现如今人们对心脏搭桥手术这个名词.doc

现如今人们对心脏搭桥手术这个名词，已经不陌生了，可其确立过程却是相当曲折的，从最初的探索到经典的冠状动脉旁路移植术（也即心脏搭桥手术）正式为医学界认可，前后历时40余年。虽然早在1759年医生们就已经认识到了心绞痛的症状， 但长期以来只能对症缓解，没有根治手段，对冠心病开始外科治疗的探索则已经是160多年以后的事了。此间的故事，尤其是最初那些令外科界蒙羞的失败，由于甚少被教科书提及，遂成为一段鲜为人知的历史。20世纪20年代，有些外科医生认为颈部及胸部的交感神经切断术能缓解心绞痛的发作。这样做的后果是，患者自觉心绞痛的病情得到了缓解，殊不知冠心病的病理情况并未发生显著改善，心肌缺血仍会发生。只不过，即使发生了心肌缺血，由于有关神经已被切断，那么疼痛的感觉就不那么明显了，病人误以为病情好转，会不自觉地加大活动量，这样，心肌缺血反而会较术前加重，如果发生一次严重的心肌梗死，病人就可能一命呜呼了。假如没做这种手术的话，当心绞痛发作时，病人至少会被迫减少活动，安静卧床，全身的耗氧量下降了，心肌缺血的情况自然会相对减轻。因此，这种貌似可以减轻疼痛发作的手术，实则是病人的一道催命符。稍后出现的另一种手术，也几乎与此一样声名狼藉。当时的理论认为，减少机体的代谢，就会减少心绞痛的发作。这种说法在某种程度上是有道理的，可部分外科医生基于这一理论而开展的甲状腺部分切除术，则给病人带来了巨大的痛苦。因为甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺激素与人体的大部分代谢活动有关，当外科医生切除病人的部分甲状腺之后，心绞痛的发作频率固然是减低了，可是甲状腺激素的作用范围是如此之广，这种连洗澡水带孩子一起朝外泼的后果是，术后人体将呈现一种严重的甲状腺激素分泌不足状态，好比爬出了火坑又掉进了冰窖，简直生不如死。有些学者提到当年的这些尝试时，评价为“收效甚微”，我觉得说的未免太客气了。对于这种盲目的探索，文过饰非是无意义的，失败就是失败。但我们需要知道造成这种错误的最主要的原因，是受制于当时的理论水平。可当我钻进故纸堆中去考察当时医学界对心绞痛的认识状况时，却赫然发现，原来早在十年前就已经有人提出了真知灼见！1912年，James Herrick就在美国医学协会的年会中做了题为“冠状动脉突然堵塞之临床特点”的学术报告，他描述了心肌梗死的症状和体征，并展示了心梗的发生是由于冠状动脉血栓形成继发心肌缺血损伤。可惜在当时，他的报告并没有引起多大关注，很多人还将急性心梗的临床表现视为中风或胃肠的问题，直到心电图的广泛应用之后，医学界才逐渐接受了这一理论。真理总是不能在第一时间被大部分人接受，人类在征服疾病的探索过程中总是免不了要付出这样那样的代价，也许前述两种手术的创立者也许未必不知道Herrick的理论，只不过在心肺机的使用没有确立之前，在心脏上动手术还是不可思议的禁忌，这大概是他们剑走偏锋的主要原因。公正地说，在冠状动脉搭桥手术成为经典术式之前，有些基于当时的正确理论而开展的手术方式，尽管远非完美，但无论是对病人本身还是对学科的发展进步都是有一定积极意义的，至少在方向上，他们没有“跑偏”。比如克利夫兰的Claude Beck认为，改善心肌的血供将缓解心绞痛的发作，因此在当时他创造性的开展了一系列手术，包括通过机械磨擦或使用化学药物冲洗心包腔，使脏、壁两层心包发生粘连方法，使心脏表面血管再生；用带血管蒂的胸大肌转移至心包；缩窄冠状静脉窦以增加冠状动脉的灌注压力。这些手术虽然得到了一定程度的应用，但这时候的医生还在猜测冠心病到底是怎么回事，因为当时的诊断水平还无法确定冠状动脉狭窄的程度和阻塞的位置。幸运的是，通过间接再血管化手术，患者的心绞痛确实有所改善。这部分手术的出发点在于改善心肌的血供，且术后确实达到了这一目的，这也就是为什么我认为这些尝试没有“跑偏”。二战结束后，加拿大麦吉尔大学的Vineberg设计的一个手术，已经有些冠脉搭桥雏形的意思了。他设想从胸壁上游离出内乳动脉，将这支血管移植入心肌遂道，利用其侧支出血， 改善心脏的血运。经过反复的动物实验之后，Vineberg于1950年将其应用于临床，收到了不错的效果。当时这一手术的死亡率是6%，由于在改善症状方面Vineberg没有强大的证据说服同行，这一手术在60年代中期以前并没有被其他医生采纳。