低流量吸入麻醉.ppt

低流量吸入麻醉 复旦大学附属中山医院麻醉科 授课内容 低流量吸入麻醉的基础知识吸入全麻药的药代动力学新鲜气体和麻醉机回路气体成分的差异低流量吸入麻醉的实施方案如何缩短起始阶段如何加速病人的苏醒低流量吸入麻醉的优点 禁忌证和适应证循环紧闭 量化麻醉 麻醉的概念 吸入麻醉药到达脑之前需越过的屏障 吸入气体排出肺泡气肺毛细血管血左心右心颈动脉血混合颈内静脉血脑毛细血管血中枢神经的作用部位 吸入全麻药的吸收和排出过程 呼吸回路系统 任务将病人与氧气 麻醉气体以及呼吸机相连接目标提供恰当的麻醉气体30 O270 N2O0 8MAC吸入麻醉药 无重复吸入系统 Non rebreathingSystems 指系统中所有呼出气体均被排出吸入系统与呼气系统隔离新鲜气流量大于分钟通气量新鲜气中各气体浓度等于吸入气中浓度 通气回路系统 1 部分重复吸入 PartialRebreathingSystem 系统中部分呼出混合气仍保留在系统中CO2吸收剂将呼出气中的二氧化碳滤除新鲜气流量低于分钟通气量 高于氧摄取量新鲜气流中的麻醉气体浓度高于吸入气中浓度 诱导 维持阶段 通气回路系统 2 部分重复吸入系统的再分类 HighFlow approx 3 6L min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Flow L min O2 1 5L minN2O 3L min O2concent 33 LowFlow approx 1L min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Flow L min O2 0 5L minN2O 0 5L min O2concent 50 MinimalFlow approx 0 5L min 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Flow L min O2 0 3L minN2O 0 2L min O2concent 60 通气回路系统 2 完全重复吸入系统 紧闭系统 系统中没有呼出气排出新鲜气流量等于患者氧摄取量量化麻醉 quantitativeanaesthesia O2新鲜气流量 O2摄取量N2O新鲜气流量 N2O摄取量麻醉药用量 麻醉药摄取量 通气回路系统 3 氧气氧摄取为恒量 取决于患者的代谢摄取率 BrodyFormula 氧化亚氮 N2O N2O不在体内代谢 其摄取率取决于肺泡 动脉血气体的分压差 该值在麻醉的初始阶段很高 但随着组织中气体分压升高并趋于饱和时 摄取率降低 吸入性麻醉药假定麻醉气体所占比例在麻醉系统中保持不变 那么吸入性麻醉药在麻醉过程中的摄取率应呈指数形式下降 LoweFormula SeveringhausFormula 麻醉过程中 患者对麻醉气体的摄取 麻醉中 各种气体的摄取 麻醉中各种吸入性麻醉药的摄取率 低流量麻醉是指实施麻醉所用的新鲜气体流量 FGF 显著低于该患者的分钟通气量 MV 随着新鲜气流量减少 重复吸入的气体容量增加 与此同时 系统排出的气体容量减少低流量麻醉定义为 新鲜气流量 1L min Foldes 1952 最低流量麻醉是指新鲜气流量 0 5L min Virtue 1974 何谓低流量 lowflow minimalflow 以低流量新鲜气体实施麻醉 半紧闭重复吸入系统 低流量麻醉0 5L minO2 0 5L minN2O 最低流量麻醉0 3L minO2 0 2L minN2O 何谓低流量 lowflow minimalflow 新鲜气流量应大于 O2andN2O摄取量 吸入性麻醉药的摄取量 气体丢失设备泄漏弥散 比如胃肠道 皮肤 塑料管道 钠石灰罐吸收部分挥发性麻醉气 采样气旁流式气体监护仪的采样气 最小的新鲜气体流量 术前用药同往常起始阶段 持续10 20分钟 高流量新鲜气流约4L min挥发罐设置Isoflurane1 0 1 5vol Sevoflurane2 0 2 5vol Desflurane4 0 6 0vol 充分去氮快速达到所须的麻醉深度在整个回路系统中充入所需要的气体成分避免气体容量失衡 新鲜气体流量必须满足个体摄取量的需要 低流量吸入全麻的诱导 诱导和起始阶段 起始阶段 吸入全麻药浓度变化 起始阶段应该有多长 起始阶段的长短主要取决于新鲜气流的大小和不同个体对麻醉气体和氧的摄取率起始阶段可因下列因素缩短非常高的新鲜气流以加速去氮和吸入麻醉药的洗入选择合适的吸入麻醉药 