3-10A-F01-李友祥--心跳呼吸停止患者复苏终点.ppt

心跳呼吸停止患者复苏终点的研究 附539例报告 山东省青州市人民医院急诊科李友祥高兴斌 曹长兰 王同德潍坊医学院附属青州医院神经内科王淑琴 病例一 患者 男 44岁 因心跳呼吸停止30分钟 被 120 急救队救护入院 有高血压 糖尿病病史 入院查体 体温不升 脉搏 呼吸消失 血压测不到 心音 呼吸音消失 以 心肺呼吸骤停 在急诊科进行心肺复苏术30分钟 患者目前情况是 神志 心跳 呼吸未恢复 双侧瞳孔散大固定 对光反射 角膜反射消失 心电图为直线 患者家属苦苦相求 强烈要求继续抢救 病例二 患者 男 22岁 汽车司机 因交通事故伤及头 胸 双上肢等处 受伤当时即出现心跳 呼吸停止 查体 脉搏 呼吸和血压测不到 心音 呼吸音消失 颅骨多处外伤 伴骨擦感 头颅变形 鼻腔与外耳道流血 双侧瞳孔散大 固定 对光反射消失 两侧胸部均有骨擦感 左侧肺叩鼓音 两上臂骨擦音 假关节形成 患者家属跪地叩首请求值班医师不惜一切代价抢救 病例分析 病例一患者心跳呼吸停止30分钟 CPR时间30分钟 心跳呼吸停止逾60分钟 瞳孔散大 固定 对光 角膜反射消失 患者经抢救30分钟无效 已经临床死亡 病例二患者为重度颅脑 胸部外伤 头颅多处骨折变形 肋骨多发性骨折 左侧气胸时间达30分钟 心跳 呼吸 血压均消失 双侧瞳孔散大 固定 对光反射 角膜反射消失 患者入院时就已经临床死亡 CPR时决定是否复苏面临的问题 一方面患者已经临床死亡 无抢救价值 继续抢救浪费人力 财力 另一方面患者家属面对这突如其来的灾难 心理无法接受残酷现实 幻想那种实际上已经不存在的 对患者家属来说是渴望 最美好 希望 也不乏丧失理智者 出言不逊 甚至对抢救人员大打出手 医疗形势 医疗环境的不利现状和医疗纠纷不断上升的不利情况 我们该怎么办 心跳呼吸停止后多长时间不进行CPR患者临床症状多重时不行CPR对已经进行CPR后多长时间无效可停止复苏 实验设计 本组539例 是我院急救中心自2005年至2008年 4年抢救的心跳呼吸骤停患者 其中男性376例 女性163例 年龄2月 92岁 平均年龄48 5岁 疾病构成 意外伤害例258例 内科病216例 中毒33例 其他33例 120救护车接入院420例 被家属送入院119例 从发病至入急诊科时间5min 3h 平均44 3min 复苏情况 由120救护车接入者在接来过程中行心肺复苏 进入急救中心后 行心外按压 心电监护 气管插管 室颤者在1 5min内实施单项波360J 双向波200J非同步直流电电除颤 开放近心静脉通路 肾上腺素1 1mlivq3 5min 伴休克者行液体复苏 酌情使用血管活性药物 对骨折患者行包扎 止血 固定术 539例有54例出现自主心律 20例出现自主呼吸 6例完全康复出院 实验方法 统计各病人的心肺复苏的时间 从开始到停止 统计复苏成功者出现心跳或呼吸所用的时间应用spss10统计学软件进行u t 2检验 P 0 05为有统计学差异 结果1 2005 2006 2007 2008年4年平均心跳恢复时间是 29 9 28 8 18 6 17 9min 各组间比较P 0 05 平均心肺复苏时间分别是 39 8 47 4 60 3 66 7min 2008年CPR时间与各年相比P 0 05 超长CPR患者百分比分别是 44 4 52 9 62 9 68 8 2008年超长百分比和2005 2006年比较P 0 01 最长CPR时间2007 2008年均达1065min 较2005 2006年的174 210min明显延长 结果2 395例患者的家属 监护人的投诉是0 医疗事故为0 结论 心跳 呼吸恢复时间均在30分钟以内 平均心肺复苏时间在逐年延长 超长心肺复苏的比例增高 且逐年增高 复苏时间的延长原因 1人们对生命的更加珍视 2医患的主从关系的变化 患者在医疗活动中的作用和地位不断提高 3医疗形势 医疗环境的不利和医疗纠纷的上升 讨论1 心肺复苏终点 是一个人的生命终点和生死交汇点 确定一个合理的心肺复苏终点需要非常慎重和和严肃 确定一个合适的CPR终点具有重要意义 目前很少有标准能正确的预测心肺复苏的无效性 鉴于这种不确定性 应该对所有心脏骤停患者都进行积极而有效的CPR 讨论2 另一方面 对一个已经死亡的患者进行无效的CPR会造成人力 物力的浪费 病人有有效的不复苏医嘱 家属或监护人拒绝复苏2 有不可逆的死亡征象 如明确的死记标记 断头 腐尸 以及有明确的尸斑等 3 尽了最大治疗努力脏器功能仍然恶化 没有任何生命体征好转的迹象 1 讨论3 心肌耐受缺血缺氧时间是30分钟 所以 在一般情况下 心跳呼吸骤停患者经标准CPR抢救30分钟 如果患者一度出现自主循环 复苏时间应从最后一次循环恢复算起 2 心脏仍无有效电活动 可诊断临床死亡 停止复苏 讨论4 然而 致心跳呼吸骤停的原因 相关各种客观因素 个体特异性的不同 心跳呼吸停止超过30min的患者复苏成功以及延长院内复苏时间而无神经功能缺陷的存活者时有报道 3 4 45 6 加之 人们对生命的更加珍视 心肺复苏技术和设备的进一步提高 使得超过30min的超长CPR逐渐被重视 并广泛应用于急诊临床 讨论5 超长CPR常应用于 特殊病因导致的心搏骤停 如溺水 低温 冻伤 强光损伤 药物中毒等 其他疾病 如肺栓塞 哮喘 过敏反应 脓毒症 内分泌代谢疾病等 特殊弱势群体的心搏骤停 尤其是5岁以下儿童终止心肺复苏时需特别谨慎 特殊医疗环境下出现的心搏骤停 如在手术麻醉的状态下实施CPR 特殊器械介入抢救的心搏骤停 2 无论复苏多长时间 如果自主循环恢复 延长复苏时间是恰当的 1 讨论6 确定一个合适的CPR终点具有重要意义 应根据患者的不同情况 原发疾病 从发病至复苏的时间 有无现场的CPR 除颤时间 对抢救措施的反应 患者的年龄 发病前的身体状况及合并症 家属