截止到此时为止，人们评价冠心病的主要依据还是病人的病史、主诉，心电图和有关的实验室检查，也即诊断措施比较二战以前的Beck手术时代，并无明显进步。在这种条件下，Vineberg手术也许就是当时所能达到的最高水平了。但是一次瞎猫碰死耗子的事件，大大推进了对冠心病的认识水平，并直接导致了冠状动脉搭桥手术的出现成为可能。20世纪50年代，外周动脉造影术已经相当普及了，但没有人敢对冠状动脉进行造影，认为造影剂直接注入冠状动脉将导致心脏跳停或者心肌梗死。当时，心脏造影手段已经出现，可只能进入到主动脉根部的导管，即使注入大量的造影剂，又能有多少可以进入冠状动脉呢？毕竟冠状动脉的主干内径也只有3到4毫米，冠状动脉的显影效果自然很差，这当然无法为临床医生提供有关冠状动脉病理改变的有效信息。1958年的某一天，克利夫兰医院的心内科医生Frank Mason Sones正准备为一个27岁的病人做心脏造影检查，当导管进入患者的主动脉根部时，按摄片要求，患者需变换体位，就是这样一次不经意的移动，使得该导管的头端恰恰鬼使神差地进入了患者的右冠状动脉的开口，尚不知情的Sones按常规开始推注造影剂，结果30ml的剂量被直接注入了患者的右冠状动脉当Sones发现事情不妙，意识到病人可能会发生心脏跳停或心梗之后，立刻着手进行抢救的准备。不过，令人吃惊的是，居然什么事故也没发生，患者安然无恙，心律正常，酶学指标也正常。本以为一次失误的操作，悲剧将不可避免，结果患者却啥事没有，当事人自然心中暗喜。随后出来的摄片结果，则使Sones大感意外，片子清晰地显示了患者右冠状动脉的情况，这是前所未有的事。惊魂方定之后又是一阵狂喜，命运之神硬生生地将Sones推向了一个崭新时代的入口。当Sones在第二个病人身上重复进行了这一操作之后，他确信，冠状动脉造影术是安全可行的。他用了近3年的时间，完善了这一检查方法的种种细节，做了几百例冠状动脉造影检查，将医学界对冠心病的认识大大地向前推进了一步。此后，人们终于有了可靠的客观的冠心病评价指标和冠心病手术效果的评判标准。医学上，以症状体征为主要指标来估计病情，在有些情况下是比较准确的，以阑尾炎为例，右下腹的疼痛是随阑尾病变的严重程度而逐渐加重的。但心绞痛这一症状本身，却并不能完全反映出冠心病的严重程度。在有些病例中，病人可能主观感觉症状很重，但如果其狭窄局限在右冠状动脉，则其猝死的风险就可能很小；相反，一个症状很轻的病人，如果其主要病变集中在左冠状动脉前降支（支配供血的心肌范围最大），则可能风险极大。更主要的是，有近20%的病人可以在毫无前兆的情况下，第一次发作就是一次致死性的大面积心梗。冠状动脉造影术的出现无疑是冠状动脉外科发展过程中里程碑式的事件，它使人类对冠心病的认识达到了新的高度，并为冠状动脉搭桥术的产生创造了基本条件，因为只有当外科医师知道冠状动脉狭窄的位置在哪，才可能用搭血管桥的方式跨过狭窄区。1963年， Sones对两位来自加拿大的病人进行了冠状动脉造影检查，他们此前都曾接受过Vineberg手术，第一个病人没什么特殊发现，第二个病人移植血管与左前降支出现了广泛的侧支血管，这一发现无疑肯定了Vineberg手术的价值。因此该院的Donald Effler开始应用该手术，并用冠状动脉造影术对患者进行术后评价，报道了良好的效果。此后，Vineberg设计的这一手术才在60年代中期得以推广开来。在同内科医生Sones一道努力的同事中，有一位来自阿根廷的外科医生Ren Gernimo Favaloro，他的传奇故事，甚至在整个大师辈出的心脏外科发展的历史当中，亦是相当突出的，正是由于Sones与Favaloro双剑合璧的卓越贡献，才真正开启了医学史上冠状动脉外科的伟大时代。1923年7月14日，Ren Gernimo Favaloro出生在阿根廷拉普拉塔的一个普通家庭里，父亲是木匠，母亲是裁缝。他在进入医学院之前，深受利他主义思想的影响，这可能对他后来事业的发展起了极大的作用。1948年，在国立拉普拉塔大学毕业后，成绩优异的他想做一名胸外科医生。当时的阿根廷是庇龙正义党（一种不同于资本主义和共产主义的第三条道路）执政，他想要在大医院进行胸外科的学习，就必须签字效忠庇龙正义党。这在当时几乎就是一个常规程序，想进大学的医院或其他很多地方工作，都需如此。可不知何故，这个家伙对这种形式十分反感，在经过了24小时的考虑之后，他居然找到院长说，既然你明知道我学习刻苦、工作努力且是班级第一，为什么我非得签这个破玩意儿呢？