛门成形术、高位复杂性肛瘘根治术，术前3天进少渣饮食，便于术后控制排便。（五）皮肤准备将备皮区的体毛全部剃除，注意不要损伤皮肤。会阴及肛门部冲洗干净。肛门炎症疾患，疼痛明显者，如肛周脓肿，也可不备皮，在术中麻醉下备皮。（六）肠道准备普通门诊手术术前勿需灌肠，只需病人在术前排空大便，排便困难者给予开塞露30-40ml灌入肛内或口服缓泻药。住院病人术前晚行温盐水1000ml灌肠，排除积粪，对较大而复杂的手术，如肛门狭窄、肛管成形、皮瓣移植等手术，应清洁灌肠，用0.9%生理盐水大量反复灌洗，直至排出清亮液体并无粪渣。（七）药物准备一般肛门直肠手术前不需用药。对于比较大的手术可适当选用抗生素，以防止肠道细菌侵入引起感染。如患者思想比较紧张，手术前或术前30-60分钟给予适量的安眠药或镇静剂，如鲁米那、安定等。必要时术前30-60分钟肌肉注射度冷丁50-100mg。（八）手术体位1、侧卧位；病人侧卧床上，让患病一侧在下方，两腿向腹部屈曲，充分暴露肛门。2、截石位：病人仰卧于床上，两侧小腿放在腿架上，两大腿向外分开，使膝髂关节呈90度角，充分暴露肛门。3、倒置位：病人俯卧于床上，两手放在头前，两膝跪于床一端，臀部抬高，头部稍微放低，充分暴露肛门。（九）手术前小结经上述各项检查后，一般应有术前小结。包括术前诊断、诊断依据、手术指征、拟定手术方案、选择麻醉用药、麻醉方式和术中可能发生的并发症等。（十）手术禁忌症肛门直肠手术一般无绝对禁忌症，但对患有一些能够直接影响手术疗效或可能造成不良后果的疾病，应予延期手术并对症治疗，待疾病好转或治愈后再行手术。如急性传染病、严重心脏病、糖尿病、痢疾、肠伤寒、血友病、血小板减少症、重症贫血或严重泌尿系感染的病人。三、 肛门直肠病手术后的一般处理肛门直肠病的术后处理正确与否直接关系到手术效果的好坏，正确的术后处理可促使切口早日愈合，预防并发症的产生，缩短术后病程和提高手术治愈率。（一）思想工作首先要做好术后病人的思想工作，使其能够正确对待术后出现的一般正常反应，消除顾虑，积极配合治疗。（二）体位腰麻、硬膜外麻醉后需去枕平卧6小时，手术结束刚返回病房时，嘱患者屈膝侧卧位使括约肌松弛，这样，可以减少对伤口的刺激，减轻疼痛，避免出血和虚脱。此后一般不限制体位，多采取平卧位或侧卧位，也可根据病人自己的喜爱选择体位，以不引起疼痛和出血为原则。（三）饮食肛门直肠手术后，若无麻醉反应（出现 恶心、呕吐）或非禁食的病人，术后当日即可饮水，给予半流质或普通饮食。禁忌带有刺激性的食物摄入。高位肛瘘术后、直肠脱垂消痔灵注射术后、直肠前突经肛门修补术后、病人一般禁食一周，需要禁食的病人，可根据病情和需要禁食的时间，从静脉给予足够的液体，以保持水、电解质的平衡。（四）疼痛疼痛多在术后2-4小时出现。一般手术后的疼痛较为明显，多因麻醉作用过后，或大小便，以及手术的创伤所致。大多数病人术后疼痛均可耐受。疼痛明显者服用止痛片，1-2片，或肌注强痛定100mg，杜冷丁50-100mg，必要时可合用安定5mg，增强止痛作用。（五）排便排尿术后鼓励病人适当饮水，放松精神与身体，大多数病人可自行排尿。但是，由于手术的创伤等因素，约20-30%左右的病人会出现排尿不畅，甚至出现尿潴留。