lowsolubility 增加麻醉药吸入浓度以加速麻醉药达到预定浓度逐步降低新鲜气流量 分级降低 必须牢牢记住 在一般情况 起始阶段约持续10min 最低流量麻醉时往往需要15分钟 而代谢十分旺盛的病人则需要20min正常成年人在麻醉诱导后的前10min 总的气体摄取量约为570ml 此时 若将新鲜气体降至0 5L 可引起麻醉机系统内的气体短缺由于吸入麻醉药挥发罐的输出能力有限 因此当新鲜气体流量过小时 不能提供足够的麻醉深度 起始阶段应该有多长 新鲜气体中的氧浓度和吸入氧浓度之差增加 新鲜气流量下降后 新鲜气流量降低后 增加重复吸入 吸入气中的氧浓度降低应对措施 必须提高新鲜气流中的氧浓度 必须连续监测吸入气的氧浓度 通常维持FiO2于30 以上 吸入气中氧浓度的改变主要是由于N2O摄取率的下降和个体的氧耗量差异 新鲜气体流量降低时氧浓度的变化 新鲜气流量降低时氧浓度的变化 为保证吸入气中氧浓度至少达到30 设定如下 低流量 50vol O2 0 5L min 最低流量 60vol O2 0 3L min 快速调整氧浓度升至最低报警限以上 将新鲜气流中的氧浓度升高10vol 将新鲜气流中N2O的浓度降低10vol 如何设定新鲜气流量以保证安全 如何设定新鲜气流量以保证吸入气中的安全O2浓度 新鲜气体中的吸入麻醉药浓度和麻醉回路内吸入麻醉药浓度之差增加 新鲜气流量下降后 降低新鲜气流量使新鲜气体和回路中麻醉药物的浓度差增加应对措施 调高挥发罐的设置欲想改变回路中麻醉气体的浓度 挥发罐上的设置必须显著高于或低于目标麻醉气体浓度 挥发罐的设定 挥发罐的设定 新鲜气流下降后 麻醉机回路系统的时间常数增加时间常数被用来表述新鲜气体成分改变后 麻醉机回路内气体成分发生相应改变所需要的时间 时间常数 回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积成正比 通气系统和肺 与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下 1 T时 回路中麻醉气体浓度达到63 设定值2 T时 回路中麻醉气体浓度达到86 设定值3 T时 回路中麻醉气体浓度达到95 设定值 系统的时间常数 新鲜气体流量越小 时间常数越大 VS系统的总容积 VFg 新鲜气体流量 VU 人体摄取的气体容量 系统的时间常数 低流量麻醉时麻醉深度的调节 过长的时间常数可以使麻醉机回路中的气体成分变化严重滞后可以通过下列措施迅速改变麻醉深度静脉补充镇痛剂和催眠剂增加新鲜气体流量 如增加至4 4L min 按照挥发罐刻度调节 低流量麻醉时麻醉深度的调节 苏醒阶段 低流量使时间常数增加 因此可以提早关闭挥发罐冲洗回路所需要的时间随以下因素而延长低流量的程度麻醉维持时间低流量麻醉的苏醒手术结束前15 30min关闭挥发罐让患者过渡到自主呼吸拔管前5 10min关闭N2O 流量增加至5L min 苏醒阶段 当新鲜气流非常接近患者氧摄取量时可以通过监测下列参数以避免通气回路中气体的变化气道压分钟通气量吸入气氧浓度呼吸气中麻醉药的浓度 如果新鲜气流量 1L min 另外 机器及患者自身方面的因素可以造成某些生命体征的变化 而这些变化与低流量并无关系心电图血压体温脉搏氧饱和度呼气末二氧化碳值和二氧化碳描记图 低流量麻醉中的监测 精确的新鲜气供气系 设置稳定 精确 可靠 极低的系统泄漏情况 自动泄漏检测 连接处要少 呼吸活瓣及CO2吸收罐的漏气要少 采样气可回收自动检测出低流量状态分钟通气量不受新鲜气流量的影响 e g freshgasdecoupling 有关气道参数的监测分钟通气量MV气道压Paw吸入氧浓度FiO2吸入气麻醉药浓度 实施低流量 最低流量麻醉对麻醉设备系统的要求 低流量吸入麻醉的优点 改进麻醉教学 有利于住院医生的培养环境方面减少工作场所N2O的浓度减少吸入性全麻药向大气中的发散麻醉药方面的支出最多可节省75 节省程度取决于下列因素麻醉时间的长短麻醉药品的价格低流量的程度临床方面提高麻醉气体的温度和绝对湿度改善手控呼吸的特性 环境保护 异氟醚麻醉 耗品耗品价格消耗每日消耗年消耗消耗每日消耗年消耗Euro ll min 8h 220days l minday 8h 220days O20 0011 30 621370 50 2453N2O0 0082 710 3722810 