自异体头皮混合移植修复大面积深度烧伤创面的探讨.doc

自异体头皮混合移植修复大面积深度烧伤创面探讨范声强 谢彬 方华 黄冈市中医医院烧伤整形科 438000 【摘要】 目的 探索自异体头皮混合移植修复大面积深度烧伤创面的可行性。 方法 取患者及1-2名家属断层刃厚头皮，自体皮制成0.35cm0.35cm大小，异体皮制成0.5cm0.5cm大小,自体皮与异体皮比例为1:2，自体异体皮取皮总面积与切痂创面面积比例为1:3，一次性切痂面积控制20%以下。首先按间距1.0cm植入自体皮，然后在自体皮间距内嵌植异体头皮。 结果 6例大面积深度烧伤患者切痂创面及肉芽创面自异体头皮混合移植均获成功，无明显排斥现象。 结论 自异体头皮重复取皮混合移植分期修复大面积深度烧伤切痂创面或肉芽创面安全可靠，既节省自体皮源，又摆脱大张异体皮供应紧张的局面，同时节省医疗费用，缩短创面愈合时间，且对供体影响不大。如能倡导捐献头皮如献血一样的社会环境，自异体皮混合移植有广阔的推广空间。自异体头皮混合移植修复大面积深度烧伤创面探讨范声强 谢彬 方华 黄冈市中医医院烧伤整形科 438000大面积深度烧伤应用大张异体皮喷洒自体皮微粒皮移植覆盖四肢及躯干切痂创面取得良好的治疗效果，已被国内外同道认可。然而一旦因异体皮质量问题或患者自身免疫排斥等多重因素导致微粒皮移植手术失败，将导致大面积裸露创面无法覆盖，从而增加创面感染危及患者生命【1】。 加之大张异体皮来源日趋紧张以及昂贵的费用，也制约这项技术的开展。针对以上问题，我们一直探讨在自体皮源紧张的前提下如何不受大张异体皮来源的制约，摸索一种更安全、更行之有效的创面修复模式。为此，我们从2009年开始选择经济条件有限但亲属多且愿意捐献头皮的大面积深度烧伤患者，开展有计划切痂，采用自异体头皮混合移植的模式，“稳扎稳打”，切一处痂封闭一处创面的方法治疗大面积深度烧伤患者6例，均获得成功。现报告如下：1 对象与方法1.1 病例纳入与排除标准大面积深度烧伤患者，头皮健康，经济条件有限，愿意捐献头皮的亲属达2人以上。1.2 临床资料 本组6例，男性4例，女性2例，年龄17-51岁，平均年龄27岁；烧伤面积63%-91% -41%-72% TBSA,平均烧伤面积72.3%,-58.5% TBSA。电弧烧伤1例，蒸汽烫伤1例，火焰烧伤4例。1.3 手术方法 休克期渡过后进入回吸收期即开始第一次切痂手术，以后视患者头皮生长情况，一般每隔7-9天开展一次切痂植皮手术。每次切痂面积控制在10%-18%之间，自体头皮与异体头皮比例1：1-2；取皮面积与切痂面积的比例为1:3。切痂顺序：先双上肢、后左或右下肢、最后躯干。自体皮制成0.3-0.4cm0.3-0.4cm大小邮票状，异体皮制成0.5cm0.5cm邮票状。植皮顺序：先将自体皮按行距间距均为0.9-1cm植入，然后将异体皮镶嵌植入自体皮间隙间，网眼纱固定皮片。切痂创面渗出多，有条件时外加脱细胞真皮敷料覆盖包扎，以减少创面液体丢失及预防感染。一周后皮片成活后即去除脱细胞真皮敷料，以便皮片扩张。后期残余创面单纯自体皮移植修复。2 结果 6例患者早期切痂创面及后期溶痂大面积肉芽创面均行自异体头皮混合移植术，其中3例行2次自异体头皮混合移植术，2例行3次自异体头皮混合移植术，1例行4次自异体头皮混合移植术，自体异体头皮均成活良好，10-14天自异体皮均同时扩张，2-3周左右自体、异体皮相互融合封闭创面。