如长时间不能排尿，用按摩小腹部或听轻微流水声音刺激排尿，如仍无效，可针刺气海、关元、中极、三阴交、阴陵泉和水道等穴，如小腹胀痛膀胱充盈隆起，可肌注新斯的明1mg(心肌供血不足者慎用)，45分钟后可排尿，一般不需导尿，如手术后1218小时仍不能排尿，方可导尿。肛门直肠手术后的大便，一般手术后第二天即可排便。以后每日一次，保持粪便软而成形。需控制大便者则在术后第4-5天排便，控制排便可服用复方苯乙哌啶1-2片，每日2-3次。为防止出现便秘，术后第一次排便前服用缓泻药和麻仁润肠丸，1丸，1日2次，术后当日临睡前或次日晚口服麻仁润肠丸1-2丸，或服液体石蜡10-20me，或果导片2片。术后数日未排便者，用温生理盐水1000ml灌肠，以帮助粪便排出，但插入肛管时应避免对切口刺激，禁止硬性插入。若出现粪便嵌塞按粪便嵌塞处理，大便次数增多也应处理。（六）抗感染治疗普通切口病人口服抗生素。常用药物如氟哌酸0.2g，1日3次；灭滴灵0.4g，1日3次，对化脓性切口，多采用庆大霉素8万单位，肌注，1日2次。有严重感染者可静脉给药。术后使用抗生素时间不宜过长，3天为宜。中成药如复方穿心莲片，1次5片，1日3次；复方金莲花片，1次5片，1日3次；还可根据辩证口服中药，热毒炽盛者，服用黄连解毒汤；湿热下注者服用清热利湿汤；阴虚湿热下注者服用滋阴除湿汤；瘀血阻滞者可用活血散瘀汤；阴寒凝滞者可用阳和汤。（七）熏洗坐浴坐浴是肛门直肠手术后必不可少的一项治疗方法。一般手术当日未解大便多不进行坐浴，大便后，为清洁肛门及创口内的粪便与促进创口的早日愈合，大便后则需要常规坐浴。通过对肛门局部的坐浴和热敷，蒸气和水温，对肛门进行加热，缓解括约肌痉挛，减轻疼痛，减少渗出，促进血液循环和炎症的吸收，加速切口愈合。水温高时蒸气熏浴，水温降至适度时坐浴。将肛门切口浸泡在药液中，坐浴5-15分钟为宜。过长时间，过高温度坐浴会引起肉芽组织水肿，影响切口愈合，常用药物有：在沸水中加入适量的高锰酸钾，浓度不超过1:5000；在沸水中加入少许食盐和花椒；或使用中药祛毒汤坐浴。具有清热解毒，消肿止痛，收敛除湿的功效。对术后局部感染，分泌物多，创面腐败坏死组织多，切口水肿等有良好的治疗效果。熏洗坐浴在排便后进行，若治疗需要，每天可坐浴2-3次。（八）伤口检查 可以及时了解伤口愈合情况，发现异常及时处理。动作宜轻柔、避免暴力，减少检查次数，避免疼痛。 (1)注射硬化剂而肛门无切口的检查：术后23天，可行指诊和肛门镜检查，了解有无硬结形成，黏膜有无坏死及感染情况。 (2)肛门切口的检查：应避开结扎线脱落时间，即术后710天，避免因检查引起结扎线过早脱落导致大出血。减少肛门镜的使用，减轻对切口的刺激。指诊和肛门镜检查可以了解痔核脱落及萎缩，引流、切口愈合、肛门功能等情况。 (3)PPH手术后101 5天，可行指诊，了解吻合口愈合情况及有无狭窄。（九）切口处理 术后切口的处理根据疾病种类和手术方式的不同有较大差异，应根据不同的情况作出相应的处理。 (1)缝合伤口：其处理与普通外科伤口处理相同，即保持伤口清洁，术后7天拆线。但肛门伤口易被分泌物、大便污染，女性患者易被小便污染伤口，如出现切口污染1青况，应及时冲洗清洁伤口和换药，避免引起感染。在术后控制排便35天，有利于伤口愈合，减少伤口的污染和感染。如缝合伤口出现感染，应及时拆除缝线，予以对症处理。 (2)开放伤口：肛门手术大多是开放性切口，由于分泌物、粪便的污染，应每日对伤口进行消毒和换药。