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贫困白内障患者免费手术申请审批表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）姓 名性别身份证号监护人姓名联系电话手术原因老年 遗传外伤 其他左眼右眼家庭经济状况 低保户 优抚对象 家庭经济困难 患者意见 本人申请免费手术。申请人（签字）：年 月 日 乡 镇（街道）意 见审核人： 公 章年 月 日初查医疗机构意见审核人： 公 章年 月 日手术医院复查意见审核人： 公 章年 月 日县（市、区）残 联审核意见 审核人： 公 章 年 月 日注：此表一式5份，街道(乡镇)和市、县（市、区）残联、卫生各一份。贫困白内障患者免费手术登记表 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区）姓 名性 别出生年月身份证号监护人姓 名联系电话户 口类 别 农业户 非农业户手术实施情况手术原因 老年 遗传 外伤 其他 手术时间年 月 日手术方式 ECCE/IOL Phaco/IOL 手术部位 左眼 右眼术后视力 左眼 右眼是否植入人工晶体 是 否手术医生（签字）填表人： 审核人： 填表日期：填表单位（公章）： 注：本表由手术医院填写。 4 身份、低保证专用复印纸姓名身份证号低保证号用途本人身份证正反页低保证页监护人户口簿专
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