院长说，如果你拒绝签字，我们就不能给你这个机会。话谈到这个份上，气氛自然是不太愉快了，Favaloro决定不签字。他在1998年的一篇文章中提到此事时说“我的命运使我在1950年5月潘帕斯草原西南部的一个小村庄里成了一名乡村医生”在我看来，不如说是性格使然吧，这一去，就是十二年，Favaloro个人不经意的一次选择，成就了潘帕斯草原居民的福祉。在潘帕斯他建立了一个诊所，两年后他的兄弟毕业后也来帮忙。兄弟二人一起付出了极大的努力，从无到有地建立了手术室，化验室，并购置了当时最好的X线设备实在无法想象这两兄弟是怎么样在那种艰苦的环境下度过那繁忙的12年的，内外妇儿，他们成了名副其实的全科大夫。在诊疗活动之余，他还大力对当地民众进行健康教育，普及产前检查，培训接生婆，普及基本卫生保健常识。当时的拉丁美洲，医疗条件比较落后，仅小儿腹泻的死亡率就高达千分之200左右。通过他们两兄弟的努力，极大改善了当地的民众的健康水平。但雄鹰注定是要振翅高飞的，Favaloro的梦想仍在，岂能甘心一辈子只做个乡村医生！1962年他将这个诊所交由兄弟打理，携妻子飞往美国克利夫兰，在那里这位蛰伏在潘帕斯草原12年的传奇英雄将成就自己一生的辉煌。Favaloro很快克服了语言障碍，并通过了美国的医师资格考试。虽然在手术室里一同学习心胸外科的，有许多优秀的年轻人，但毕竟Favaloro是一个有着多年临床经验的大夫，因此他很快证明了自己的实力，并与很多医生成为了要好的朋友。这其中就包括外科医生Donald Effler等人和心内科医生Frank Mason Sones。每天当Favaloro结束了自己一天的工作之后，就带一大堆冠状动脉造影的片子回家继续看，弄不明白的，第二天早上就向Sones请教，Sones自然也乐于指教。1966年Favaloro在克利夫兰医院成功地完成了世界上第一例利用大隐静脉（腿部的一条浅静脉）的冠状动脉搭桥手术（1962年Sabiston医生作了世界首例大隐静脉冠状动脉搭桥术,但患者因吻合口近段急性血栓形成,在术后3天死亡），并确立了正中开胸，血管端侧吻合等技术细节。1970年世界心脏学会在伦敦召开，Favaloro的学术报告征服了在场的多数学者和医生，他们开始相信冠状动脉搭桥手术可以预防冠心病人的心源性猝死延长其寿命。会后，有个医生开玩笑地说，我有点儿不相信你们做冠状动脉的手术死亡率那么低呀。Favaloro很严肃地说：我不能接受有人怀疑我们的数据，克利夫兰医院的大门随时向你们敞开，你们可以来核查。事实上，后来确实有很多学者去了克利夫兰医院，当然，他们是去学习的。随着冠状动脉搭桥手术在世界范围的开展，该术式的理论和常规也逐渐成熟，冠状动脉外科时代的新纪元正式开启了。Favaloro和Sones在这一时期的贡献，彻底更新了人们对冠心病的认识，深刻影响着包括内科外科对冠心病的治疗手段，当冠状动脉外科发展的风生水起时，内科也并没有原地踏步，除了传统药物治疗而外，更催生出了介入手段。1987年 Sigwart 医生在临床首次应用介入技术在冠状动脉放置支架的成功，其实与由Sones发明的冠状动脉造影技术是一脉相承的。介入支架手段的出现，拉开了心脏外科与心脏内科之间，在心脏血运重建领域里长达20余年的激烈竞争，这恐怕是当年这对好友冠心病治疗历史上的绝代双骄始料未及的事。冠状动脉搭桥的故事其实可以到此结束了，更多技术细节上的更新与争议，还是留给医学界去讨论。只是，我还是忍不住要交代一下Favaloro的结局。1970年的学术会议，使Favaloro的事业攀上了一个高峰，可就在所有的人都以为他将在美国继续大展拳脚时，他却忽然决定要回到阿根廷，回到那个更需要他的地方。1971年，回到阿根廷的他进入了一家私立医院，最终将其建设成为南美的医疗重镇，并成立了Favaloro基金，以救助那些看不起病的穷人。他的目标是，不允许任何一个人因为付不起钱而无法看病。1997年他在一篇自述中提到，我们的社会变成向钱看了，权力金钱和享乐变成了最重要的东西，医学界也跟着受了影响，大部分医生的工作非常出色，但很多人为物欲所累。有时候当我参加学术争论时，我搞不清楚有些人是在为医学上的真理而争论，还是在捍卫自己的钱包或者维护自己所在的公司，说这些话我很难过，但这是真的。有些事比钱更重要，我为许多付不起钱的人做过手术，我不过是在手术室里浪费了一点时间，并没有直接从钱包里掏出一分钱，这