注意清除异物，保持引流通畅，防止假性愈合。（十）换药创口处理与换药，是肛门直肠手术后一项重要的治疗项目，正确的处理，合理的换药，对创口的早期修复起重要作用。手术后尚未排便，敷料污染或浸透时，只更换外部敷料即可。排便后经过坐浴，再用凡士林油纱布复盖创面进行包扎。以后每日换药，应根据创口的不同情况和时间，分别应用不同的方式和药物，使创口由深处向外逐渐愈合。检查换药的原则是：尽量减少病人疼痛，动作轻柔，避免暴力。附：肛肠术后观察表天 数观 察 项 目第一天创口有无活动出血；小便有无（八小时无尿马上导尿）；痛疼对症处理（科洛曲、度冷丁），观察大便。第二天有无排便排气、大便质地色泽、次数(调整通便药用量)；痔创面有无水肿、水肿程度；瘘创面分泌物情况。第三天无排便可能有粪便嵌顿（甘油灌肠剂灌肠、甘露醇口服或生理盐水1500ml灌肠）。第四天易早脱线，出现继发性出血（大血管活动性出血需缝扎止血、小血管渗血压迫止血）；止血线3天之内拆除、最长不超5天。第五天查看创口有无感染、确定是否继续使用抗生素。一周后看结扎线、挂线脱落情况；创面愈合情况，有无肉芽增生或假愈合。四、大肠肛门病术后并发症处理大肠外科手术的安全性随着外科手术技术和围手术期管理的进步以及麻醉科学的发展而明显的提高。可是由于手术适应症的扩大，恶性肿瘤的广范围切除，晚期病人营养状态的影响，在术后仍然不可避免地发生一些并发症。肛门病的手术后也同样会出现并发症，妥善处理这些并发症是提高生存率、减少后遗症及提高术后生活质量的关键。了解并发症的原因，及时采取中西医结合治疗是十分必要的。（一）出血术中、术后出血是常见的严重并发症。重者可危及生命，必须积极救治。来自两方面因素：全身因素包括患有出血性疾病（血友病、血小板减少症等），肝脏疾病及长期应用激素及抗癌药的影响，继发的DIC。局部因素有血管结扎线脱落，剥离面出血，血管损伤和实质脏器（肝、脾、肾等）损伤出血，处理不当极易造成术中死亡。结直肠手术出血主要有骶前出血、腹腔出血、会阴创口出血、弥散性血管内凝血等。针对不同病因采用相应处理措施。骶前出血先要判明出血来源及部位，先以纱布作局部持续有效的压迫止血，或采用特制的止血钢钉嵌入出血骨孔，也可用图钉代替或用油纱布填充。腹腔出血、会阴创口出血、肠管内出血应严密监测血压、脉搏、腹部体征及腹腔引流量和性质，以便尽早发现腹腔出血。经过保守治疗，24小时输血8001000ml仍无法维持循环稳定状态的，考虑活动性出血，应尽快再次剖腹探查手术止血。在术中术后出现异常出血时，要首先想到DIC的可能。应积极抢救治疗。痔瘘术后24小时内出血为原发性出血，24小时后出血为继发性出血。1.原因（1） 在痔结扎疗法中，可因痔结扎不紧，结扎线滑脱，或结扎线未扎在切口基底部、或将肌层扎入伤及血管而出血。（2） 手术中外痔切口或肛瘘切口中的活跃性出血，未进行结扎。（3） 切口创面较大，较深，术后压迫不紧而致伤口创面渗血。（4） 由于术中局麻药中使用付肾且量偏多，手术中血管收缩不出血，而在术后付肾收缩血管的作用失去后血管断端重新开放而造成出血。（5） 注射枯痔液在痔核中过快、过深、过多，药液渗透到肌层侵蚀血管而引起继发性出血。（6） 局部感染，侵蚀组织及血管，以及干硬粪便擦伤创口而出血。