4例见少许异体表皮有溶脱或脱屑现象，2例仅有脱屑现象，未见明显异体皮排斥反应，有血缘关系与无血缘关系供体间异体头皮生长未见明显差别。愈后2-6周有散在张力性水疱，自异体皮混合移植区与后期残余创面单纯自体皮移植无明显显著差别。3例患者有不同程度的疤痕增生及瘙痒表现，持续时间最长16个月，经功能康复锻炼均能生活自理。 典型病例：患者，女，45岁，粮库工人 ，于2013年4月10日在家中烧酒精炉不幸致全身大面积烧伤，伤后2h立即入院，入院诊断：(1)特重度烧伤83% -71%TBSA；(2)烧伤休克；(3)轻度吸入性损伤。未烧伤部位：头皮、颈部共5%TBSA，双足及右小腿未烧伤面积10%，胸罩及皮带部位2%TBSA，共计未烧伤面积17%。双足留作静脉注射治疗区，小腿皮肤预备应急或后期整复用，唯一供皮区-头皮。患者丈夫及兄、弟自愿捐献头皮，休克期平稳渡过后于伤后第3天、第10天、第18天分别行双上肢、左下肢、右下肢切痂自异体头皮混合移植，每次取患者自体头皮2%左右剪成0.3-0.4cm大小，亲属异体头皮4%剪成0.5cm0.5cm大小邮票状，每次切痂面积分别为17%TBSA、17%TBSA、13%TBSA。术后卧悬浮床，躯干及臀部创面保痂良好，伤后4周左右第一、二次切痂植皮创面愈合，第三次切痂创面皮体存活良好待扩张，躯干后侧受压创面溶痂分离裸露肉芽创面，于伤后第26天行第4次手术，自异体头皮混合移植，伤后第34天前躯肉芽创面行自体皮移植术；后第42天、第50天行残余创面自体头皮移植术，术后皮片成活良好，67天创面全部愈合。住院期间患者取头皮7次，丈夫献头皮4次，兄、弟各献头皮2次。有血缘关系与无血缘关系供体间异体头皮生长未见明显差别，整个病程未见明显排斥现象。体温始终波动在37.3-38.6之间，P：70-120次/分之间，白细胞 0.7-1.7109 /L 。愈后43天-180天有散在张力性水疱，如黄豆及蚕豆大小，偶有破溃，换药后能自愈，3-9个月有瘙痒及脱屑现象。经功能康复锻炼后能生活自理。3 讨论大面积深度烧伤往往自体皮源匮乏，如何早期行切痂修复创面是治疗的关键。大张异体皮喷洒自体微粒皮修复四肢及躯干切痂创面无疑是先进的治疗技术，但大张异体皮来源制约该技术的发展，同时受多重原因的影响，也有失败的风险。在烧伤患者混合皮肤移植中，自体皮岛细胞可能对其周围侵润淋巴细胞识别供者表皮后的活化增殖反应有积极的抑制效应，从而诱导局部免疫耐受状，这种效应可能是导致临床上混合皮肤移植物存活延长，排异不明显的主要原因之一【2】。自体皮与异体皮混合移植修复大面积深度烧伤切痂创面可以大量节省自体皮源，同时混合移植中的“夹心现象”和“自体皮岛效应”使异体皮的排斥方式改变，排斥反应变缓，异体皮得到较长时间的保留【3】。自体皮与异体皮混合移植修复大面积深度烧伤创面能够做到修复一处巩固一处，相对于大张异体喷洒自体微粒皮移植后新生皮肤较薄、不耐摩擦、易反复破溃的缺点，自异体头皮混合移植异体真皮组织保留在创面内能改善创面愈合质量，如创面弹性、柔软度等【3】。自异体头皮混合移植为大面积深度烧伤创面修复提供了一种新的创面修复模式，鼓励亲属捐献头皮，充分利用好头皮是人类天然皮库这一宝贵资源，既可以摆脱异体皮供求紧张的局面，同时又节省治疗费用，且对供体的影响不大。如能在全社会倡导捐献头皮如义务鲜血一样的社会环境，自异体皮混合移植有广阔的推广空间。参考文献1