51 92422SodaLime400 0000 00315 951309Isoflurane2000 0004745 1299260 0001211 522534Sums56 111234519 634319 高流量 4l min 低流量 1l min 七氟醚麻醉 耗品耗品价格消耗每日消耗年消耗消耗每日消耗年消耗Euro ll min 8h 220days l min 8h 220days O20 0011 30 621370 50 2453N2O0 0082 710 3722810 51 92422SodaLime400 0000 00315 951309Sevoflurane4800 00047108 29238230 0001227 656083Sums119 282624235 767867 高流量 4l min 低流量 1l min 每年节约 用异氟醚 4l min1l min节约1234543198026 用七氟醚 4l min1l min节约26242786818374 经济方面 Euro 异氟醚麻醉 耗品耗品价格消耗每日消耗年消耗消耗每日消耗年消耗US ll min 8h 220days l min 8h 220days O20 00111 30 691510 50 2658N2O0 00882 711 4025090 52 11465SodaLime4 4400 0000 00316 611453Isoflurane2220 0004750 08110180 0001212 792813Sums62 171367821 774789 高流量 4l min 低流量 1l min 七氟醚麻醉 耗品耗品价格消耗每日消耗年消耗消耗每日消耗年消耗US ll min 8h 220days l min 8h 220days O20 00111 30 691510 50 2658N2O0 00882 711 4025090 52 11465SodaLime4 4400 0000 00316 611453Sevoflurane5300 00047119 57263050 0001230 536716Sums131 662896539 518692 高流量 4l min 低流量 1l min 每年节约 用异氟醚 4l min1l min节约1367847898889 用七氟醚 4l min1l min节约28965869220273 经济方面 US 吸入气体的温度 吸入气体的湿度 麻醉气体质量改善有利于预防术后肺部并发症改善气管和支气管纤毛运动使分泌物变得稀薄 容易排出预防微小肺不张 Microatelectasis 预防支气管痉挛 普遍认为 烟雾或有毒气体中毒 CO中毒 败血症恶性高热二氧化碳吸收剂耗竭监测不全 例如氧浓度失灵麻醉机或呼吸回路有严重泄漏新鲜气体流量控制明显失准 低流量和最低流量麻醉的绝对禁忌证 低流量和最低流量麻醉的相对禁忌证 酒精中毒糖尿病酮症麻醉诱导期以面罩实施的短时间麻醉有气道不密闭的情况存在 例如纤支镜检查药物和二氧化碳吸收剂反应 不适合长时间最低流量和低流量 术前用药同往常起始阶段维持时间10 20min1 4L minO2 3 0L minN2O挥发罐设置Isoflurane1 0 1 5vol Desflurane4 0 6 0vol Sevoflurane2 5 3 0vol 监测FiO2报警低限 28 30vol 管道脱落报警限 气道压峰置减5mba分钟通气量MV报警限 设定置 0 5L麻醉气体浓度的报警上限 2 5 3 0 8 0vol 低流量麻醉实施的总结 降低流量 e g lowfloworminimalflow 0 5L minO2 0 5L minN2O 约20min后 挥发罐设置 Isoflurane1 5 2 0vol Enflurane2 5 3 0vol Sevoflurane2 5 3 0vol 恢复阶段Recoveryphase手术结束前20 30min关闭挥发罐诱导患者恢复自主呼吸拔管前5 10min关闭笑气增大氧流量至5L min 低流量麻醉实施的总结 谢谢 量化麻醉的概念 完全重复吸入系统 紧闭系统 系统中没有呼出气排出新鲜气流量等于患者氧摄取量量化麻醉 quantitativeanaesthesia 是循环紧闭的一种O2新鲜气流量 O2摄取量N2O新鲜气流量 N2O摄取量麻醉药用量 麻醉药摄取量 量化麻醉是循环紧闭式麻醉中的一种循环紧闭式麻醉又分