（7） 有门静脉高压症、高血压病、再生障碍性贫血、白血病等使凝血功能障碍，术后易继发出血。2.处理（1） 有出血性休克者要立即进行扩容抗休克治疗。（2） 术后24小时内的原发性出血，首先将肛门压迫纱布松开，在充分的麻醉下查找出血原因，如为渗血可以付肾盐水纱布压迫后再加压包扎。如为结扎线滑脱，应再进行重新缝合结扎止血。（3） 如为弥漫性的一般性的压迫止血无效的渗血，可使用电凝止血后再使用可吸收的止血纱布贴敷后压迫包扎。（4） 内痔结扎基底部粘膜撕裂的出血可用硬化剂如1：1消痔灵注射于出血点的周围粘膜下层以止血。（5） 术后24小时后的继发性出血，应在充分的麻醉下，置入直肠镜将肛门直肠内的积血块彻底清除后寻找出血点，并作确切的缝合结扎止血。（6） 并发凝血机能障碍的病人应给予止血药物如用立止血(Reptlase)1ku静脉注射，15分钟后再肌注1ku，并给予止血芳酸（PAMBA）0.3加入5%糖盐水250ml中静脉点滴。输入新鲜血浆改善凝血功能，严重者应给予静滴凝血酶原复合物（Prothrombin Complex）或血小板。（7） 经过以上处理后的出血病人应留置肛管于直肠内以便观察是否再出血。（二）感染感染是大肠肛门外科手术后最常见的并发症。防止感染及正确处理是提高手术质量、减少并发症的关键。1原因(1)细菌来源：主要是肠道寄生菌，以肠球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌为主。肠道准备不充分和有不全梗阻时，肠道内容物处溢污染术野，术后吻合口瘘；手术器械和物品消毒不严，参加手术人员的衣服、手套以及手术室内空气中的细菌等都是污染源。(2)局部因素：无菌操作不严格，止血不完善或缝合后死腔，电刀烧伤、组织坏死、引流管放置时间过长及异物存留等。另外切口内结扎缝合过多、血肿形成和引流不畅也是造成感染的因素。(3)全身因素：营养不良和低蛋白血症、高龄、患有糖尿病和动脉闭塞性疾病，各种导致中性粒细胞减少的疾病，肥胖病人易于发生脂肪液化坏死并发感染。接受放、化疗的病人因机体抵抗力下降也可引起感染。2处理（1）切口感染：局部感染尚未形成脓肿者，给予有效的抗生素和局部理疗，缝线周围炎症及针脚脓肿应拆除相应缝线。已形成脓肿者应切开引流，清除坏死组织，待创面清洁后可考虑二期缝合，或以蝶形胶布拉合创缘，以缩短愈合时间。会阴部切口感染多为术中污染及术后引流不畅所致，应扩大切口充分引流，并每日以抗生素盐水冲洗。待感染控制肉芽组织生长后每日坐浴即可。（2）腹腔感染：先给以广谱抗生素如三代头孢菌素等，然后再根据穿刺所得的脓汁细菌培养和药敏结果选用有效的抗生素。同时给予高热量、高蛋白、多维生素饮食，维持水电平衡等支持疗法，也可采用TPN以提高机体抗病能力。局部要做到充分引流，盆腔脓肿可经直肠前壁切开置管引流，女性病人可经阴道生穹窿穿刺后切开。膈下脓肿可在B超引导下穿刺置管引流，也可直接手术切开做脓肿清除引流。确定为肠间多发脓肿的保守治疗无效的应尽早剖腹探查为好。因吻合口瘘发生的腹腔感染应按吻合瘘的处理原则处理。（三）输尿管损伤1原因输尿管损伤多为术者缺乏经验，对输尿管的局部解剖认识不足而误伤。有时也与肿瘤的浸润范围和手术类型有关。2处理输尿管损伤的处理应根据损伤的时间、部位和性质而定。如在术中及时发现而进行相应的处理，影响不大，修复的效果也好。根据损伤类型及程度分别采用以下几种处理方法（1）.输尿管挫伤 轻度挫伤且范围较小的可不必处理，但是指征要严格掌握。应视当时输尿管的血运、蠕动功能确定处理方法。蠕动功能良好的可仅置输尿管旁引流，如确认损伤段丧失活力，应以切除吻合，再置输尿管旁引流。（2）.单纯输尿管结扎 术终探查时可发现结扎近端输尿管扩张，但无尿外渗情况，此时应沿扩张段输尿管向远端追踪探查，寻找到结扎部位剪断结扎线。松扎后进行局部检查，根据钳夹、结扎损伤的程度作相应的处理。可用输尿管导管内支撑引流，防止术后输尿管狭窄，或行切除再吻合。（3）.输尿管横断伤 应行断端吻合术，要求在无张力条件下将两断端修剪成斜面，用4-0可吸收缝线间断外翻缝合，并放置输尿管支架及输尿管旁腹膜外引流。（）输尿管远端损伤 多发生在分离下段直肠或后盆腔清除术。其部位在距膀胱5cm以内者，应将输尿管植入膀胱，如有张力，或损伤部位超过膀胱以上5cm者，可利用膀胱瓣缝成管道，并与输尿管吻合。输尿管断端可稍予外翻，套入该管道内，以减少术后漏尿和狭窄的机会。膀胱瓣基底部宽度应不小于其长度的二倍，以免发生膀胱瓣坏死。（）输尿管损伤性缺损 切除较长一段而不能进行端端吻合或植入膀胱者，可将损伤侧输尿管与对侧输尿管行端侧吻合，如病人情况不允许应即中断修复手术而暂行原位输尿管造口术，待二期手术处理。（）双侧输尿管损伤 如术中未发现者，术后常发生尿外渗及尿毒症。这类病人常需先行血液透析后立即手术探查，情况不隹时，可先行单侧肾盂造瘘，待全身情况稳定后再作进一步手术。单侧肾造瘘已足以维持患者之生存，而尚未解除梗阻的肾脏，只要不存在感染可耐受数周仍有功能。（四）吻合口瘘吻合口瘘是直肠癌前切除术或其它保留肛门手术后的常见并发症之一。文献报道为5%10%，直肠低位前切除术有临床症状的吻合口瘘20%左右，亚临床症状瘘40%左右。Vanderstoll等报告1766例直肠癌前切除病例的死亡率为4.2%,其中37.8死于吻合口瘘。1原因全身因素有 高龄、贫血、低蛋白血症、营养不良及水肿、糖尿病、肝肾功能不良及长期应用激素等。局部因素有：感染 术中肠损伤，加之肠道准备不隹，发生术后盆腔感染而导致吻合口瘘。吻合口有张力，影响吻合口血运易发生吻合口瘘。吻合技术：针距过密影响血运，过疏吻合不确切及粘膜外露等技术方面原因均易造成吻合口瘘。单层吻合如Gambee缝合法如果缝合确切并不增加吻合口瘘，器械吻合其吻合口瘘发生率10%左右，狭窄发生率9%左右，但省时和便于低位吻合。盆腔积液或出血如引流不畅易感染化脓，吻合口泡在脓汁中易形成吻合口瘘。吻合口切缘有癌残留、溃疡及炎症也可影响吻合口愈合。手术结束未予扩肛，肛门括约肌关闭，待肠蠕动恢复后增加水肿的吻合口压力，易发生吻合口瘘。2处理传统的做法是确定诊断后行结肠造口术。但近来的观点是尽量做局部处理，以术时留置的引流管进行冲洗，减轻局部的感染争取瘘口愈合。具体可采用以下做法。禁食，胃肠减压。支持疗法，以TPN维持营养。应用敏感抗生素至体温正常。利用骶前引流管或腹腔引流管进行抗生素盐水冲洗，给予负压吸引，保持瘘口周围无积液，如果引流管已拔除的，应在B超引导下穿刺，必要时开腹引流。瘘口过大或一段肠管坏死的，应果断的采取结肠双腔造口术。术中同时以抗生素盐水灌洗远侧肠管。待三个月以上瘘口愈合后再二期手术处理。（五）术后疼痛 1原因 (1)手术：手术损伤肛管皮肤，创面神经末梢暴露，受到刺激产生疼痛，或手术中结扎位置在齿状线以下有痛区，而引起疼痛。 (2)感染：切口分泌物刺激，导致括约肌痉挛引起疼痛。 (3)水肿：术后肛缘水肿或保留组织水肿。 (4)药物：使用亚甲蓝浓度过高或用量过大，产生严重疼痛，或内痔注射消痔灵浓度过高、用量过大而致胀痛。 (5)排便：切口过小或干硬粪便的冲击，撕裂伤口而致疼痛，或排便次数过多刺激伤口而致疼痛。 (6)瘢痕：术后切口愈合，瘢痕形成，压迫神经产生疼痛。 (7)其他：肛瘘或脓肿手术挂线时橡皮筋结扎过紧或换药手法过重。 2处理 疼痛轻微者可不予处理，但疼痛剧烈者应给予处理。 (1)口服去痛片或肌注强痛定100mg，必要时盐酸哌替啶50mg肌注，术后和睡前用。 (2)切口感染应进行抗炎治疗。 (3)肛缘水肿应消肿止痛，局部熏洗和外敷一效膏。 (4)排便异常者必须调理大便，使用润肠通便药物。 (5)针刺长强、承山、足三里、环跳穴，或025普鲁卡因20ral、长效止痛剂5ml长强穴封闭。 (6)局部注射025布比卡因510mi加1亚甲蓝05ml。 (7)瘢痕组织引起的疼痛，口服活血化淤、软坚散结的中药，配合热敷及理疗。 3预防 (1)术中操作要稳、准、轻、快、巧，减少不必要的损伤。 (2)损伤较多造成肛管狭窄时，可切断部分括约肌，减少括约肌痉挛。 (3)避免坏死剂、硬化剂注入括约肌内和齿状线以下有痛区。 (4)缝合结扎位置应在齿状线上。使用低浓度麻药，避免保留组织水肿。 (5)肛内填塞油纱条要少。 （六）尿潴留 尿潴留是指由于各种原因引起的术后排尿不畅或不能自行排尿，尿液潴留于膀胱。男性多于女性，发病率高达52。 1原因 (1)心理因素：患者可因对手术的恐惧导致思想过度紧张，或因不能适应新的环境和条件，因条件反射而发生尿潴留。(2)疼痛因素：由于肛门和尿道括约肌受第24骶神经支配，各种原因引起的术后疼痛、括约肌痉挛可反射性地引起尿道括约肌痉挛而引起尿潴留。 (3)局部充填物过多：术后肛门直肠内填塞敷料过多、压迫过紧、或异物刺激可反射性地引起尿道括约肌痉挛出现尿潴留。 (4)粪便嵌顿：患者恐惧术后排便疼痛和排便时疼痛能引起大便秘结和粪嵌塞，而干硬的大便压迫、刺激肛门、直肠，易导致肛门和尿道括约肌痉挛。尿潴留常发生在术后3天。 (5)麻醉影响：腰麻和骶麻后，膀胱神经功能失调，引起排尿反射障碍，出现排尿困难。 (6)手术刺激：手术粗暴，过多地结扎直肠前壁黏膜可诱发尿潴留。内痔注射硬化剂时误将药液注射在直肠前壁外或前列腺内，均可产生无菌性炎症反应，导致局部组织水肿，压迫尿道，产生尿潴留，出现尿急、尿痛症状。 (7)其他因素：年老体弱者，因膀胱平滑肌收缩无力而出现排尿困难。患有前列腺肥大、尿道狭窄等泌尿系统疾病者，因手术刺激、会阴部胀痛易产生尿潴留。 2处理 术后少量饮水，采用平时常用的排尿姿势，多数患者可自行排尿。其他方法如下。 (1)诱导方法：鼓励病人排尿可以站立、放松、听流水声刺激，造成条件反射增强排尿感。 (2)对疼痛引起的排尿困难，应给予镇痛剂。常用方法有口服去痛片，肌肉注射强痛定，或用05利多卡因(不需试敏)20ml长强穴封闭，也可针刺中极、关元、气海、三阴交、水道等穴位。 (3)术后肛管内填塞物过多是引起尿潴留的主要原因之一，因此，术后1012小时以后放松敷